通补化瘀法治疗胃癌术后疲乏临证经验

戴媛 舒鹏

胃癌是一个高发病率和高死亡率的疾病，中国胃癌发病率占全球胃癌的42.6%，远高于其他国家[1]，且大多数病例发现时已是中晚期。随着靶向治疗、免疫治疗等领域的发展，胃癌患者的生存期得以延长，同时，患者对生活质量的要求也不断提高。手术是胃癌重要治疗手段，术后应激、代谢紊乱、吸收障碍等都可引起营养不良导致疲乏[2]；癌症自身或癌症的治疗，会使多数患者出现疲乏症状，其发病率高达76%[3]，若配合其他治疗如化疗、放疗、生物治疗等，疲乏的发病率达90%～100%，其中中重度为多。癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)贯穿于肿瘤发生、发展、治疗和预后等全过程，不仅影响患者生活质量，严重者甚至导致化疗等治疗中止，影响其生存期。目前胃癌疲乏的发病机制尚未明确，肿瘤本身及其治疗、治疗合并症、慢性合并症、心理社会因素等都可引起本病[4]，而现代医学的治疗效果也不甚明确。笔者结合其发病特点，从病因病机、临证治则等方面探讨胃癌术后疲乏的中医论治。

1 从“脾胃虚弱，瘀毒留滞”谈胃癌术后疲乏中医认识及病因病机

CRF属中医“虚劳”范畴，“虚劳”病名首见于东汉张仲景的《金匮要略》。《诸病源候论·虚劳病诸候》所述“夫虚劳者，……六极者，一曰气极，二曰血极，三曰筋极，四曰骨极，五曰肌极，六曰精极”与现代CRF症状较为一致。 张景岳认为虚损病机总属五脏亏虚、阴阳失调、气血不足相兼致病。

现代医家多认为虚劳因脏腑亏损、气血阴阳虚衰，导致癌毒内生。吉兆奕等[5]同时调查健康人群与CRF患者发现，相对健康人群而言，CRF患者疲劳类型主要以躯体疲劳为主，程度重，通常不能通过睡眠或休息缓解，严重影响患者的生活质量。中医辨证分型方面，以虚证为主(90%)，尤以气虚为主，血虚次之，实证较少且均为脾受湿邪之累而致。汪小琳等[6]认为肿瘤发病由于瘀毒内生，阻滞经络，久而正气虚耗，气血运行失衡导致疲乏，并与肝的疏泄功能失调相关，主张从肝论治。连炜玲[7]认为中晚期癌症致人体阴阳、气血亏虚，五脏虚损，以肝脾肾为要，治疗重视疏肝解郁、补益脾肾。此外，马贞[8]通过观察分析200例乳腺癌患者疲劳、情绪状况发现，CRF与焦虑、抑郁情况相关，中医证型虚实相兼更多见，其中肝郁气滞型最多见，其次是肾虚证和血瘀证。笔者结合各家观点，认为胃癌术后疲乏，其病位在脾胃，病理性质虚实夹杂，以脾胃虚弱为本、瘀毒留滞为标。

1.1 脾胃虚弱为本

胃癌患者多合并营养不良，除了癌症自身影响，胃手术是重要原因[9]，胃肠道切除及改道直接引起代谢改变及吸收障碍，术后更有吻合口出血、残胃无力等并发症[10]，导致肠道菌群失调[11]、胃肠功能紊乱[12]、免疫力降低[13]，引起疲乏。脾胃者仓廪之官、后天之本、气血生化之源，胃癌手术一则直接损伤脾胃，导致纳少、精微无法运化、四肢乏力；脾不统血，血不循经，则气血愈虚；二则导致气血不足，无法滋养脾胃，脾胃无力运化摄血，如此形成恶性循环，为CRF致病之本因。

