经颅磁刺激治疗常见脑疾病社会认知功能障碍研究进展☆

吴扬 王璐 陈新贵 汪凯○☆

社会认知是一种多系统多层次的高级认知功能。既往研究提示临床中多类脑疾病患者都存在社会认知功能障碍[1]，但是对社会认知功能障碍的有效治疗仍在探索中。经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS)作为一种非侵入性大脑刺激技术，已较为广泛的应用于神经科学研究及部分神经精神疾病的治疗中，本文将从TMS对常见几类脑疾病社会认知功能障碍的干预研究进行简要综述。

1 社会认知功能的概述

社会认知是指通过对社会信息的载体（面孔、情绪、注视方向、生物运动、语言、图画等）的知觉分析，判断他人行为的意图，理解他人的心理状态即心理理论（theory of mind，ToM)，并指导我们自身的社会行为（社会问题解决能力）的高级认知功能，包括社会线索感知和社会问题解决两方面，涉及了情绪认知、心理理论、归因倾向、社会知觉以及社会知识等几个不同的过程[2]。神经影像学研究表明，社会认知的神经基础主要包括前额叶（prefrontal cortex，PFC)、额下回 （inferior frontal gyrus，IFG)、颞顶交界处（temporoparietal junction， TPJ)、颞上沟（superior temporal gyrus，STG)、杏仁核（amygdala)、岛叶（insula)等脑区[3]。目前社会认知的神经生理机制还未完全明确，镜像神经元假说在社会认知的探索中占有一席之地。镜像神经元是指当个体观察他人行为和模仿他人时，特定被激活的神经系统和神经元，该假说认为镜像神经元驱动的具体化模拟是社会认知的生理基础，即个体在对心理状态进行归因时，也会使用身体的形式表现精神状态[4]。社会认知是社会活动的基础，基本认知与社会功能之间的联系是由社会认知介导的，认知缺陷是通过对社会认知的影响进而影响社会功 能[5]，因此社会认知损害是社会功能障碍的重要前提，对社会认知的进一步探究有助于患者恢复社会功能，更好的生活。

2 经颅磁刺激在常见脑疾病社会认知功能障碍中的研究应用

2.1 精神分裂症 社会认知缺陷是精神分裂症患者的核心症状之一，表现为情绪知觉的困难，心理理论的缺损，社会功能退缩等，严重影响患者的人际交往和日常生活[6-7]。目前，临床上的抗精神类药物和社会认知训练等治疗方式改善效果存在局限性[8-9]，因此新型治疗方式探索迫在眉睫。在探索TMS干预精神分裂症患者社会认知功能障碍的既往研究中，BAGEWADI等[10]发现在社会情绪背景下观察运动过程会增强TMS诱发产生的运动电位，但与对照组相比，精神分裂症患者的皮质兴奋性并未有明显增加。MEHTA等[11]研究也得出了同样的结果，并且发现患者在完成心理理论与情绪处理任务时存在明显缺陷，同时影像学结果也显示镜像神经元的活动与心理理论任务表现之间存在显著相关。这些研究结果表明，精神分裂症的社会认知缺陷可能与镜像神经元的活动减弱有关。IFG和TPJ均是镜像神经元系统的重要组成，在观察模仿和理解他人意图时额下回会激活，而颞顶交界处与心理理论、共情以及社会线索的处理存在一定关联[12]。MEHTA等[13]使用20 Hz高频rTMS刺激增强了左侧IFG镜像神经元活动。BARDI等[14]用rTMS刺激右侧TPJ，心理理论任务上的表现显著提高，以上研究结果提示高频TMS可调节镜像神经元系统，从而调节社会认知功能。社会认知缺陷的基本原理可能是精神分裂症患者部分脑区或部分神经元存在皮质活动异常，而皮层抑制和社会认知表现存在显著相关[11]，且抑制性非侵入性脑刺激会改善患者在社会认知相关方面的表现[15]。综上所述，目前使用TMS直接干预精神分裂症患者社会认知障碍的研究较少，未来研究可以考虑使用这种干预技术，选择更多与社会认知相关的脑区作为刺激靶点；此外，在干预方式上可以结合社会认知训练，并联合事件相关电位、功能磁共振等技术进一步探讨TMS对精神分裂症患者社会认知障碍的治疗效果。

