内镜取石装置的临床应用

王维春 苏树英

胆总管结石是引起胆道梗阻的常见原因，如果迁移的结石阻塞胆总管远端，则可能会造成胰腺炎或胆管炎。由于胆源性胰腺炎和胆管炎可能危及生命，因此，无论有无症状，一般建议清除已发现的胆总管结石[1-3]。胆总管结石的治疗方法包括内镜下取石、腹腔镜手术及传统开腹手术等。应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式[2]。随着内镜技术的成熟，绝大多数胆总管结石的患者可以通过内镜下的微创手术而获得治愈，内镜下取石公认为单纯胆总管结石的一线治疗策略[1-3]。网篮和球囊用于内镜下结石的提取，具有各自独特的结构和功能特点，但目前其应用在很大程度上取决于操作者的偏好。本文主要就胆总管结石的内镜取石装置的临床应用方面做一综述。

1 选择性胆管插管及十二指肠乳头开放

1.1 选择性胆管插管 内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）胆总管取石的关键和前提是选择性胆管插管成功。目前临床常规的插管方法为导丝引导下辅助插管，即将携带导丝的造影导管或切开刀置于十二指肠乳头开口，在导丝引导下插入胆总管。但因局部解剖等因素影响，即使经验丰富的内镜医师也有5%～10%的插管失败率[4-6]。2017 年Liao 等[7]多位专家共同推出国际ERCP 指南将选择性胆管插管困难定义为标准持续胆管插管时间超过10 min 或尝试次数＞5 次插管不能完成选择性胆管插管。当出现困难插管时应及时更改插管策略，如更换插管器械，或采用预切开、双导丝法或置入胰管支架后插管，或选择EUS 辅助或经皮胆道路径。对于导丝反复进入胰管的困难胆管插管患者，建议行双导丝技术（double guidewire technique，DGT）或经胰管预切开技术（transpancreatic sphincterotomy，TPS）辅助插管[8-9]。研究证实困难插管是ERCP 术后胰腺炎的独立危险因素[10]，困难插管时，反复插管及导丝进入胰管会增加术后胰腺炎的发生率，而置入胰管支架及非甾体类药物的应用能够预防术后胰腺炎的发生[11-12]。

1.2 十二指肠乳头开放 内镜取石前可使用内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）或内镜下乳头括约肌球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）开放十二指肠乳头以便于胆总管结石通过[2-3]。相比EST，EPBD 的结石清除率较低，需要更多的机械碎石，更适合取出直径较小的结石。由于EPBD 没有切开乳头括约肌，出血风险较低，对于憩室旁乳头、凝血功能障碍的患者更为合适，但是其并发胰腺炎的风险显著增高[2-3，13]。为克服上述两者缺点，可行内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD）即乳头小切开≤4 mm再使用柱状球囊直视下扩张乳头括约肌，该方法结合并改良了EST 和EPBD[14]。文献[15]研究表明，这种联合治疗的方法能够减少患者并发症以及对Oddi 括约肌的损伤。相对于EST 和EPBD，该方法不仅可以降低出血、继发胰腺炎的危险，而且可以最大限度地保护Oddi 括约肌的生理功能、预防十二指肠反流，显著提高术后疗效[16-19]。在选择性插管困难时，常常要使用预切开技术辅助插管，而预切开通常为小切开，在胆管插管成功之后需要再进一步扩大十二指肠开口，而此时再行EPBD 理论上则相当于行sEST+EPBD，相对于EST 来说，这种模式是否能够减少患者并发症需要进一步的临床研究证实。