1.2 瘀毒留滞为标

脾胃为一身气机枢纽，脾胃运转无力，脾不升清降浊，上不得滋养，故见头晕目眩，精神疲惫，中有浊气停滞，而见腹脘满闷、嗳气、喜太息；下有精气流注则见便溏腹泻。脾虚湿胜，生痰生湿，久则成瘀，同时气不行血，瘀滞乃生，皆是癌症复发转移的宿根。研究表明[14]，由于手术、化疗等治疗手段，胃癌患者普遍存在高凝状态，成为复发、转移的重要致病因素。刘沈林教授[15]认为，术后患者体内肉眼可见的癌灶虽已切除，但余毒未尽，不仅是日后复发的隐患，同时也与机体争夺精血，致机体虚衰。瘀血阻于经络，血脉不和，经脉不得濡养，沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“麻，气虚是本，风疾是标；木，死血凝滞于内，而外挟风寒，阳气虚败，不能运动。”化疗作为术后重要辅助治疗手段，不良反应明显，胃肠道反应、骨髓抑制、神经毒性等皆可引起疲乏，并且不同化疗方案及剂量可引起不同程度疲乏[16]。中医认为，化疗药损伤脾胃，使血气亏虚、阳气亏损，机体失养，气虚无法推动血液运行，无法滋养肢体末端，故肢体麻木乏力，因此瘀毒是CRF重要致病因素。

2 治当“通补脾胃、化瘀解毒”

通补法最早见于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论篇》之 “形不足者温之以气，精不足者补之以味”。《素问·至真要大论篇》云： “结者散之，留者攻之。” 补益与疏通相合，即成通补法。叶天士在 《临证指南医案》中提及“最宜理阳通补”，赵川荣等[17]总结叶天士通补法乃立足于脾胃两经不同生理特性，即补益胃气，配合辛通流动之品，使补而不滞，此蕴“通补则宜，守补则谬”之意，“治中焦如衡，非平不安”。笔者认为，脾胃当以补为主，以通为用，临证避免滥补，使中焦壅滞、运化失常。

2.1 健脾养胃为本以滋后天

脾主运化，为后天气血生化之源、主统血，虚劳内伤系元气原本有亏且气血俱虚，故胃癌疲乏者首重健脾养胃培补后天，可用四君子汤为基础，随证化裁。其中人参为君(现多用党参)，甘温益气、健脾养胃；白术苦温为臣，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相须，则健脾祛湿之效益著；使以炙甘草，益气和中、调和诸药。全方温而不燥、补而不峻、和缓醇正，共奏益气健脾之功。

脾胃运化无力，气机郁滞，痰湿从生，故临证酌加陈皮、木香等灵动之品助脾运化，使补而不滞；若中虚气滞、脘痞腹胀，则加苏梗、枳壳等行气化滞；若湿邪困脾、脘闷痰多，则加用法夏、砂仁、白蔻仁、苍术、薏苡仁等燥湿健脾。化疗药物多寒，常伤脾阳，脾阳不运、便溏甚者，加炮姜炭、肉豆蔻、附子、干姜等温阳助运，少佐细辛、肉桂平调寒热；中焦虚寒、胃脘隐痛者，加桂枝、高良姜温中止痛；肝胃郁热、吞酸吐苦者，加黄连、淡吴茱萸、煅瓦楞子、象贝清胆热、制酸止呕；胃阴不足、脘痛灼热者，加南北沙参、天麦冬等濡润养阴。此外，滋腻之品恐有助湿之嫌，可加白芍同五味子、酸枣仁酸收敛阴，白芍同乌梅、甘草尚可酸甘化阴，酌加生龙牡潜降敛阴恐升散太过。

2.2 兼顾疏肝理脾

肿瘤相关抑郁发病率为25%～75%[18]，可导致免疫力降低，增加肿瘤的生长和转移的风险[19]，是癌因性疲乏发生的重要原因。肝脾相互为用，情志不畅，木不疏土，脾失健运，气机阻滞，痰湿从生，久则郁结成瘤；土虚木乘，纳呆腹胀，喜太息，甚至痛泻。因此兼顾疏肝理脾尤为重要。方用柴胡疏肝散为底加减，方中柴胡疏肝解郁，枳壳、香附、川芎行气活血，白术、茯苓健脾祛湿，芍药、当归养血柔肝亦制柴胡疏散之性；全方补泄结合收散有度，使气血有源。伴有肠鸣痛泻可重用白术30 g渗湿止泻，加防风配合枳壳宽肠行气；久泻者用乌梅丸缓肝调中、清上温下；伴有寐差、梦多、易醒者可加煅龙母重镇安神、平肝潜阳。

