海外中西医合作经营的问题和对策

梁秋语 张其成

生产经营型合作模式是以满足市场需求、提高企业效益为目标而开展的合作[1]，因此，生产经营型海外中西医合作模式即海外中西医之间开展的以满足市场需求、提高企业效益为目标的合作，包括海外中西医在经营性诊疗和培训中的合作，它们是海外中医药产业的重要组成部分，为中医药的海外发展的提供经济和社会基础。

1 生产经营型海外中西医合作模式发展现状

1.1 海外中西医合作诊疗

根据世界卫生组织2019最新发布的传统和替代医学报告[2]统计，目前针灸为所有传统和替代医学疗法中最受欢迎的类别，正式承认使用针灸的国家有113个；而中医药(Traditional Chinese Medicine)排在针灸、草药(herbal medicines)、本地传统医药(indigenous TM)、和顺势疗法(Homeopathy)之后，位列第5，有100个国家承认正在使用中医药；在行政法规层面，已经有30个国家对针灸进行立法管理，18个国家对中医药进行立法管理。

由于海外中医师(针灸师)的身份绝大多数是在医疗系统中占辅助性地位，因此，私人诊所也是目前海外中医药(包括中医针灸)最主要的实践场所；在条件相对宽松的国家，如美国，一些综合性西医院开设了中医研究院、中医门诊或结合医学门诊，为患者提供中医诊治；相当少的国家允许设立中医医院，西医在其医疗服务中起到辅助诊断作用，如德国[3]。

由于中医在海外的社会接受度较好，许多具有西医医生也加入到中医师和针灸师的职业队伍中来。据欧洲最大的中医药专业组织欧洲中医学会(European Traditional Chinese Medicine Association, ETCMA)统计，以色列的中医从业者中约有20%是西医医生。在法国、意大利、罗马尼亚、捷克、希腊、奥地利等国家，针灸或中医药治疗仅能由拥有学历认证的西医医生进行，但推拿、按摩、气功等基本不受限制；在法国针灸仅能由西医医师操作，而中药使用不受限制；奥地利的西医医生不需要中医教育证明就可以实施中医药疗法，但仅有部分针灸治疗和中药治疗能够获得保险覆盖[4]。

此外，海外中西医合作诊疗最常见的模式是西医向中医转介患者。据全球民意统计门户statista2016年的统计数据，德国民众使用替代医学的原因，最主要的是医生和朋友的推荐(均为36%)，其次是医疗中心提供相应的服务(9%)、药剂师推荐(8%)和保险覆盖(8%)[5]。

1.2 海外经营性中医培训

随着中医药在海外的蓬勃发展，对中医培训的需求也水涨船高。相关数据显示，海外目前受过专业培训的中医药人员约有50多万，90%以上都是通过各国当地的业余中医学校培训或毕业，其中25%是西医医生，45%是理疗师、自然疗法治疗师、护士等；25%没有医学背景[6]。由于中医药在海外法律和社会地位的不同，中医教育培训在不同的国家的教育层次也不一样。在澳大利亚、泰国等对中医药已经进行了全面立法管理的国家基本属于公立学校教育，在法国、意大利等仅能由西医医生操作中医实践等国家，中医教育培训在公立大学和私立学校均有开展，而经营性海外中医培训机构在尚未立法限制针灸或其他中医药实践的国家最为多见。

关于海外经营性中医培训的课程设置，多数都安排有生物医学的课程，包括解剖学、生理学、病理学、药理学、诊断学、心理学和其他医学常识；也有的不设置生物医学课程，但仅针对有医学背景的学员开课，且选聘中西医都懂的讲师来教；有的则是中西医合伙开立，不设置西医课程，但培训中西医结合的治疗技术。