2 取石装置

EST 或EPBD 后，可用网篮或球囊除去绝大多数胆总管结石。与取石困难相关的因素主要包括：直径＞15 mm；结石数量大于10 枚；结石形态不规则；胆管结构复杂（如胆管结石远端狭窄、成角等）；肝内胆管结石；上消化道解剖结构异常，Mirizzi 综合征等[1-2，20]。当胆总管结石直径大于10 mm，尤其是直径大于15 mm 的结石，内镜取石成功率明显下降，需要行碎石术以促进其从胆管中清除[2]。碎石术包括机械碎石、液电碎石（EHL）、激光碎石及体外冲击波碎石（ESWL）。机械碎石是最常用的碎石方法，通常成功率在80%～90%，少数情况下结石硬度过高，机械碎石失败。对于巨大坚硬的结石，可考虑行EHL、激光碎石或ESWL。网篮和球囊是目前广泛应用的两种基本的取石装置[21]，其结构、功能及应用特点如下。

2.1 取石网篮 网篮由金属丝线制成，有各种尺寸和结构可供选择。网篮中的金属丝可以是单丝或编织的，通常由不锈钢或镍钛合金制成。金属丝连接在网篮的最末端，通常在一个小金属帽下。一种常见的网篮结构（通常称为Dormia 篮）包括4 根金属丝，以90°的间隔呈放射状排列。当篮子处于开放位置时，它呈三维结构，形成两个垂直的六边形。其他可用的网篮包括那些具有螺旋形结构的网篮，其使用超过4 根金属丝线（称为螺旋篮），以及远端金属丝线多于近端的网篮（称为花篮）。螺旋篮和花篮一般用来提取可能无法用Dormia 篮提取的较小的石头碎片。网篮本身可以被限制在塑料导管或金属护套内，可以通过内窥镜的工作通道进入选择的胆管。用来取石的网篮通常使用塑料导管，而用来碎石的网篮需要金属护套，当石头被捕获后，用控制手柄将网篮机械地缩回到金属护套中，减少金属丝之间的空间，将破碎力导向石头，使结石碎裂。塑料导管不能使金属丝线受到足够的力量以承受结石碎裂，并可能导致塑料导管撕裂或破裂。一些取石网篮通过导丝进入胆管，而另一些通过自由插管进入适当的管道。一旦进入适当的位置，通过控制手柄将网篮推出导管，并将其展开到可操作的大小，以尝试捕获结石。打开的篮子通常在透视引导下轻轻地前后移动，以便于网篮金属丝线之间的石头进入中央隔间。通过使用控制手柄，内窥镜医师可以关闭网篮，使金属丝之间的空间变小，从而缩小中央隔间，直到石头被牢固地捕获。通过将网篮从导管中取出，将结石拉入小肠腔内，就可以将捕获到的结石取出。或者，如果在尝试取出时石头从网篮中滑出，可以部分关闭网篮，以便在移除之前更牢固地捕获石头。如果由于石头的大小、形状或位置（在狭窄的上方）而无法将其移除，则可以使用一些网篮来强力粉碎石头，这一过程被称为机械碎石。并非所有的取石网篮都能用来碎石。一些网篮可以用作碎石，而无需任何其他硬件，而其他网篮在需要碎石时需要额外的设备。多发性结石应从最远端的结石开始，分别取出每块结石，以避免出现网篮嵌顿[22]。