2.2 自闭症谱系障碍 自闭症谱系障碍 （autism spectrum disorder，ASD）是一种以社会认知缺陷为核心症状的神经发育障碍性疾病，包括自闭症、特纳综合征、天使综合征等。一项meta分析结果显示自闭症谱系障碍儿童在完成心理理论任务时无法正常推断他人意图和情绪，存在严重的社会认知障碍[16]。PISTOLLATI等[17]在其综述中指出目前的药物治疗对ASD患者的沟通和社交障碍、重复刻板的行为等症状疗效不明显，因此有研究者开始考虑使用TMS作为社会认知障碍的康复工具。JOSHUA等[18]使用低频重复经颅磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）抑制背外侧前额叶（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）发现，自闭症患者重复性行为和烦躁情绪减少。SOKHADZE等[19]使用类似的研究方式表示自闭症患者错误监控的能力明显提高。这表明TMS可以有效改善ASD患者的情绪认知和心理理论的能力，此外TMS对ASD患者的社会知觉方面也有所改善。SOKHADZE等[20]研究中使用rTMS刺激左侧DLPFC并结合事件相关电位及执行功能的测试，发现接受TMS的刺激后，自闭症患者的执行功能有所改善，社会回避的程度减弱。ENTICOTT等[21]研究中直接使用rTMS刺激DLPFC来检查是否能改善自闭症患者的社会关系，结果显示患者的社交技巧和焦虑症状不但有所改善，而且1个月后随访发现这种改善的效果仍然保持。BARAHONA等[22]在总结近年来使用rTMS治疗ASD的研究现状，证明经颅磁刺激在治疗自闭症有一定的效果。综上所述，众多研究都将DLPFC当作刺激靶点，与以往研究提出的社会认知缺陷的ASD患者可能存在前额叶脑区功能降低、结构改变等相关结论一致[23]。以上研究充分证明了TMS可能成为ASD的重要治疗工具，今后研究中可以尝试使用不同参数的TMS干预与社会认知相关的脑区结合，为未来干预ASD患者社会认知功能障碍的提供临床参考依据。

2.3 抑郁症 抑郁症是一种常见的以心境障碍，兴趣减退、持续心境低落为核心临床症状的精神类疾病。抑郁症患者在发作期和缓解期均存在不同程度的社会功能损伤[24]。一项 meta分析显示TMS在注意力、执行功能和工作记忆等认知功能中发挥重要作用[25]，而GODARD等[26]对抑郁症患者的心理社会和神经认知特征研究发现，抑郁和认知功能的受损程度与社会功能显著相关。MORA等[27]研究进一步证实执行功能与社会功能也存在显著相关。这提示TMS可能通过干预抑郁症患者的抑郁程度和认知功能，进而改善其社会功能。MOBIUS等[28]在探究TMS调节情绪的生理机制时，选用rTMS刺激左侧DLPFC，结果发现TMS增强了情绪刺激的效果，在负性情绪中，接受真刺激的被试情绪下降更明显。LANTRIP等[29]同样证实rTMS可以调节负性情绪诱导的影响，且rTMS作用于左侧DLPFC可能会增加对情绪反应的敏感性。这些研究均表明rTMS对抑郁症患者的情绪状态、情绪认知能力起到改善作用。DLPFC属于社会认知的重要脑区[3]，且与抑郁症患者疾病严重程度密切相关[26]，因此，选择前额叶为刺激靶点进行刺激，探讨TMS对抑郁症患者社会认知功能障碍的效果成为一种常见方法。除了DLPFC，近来有研究发现抑郁症患者在情绪加工时IFG出现激活异常[30]，SHIMADA等[31]研究也提示重度抑郁症患者的右侧IFG表现出较少的激活，此外SATHAPPAN等[32]提出经颅磁刺激结合认知行为治疗可以有效缓解重度抑郁症患者的症状，治疗后某些脑区变化与目标追求，自我调节相关区域的活动正常化有关，与情绪调节相关的区域显示出与基线相比的功能性磁共振成像激活显著增加，所以在现有研究基础上，未来的研究可以进一步探讨TMS在不同脑区和不同序列中对抑郁症患者社会认知缺陷的疗效，或将TMS结合药物治疗也可能成为一种有效改善社会认知的治疗策略。

3 小结与展望

目前使用TMS干预社会认知障碍的研究仍处于起步阶段，现有治疗方式中，药物治疗和社会认知训练改善效果均不显著，未来研究可将TMS结合药物治疗以及社会认知训练，可能会达到更好的临床疗效。同时，TMS刺激靶点及刺激参数的选择具有单一性。现有研究中部分使用TMS干预社会认知使用的模式大多是目前使用最为广泛的rTMS，选择的刺激靶点大多是DLPFC，今后研究可以优化TMS刺激靶点及刺激参数，尝试更高效持久的治疗方案，最大程度发挥TMS神经调控优势。此外，还可以结合脑电图、事件相关电位和功能核磁共振等技术为探索TMS改善脑疾病社会认知障碍的脑机制提供新视角。