经营性海外中医培训机构也分业余和专业两种。在加拿大、英国、爱尔兰、芬兰、荷兰等国家，尚未有立法限制针灸或其他中医药实践，但由于中医行业已经形成一定规模，自然出现行业协会进行自我规制，对中医培训的课时内容、数量及临床实践的比例均有规定。这些国家的中医培训机构多为业余私立学校，学生毕业后拿到的是私校或行业协会认证的培训文凭，极少数能够提供学位教育。一些由华人开设的中医培训学校会与中国大陆的中医院校进行合作，开展学历学位教育。美国的经营性中医培训虽然也属于私立，但专业层次较高。在美国，由于针灸的接受程度较深，从事中医药行业的入门级学历是针灸和东方医学硕士，因此美国的中医教育统一受针灸和东方医学认可委员会(Accreditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine, ACAOM)监管，该委员会是美国教育部认可的唯一一家获得美国针灸和东方医学学校和课程认证的组织。

2 生产经营型海外中西医合作模式存在的问题

2.1 海外中医医疗机构力量分散

美国国家针灸及东方医学认证委员会(NACCOM)统计，美国多数中医师或针灸师在独立经营的私人诊所(58.2%)工作，还有25.6%在中医连锁门诊工作，另外有9.4%在西医院工作，3.7%在大学、科研机构工作，3.0%在社区针灸机构工作[7]。即使是在澳大利亚这样对中医已经全面立法的国家，也没有中医院，即使是最好的西医医院，不管是公立[8]还是私立[9]，均没有中医科。因此，海外中医医疗机以私人诊所为主，力量分散、生存状态零散、服务标准不一、产业集聚度低，难以形成合力。

2.2 多数海外中西医诊疗合作层次较浅

由于中医在海外的地位最多只能被主流医学视为一种补充或替代医学，中西医合作诊疗主要是西医师向中医师转介患者的的模式，相互之间并未形成有效的互动机制，且海外中医医疗机构力量分散，使得海外中医难以与主流医学形成长期、规模性的合作。

2.3 中医药认同度低、可及性和市场份额受限

针灸在许多国家已经被认同为医疗手段，而相比之下中医药还未得到民众及主流医学广泛的认可，据全球民意统计门户statista统计，1/4的德国人曾经使用针灸，11%使用过气功/太极，10%使用过中医药[10]；4%的人经常使用针灸治疗[11]，2%的人经常使用中医药[12]。在许多国家和地区，中药仅能作为食品补充剂进行进口，且有诸多来自法律法规和动物保护等组织的限制，中药药品质量也是其中一个问题。由于中医药的可及性受限，在中西医合作诊疗的范围也有待拓宽。

2.4 海外经营性中医培训培养层次较低

首先，海外经营性中医培训机构多属私立性质，为扩大招生范围，在法律或行业协会不设限制的情况下，只需中学毕业就能报名学习[13]，因此门槛较低；其次，经营性中医培训机构以提供中医临床技能培训服务为主要业务[14]，所培训的内容大多根据当地市场的需求而设，西医理论课程教学常以远程教育的方式进行，只有在临床实践的环节带教老师才有可能融通讲解中西医理论[15]；有的甚至不讲理论，只是中西医学技术的打包教学，西医知识的教学质量参差不齐。因此，海外经营性中医培训机构培养层次培养层次不高。

2.5 海外经营性中医培训存在“去文化”倾向

目前中医在海外被分为针灸和中医药两个部分，在有的国家如英国、美国，中医药甚至还被归于针灸之下。在英国，其监管中医培训的行业协会为英国针灸专业评审委员会[16]，号称要确保通过认证的机构课程具有“中医理论和临床实践的全面基础，以及西方医学的研究和实践，以提供对传统东方和现代西方医疗保健方法的综合理解”，而从该委员会认可的培训机构课程设置中可以发现，西医学所占比重较高，除了中医理论作为针灸的基础理论之外，神经解剖学也是针灸的基础课程之一[17]。服务加上中医培训重技术、轻文化的事实，海外中医培训存在“去文化”的倾向。

这些现象的背后，实际上是中医药在海外的合法性问题。从上世纪70年代起，美国最高法院就将西医定义为医学权威，从法律上规定西医不属于交易，因此西医可以免受反垄断法的约束，并有权对其它形式的医疗进行监督和管理。然而，疾病谱发生了改变，西医在某些病症上的治疗效果不佳，治疗费用的日益高昂，人们转而寻求其它的治疗方式，使得包括中医药在内的补充和替代医疗(Complementary and Alternative Medicine, CAM)市场从80年代以后迅速增长。种种事实使西医的权威地位日益受到挑战，而患者的压力下，西医又不得不去了解这些补充和替代医学。于是便催生了针对CAM的生物医学研究，以使西医获得CAM安全性和有效性证据，并在培训规范中增加这些西医知识的比重，以逐步涵化这些医学形式。也就是说，海外中医培训正在经历“去中医化”，这直接导致海外中医药形象的矮化，不利于中医药的长远发展。