2.2 取石球囊 本质上，这些装置是内窥镜导管，在靠近顶端的地方有一个圆形的球囊，大小不一。取石球囊装置在顶端包含一个气球，通常可以用空气充到4 个预设的大小，虽然通过调整空气的体积，球囊尺寸也可以介于预设尺寸之间。具体尺寸是指充气球囊的直径，以毫米为单位。现代的取石球囊是典型的三腔设备：一腔用于球囊充气或放气，一腔用于导丝，一腔用于注射造影剂。每个管腔均可通过设备操作端上的特定端口和/或Luer锁独立访问。双腔取石球囊是一种较老的设计，但仍可在市场上买到，其特征是一腔用于导丝或造影剂的注射，另一腔用于球囊充气或放气。如果双腔设备是通过导丝加载的，则它一般不允许用户通过设备注入造影剂。一些设备带有内置的Tuohy-Borst 适配器，则允许通过同一端口引导导丝和注入造影剂。空气通过与每个取石球囊设备包装在一起的专用注射器从导管注入球囊。一些制造商包装有多个注射器，每一个注射器允许球囊膨胀到特定的直径。这些注射器标有标准的立方厘米标记（以测量气球中的空气量）。其他制造商用单个注射器将球囊充气至多个直径。这些注射器带有立方厘米的标记，但也带有附加的标记以指示预设的体积。造影剂通过标准注射器注入导管。包装中通常不包括用于造影的注射器（以及造影剂本身）。许多取石球囊经过专门设计，可与短线或传统的长线ERCP 系统配合使用，有些还可配合任何一种系统使用。取石球囊可在导管上的球囊位置近侧或远侧带有造影剂端口。虽然带有远端注射口的取石球囊更普遍地用于在球囊扫动过程中确认导管的间隙并允许闭塞性胆管造影，但带有近端注射口的取石球囊可在抽出过程中帮助结石显像，并有助于确定远端胆管的解剖结构。一种独特的取石球囊装置是括约肌切开器和取石球囊的组合，该设备是双腔括约肌切开器，具有内置的11.5 mm 取石球囊。球囊可在切割线的近端或远端使用。这些设备可用于执行各种功能，包括闭塞胆道造影，但主要用于扫除胆管，以便将结石、污泥和碎片从胆管系统输送到小肠腔。在选择了球囊直径与被处理的胆管直径相似的导管后，通常将这些装置推进到想要去除的石头近端的胆管中。此时，将球囊充气至合适的大小，导管在充气的位置收回。然后，充气的球囊沿着管道“扫”石头，当球囊完全被拉入小肠腔时，石头应该刚好在球囊之前被送出。以类似的方式使用，这些设备可以帮助提取异物（如近端移行的支架）或胆道寄生虫。

3 总结

相对于球囊，网篮更加牢固，牵拉力更强，对较大的结石提取更有利，因此网篮取石在欧洲与日本更多被作为首选[2，23]。但由于结构原因，网篮不易对较小的结石进行抓取，并且当乳头切开不充分或是结石比预估的更大时，网篮取石偶尔可能造成结石的嵌顿。与网篮不同，如果球囊被困在结石或狭窄处上方，可以简单地将其放气并取出，所以球囊被嵌顿在胆管内的可能性非常低。用力牵引取石球囊也可能导致球囊破裂，这也简化了从导管中取出器械的过程。考虑到这些，球囊取石在美国更多作为首选[2，21，24]。而且，由于结构原因，球囊在闭塞性胆道造影及小结石的廓清中更有利。然而，在胆管明显扩张的情况下，用球囊取石时结石容易滑脱，此时使用网篮取石更为适宜。在使用球囊取石的过程中，小结石有可能会迁移到胆囊管中或嵌塞在胆管下端的角囊中。两种取石装置各有优点和缺点。目前临床中也常将网篮和球囊联合使用，以网篮取出结石和球囊廓清胆管，理论上利用了两者优点，但实际取石效果有待进一步验证，而且也增加了耗材和费用。在实际操作中，要综合考虑结石大小、胆管直径及术者经验等因素，合理选择取石方法。Ozawa 等[25]的一项研究表明网篮与球囊取石方法在结石直径≤11 mm 时，取石成功率相近，差异无统计学意义（81.3 % vs 83.9%，P=0.7）；在出血、胰腺炎、胆管炎等术后并发症方面，两种方法的差异无统计学意义（6.6% vs 10.8%，P=0.309）。然而在Ishiwatari 等[26]的另一项研究中，对于结石直径≤10 mm，胆总管直径≤15 mm 的患者，球囊取石的胆总管结石清除率要高于网篮取石（92.3% vs 80.0%，P=0.037）。考虑到球囊取石时扫过胆胰管开口引起炎性水肿，可能对术后血淀粉酶有一定影响，是术后胰腺炎的潜在风险，但是国外的2 例相关研究缺乏对术后淀粉酶水平的比较。目前，我国还缺乏前瞻性的随机对照研究对这两种类型取石装置的取石效果进行比较，为了指导对这两种取石的装置进行更合理的选择以及更有效、更安全地提取石头，进行相关的比较研究是值得的。