2.3 益气化瘀解毒贯穿始终

“积之成也，正气不足，而后邪气居之”，胃癌术后五脏虚劳，气不行血，内有干血瘀滞而行缓；久病入络，瘀血既是病因，也是病理产物，与癌症的进展、转移密切相关，胃癌病人多虚多瘀，因此临证应重益气活血、祛瘀通络，使干血去而新血生。可重用“补药之长”黄芪60～100 g，黄芪不但可补气生血，提高免疫功能也最为有力；同时加当归补气生血，兼补脾气养胃阴，阴阳互求。刘沈林教授喜重用黄芪改善胃癌术后患者气虚症状，培补正气、抗癌解毒，临床效果显著[20-21]。一项Meta分析[22]结果表明，黄芪联合当归可增加血细胞含量、增强免疫力、减轻化疗骨髓抑制，从而缓解疲乏症状。当归补血更兼活血，使补而不滞、瘀血去新血生。

化瘀祛邪易伤正气，因此如何掌握其度是关键，根据患者血瘀程度，审慎用药：轻度常用川芎、当归、紫丹参、鸡血藤、丹皮等，行气活血；中度用三棱、莪术(10～30 g)破血行气；重度酌加水蛭、全蝎、地鳖虫等虫类药，破血逐瘀通络。一项网络药理学统计“三棱-莪术”药对研究发现，三棱、莪术中均含有活血化瘀和抗细胞增值、促进细胞凋亡的相关活性成分[23]。研究发现，三棱挥发油提取物中，棕榈酸能引起人成骨肉瘤细胞MG63凋亡，且随着棕榈酸浓度的增加，细胞凋亡比例增加，呈浓度梯度效应；相反，亚油酸则能够有效地改善对棕榈酸MG63细胞的致凋亡作用[24-25]。邹玺等[26]采用MTT法分别测定了土鳖虫水提物和醇提物对人胃低分化腺癌BGC-823细胞增殖的抑制作用，发现其醇提物能显著抑制人胃低分化腺癌BGC-823细胞增殖，有较强的抗肿瘤作用。此外，地鳖虫能抗血小板聚集[27]、抗新生血管生成[28]，具有调节免疫[29]、抗肿瘤作用。

综之，重视通补脾胃，兼顾疏肝理脾，全程化瘀解毒，不仅可以改善肢体疲乏，更可防止胃癌复发，改善疲乏状态，提高患者生活质量，延长生存期，是临床治疗胃癌术后疲乏的重要手段之一。

3 验案举隅

患者，男，70岁，2018年12月12日初诊。胃癌根治术后8月余，病理Ⅰb期，中低分化，肠型。术后行奥沙利铂+卡培他滨方案化疗6周期。刻下：患者自术后感乏力，劳累后加重，纳少，腹泻，自觉双下肢麻木，行走无力，舌质偏红，苔根微腻，脉细弱。证属脾气亏虚；治以健脾养胃，佐以活血通络。处方：当归10 g、党参15 g、茯苓15 g、炒白术芍各10 g、怀山药10 g、生薏苡仁30 g、陈皮6 g、法半夏10 g、红花10 g、川桂枝10 g、细辛3 g、三棱10 g、莪术10 g、三七粉冲服5 g、广木香6 g、仙鹤草30 g、生熟地黄各10 g、川芎10 g、鳖甲胶烊化5 g、炙鸡内金10 g、炙甘草5 g，14剂，1剂/天，早晚分服。2019年1月复诊，诉胃纳较前好转，少腹畏寒、易于腹泻，手足麻木缓解，但双下肢乏力。舌质偏红，苔少，脉细。证属脾肾不足、中焦虚寒，治以益肾健脾、温中散寒。原方加生黄芪30 g、防风10 g、炮姜10 g、乌梅30 g，14 剂，1剂/天，早晚分服。14剂后双下肢乏力消失，手足麻木明显好转，腹泻次数减少。

按 患者胃癌术后，多次化疗，初诊时乏力明显、纳少、舌质偏红、苔根微腻、脉细弱。笔者认为，患者胃癌术后，脾胃受损，饮食不生肌肤，脾气不足，则四肢无力，脾不运化水湿，故易于腹泻；化疗药多寒，药毒损伤脾阳深及骨髓，肾精不生。患者总以正虚为主，治疗当健脾益肾、活血通痹，方用六君子汤合黄芪桂枝五物汤，联合生熟地补益肝肾，加生薏苡仁、山药健脾化湿止泻，三棱、莪术、川芎、鳖甲胶活血通络、祛瘀生新，红花、桂枝、细辛祛风活血通络。复诊时乏力已好转，但少腹畏寒，易于腹泻，此为脾阳不足、中焦虚寒，以原方为基础，加黄芪30 g加强补气生血，炮姜10 g温阳助运，防风、乌梅宽肠止泻敛阴，一散一收。共服28剂乏力尽消，效果可见一斑。