3 对策

3.1 引导海外中医医疗机构集团化经营

针对海外中医医疗机构力量分散的问题，应在海外连锁中医机构经营状况及模式的调研之基础上，引导海外中医医疗机构走向集团化经营，以增强海外中医医疗机构的抗风险能力，并提升海外中医医疗机构的产学研协同能力。与此同时，这也将实现海内外优质资源的整合，集合海外中医药行业力量，促进海外中医医疗和教育药市场的规范化商业管理和运营，提高整个中医行业的经营管理水平，进从而一步提升中医在海外的整体形象，同时也有利于海外中医与西医的交流和进一步深入合作。

3.2 开展人类学研究寻找深入合作的切入点

多数海外中西医诊疗合作层次较浅不单是一个医疗模式的问题，它涉及当地民众心理、医疗政策、社会文化等多个方面，因此可在此问题上引进医学人类学研究者，在细致的田野调查当中，深入掌握当地民众心理、医疗政策、社会文化等实际状况，寻找中西医诊疗深入合作的切入点。中医在美国获得主流医学界的关注和认同，也与美国医学人类学研究的推动有关。

3.3 对接标准，严控质量，鼓励拓宽产品渠道

针对中医药可及性和市场份额受限的问题，应借鉴印度传统医学和顺势疗法的发展，在严格监控中药质量的前提下，鼓励中药企业积极开发保健品，拓宽产品渠道，重视非医疗保健领域，与主流医学密切配合，以进一步扩大市场份额。印度的传统药物的经验证明，对接国际标准，严控产品质量是获得海外市场份额的必要条件。另外，由于药食同源，我国保健食品已经有相当多较为成熟的产品，而中医药在保健食品、饮品、个人卫生用品等方面还有非常广阔的开发空间。在遵守当地法律的前提下，在保证质量和安全的基础上，这些中成药和中医药保健用品可以出口海外供中医师和外国消费者使用，而不一定要马上以药品身份进入海外市场，这样还可以解决部分新药注册的时限问题，又可以扩大中医药的海外市场，还能够以更平和的方式进入国外消费者的健康生活，进而融入海外社会。

3.4 制定中医培训制度和标准流程，逐步丰富海外中医培训层次

针对海外经营性中医培训培养层次不高的问题，可借鉴美式整脊的发展经验，通过制定中医培训制度和标准流程，促进中医药培训行业发展。此外，为推广这一制度和流程，并加强中医培训行业协会之间，以及同主流医学教育协会和开办中医药培训的高等院校之间的交流，可对海外私立中医学校进行评比和颁奖，建立多方合作的平台，共同推进海外中医培训制度的完善和标准化流程的形成，进而促进海外经营性中医培训机构得到行业和政府的认可和认证，逐步壮大自身实力，扩大和加深与西医教育培训的合作范围，进而逐步丰富海外中医培训层次，使海外经营性培训机构走向有特色、上规模的海外私立中医药大学。

3.5 注重发掘海外中医培训中的创新模式，体现中医药内涵和价值

海外经营性中医培训存在“去文化”倾向不单是一个局部问题，它受到主流医学文化的影响，又与中医药在异质文化中的生存状态有关，具体则落实到中西医合作培训的模式。韩国传统医学重视与西医的合作，在其有限的文化资源和科技资源条件下，韩医创新服务经营模式，以患者为中心，精心设计具有韩医学文化内涵的特色服务，不仅提高了韩医服务的附加价值，还传播了韩医文化。因此，应注重发掘海外中医培训中创新的中医西合作模式，特别是关于中医药观念和现代医药概念的相互转化的内容，应对这些在培训课程中体现中医药内涵和价值的课程、师资和学校进行宣传推广，促进中医药文化的传播和认同。