从心脾相关理论论治冠心病

2020-01-11叶招娣刘中勇

中医药通报 2020年3期

●叶招娣刘中勇

随着我国经济的蓬勃发展，人们偏向于摄入高热量、高脂肪、高蛋白的食物，冠心病的发病率有所上升。根据《中国心血管病报告2018》的推算，我国冠心病人数已达1100万。现代医学治疗冠心病主要是调脂稳斑、抑制血小板聚集、积极治疗原发病，但治疗冠心病的常规西药如阿司匹林、阿托伐他汀钙片等均有胃肠道反应。中医治疗注重整体的调护，在疾病的防治方面发挥了重大作用，从脾胃论治冠心病是中医整体观念、治未病思想的重要体现。

1 冠心病从脾胃论治的理论渊源

冠心病属于中医“胸痹心痛”“真心痛”的范畴。胸痹心痛是指因心脉堵塞或者挛急引起左膺部疼痛，甚者可痛引肩背的一类病证。胸痹病名的提出最早见于张仲景的《金匮要略》，不过早在《黄帝内经》中就有很多关于心痛症状的描述，并提出了真心痛。如《灵枢·厥病》中提到的“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，说明早在大约战国时期医家就认识到了可因脾病而邪气上乘于心导致心痛。隋朝巢元方《诸病源候论》提出“脾心痛”“胃心痛”的病名，认为脾心痛不能饮食者系脾气冷弱、脾乘心络；胃心痛系指胃气虚则胃气不降，上逆于心而作心痛。明代医家李中梓则进一步从心胃为子女、脾胃为夫妻指出胃病及心，提出“阳明为二阳，胃伤而心脾受病，何也？……心胃为子女，子伤母亦不免也”。

脏腑理论认为心主行血、生血，脾胃为气血生化之源。在生理上，心脾胃共司血液的生成与运行，“心生血，血生脾”。在病理上不外乎两点：一者脾虚胃弱化源不足，子病及母，心脉失于充养，不荣则痛；二者脾虚不运，水湿不化，湿聚成痰，或痰瘀互结，痰浊、瘀血等病理产物充于心脉，不通则痛。

2 心脾相关理论的内涵

2.1 气血为心脾相关的物质基础气血为五脏六腑活动的基础，“气之源头在于脾”，即气来源于脾。营气的生成来源于脾胃运化的水谷精微。营气具有化生血液的作用，以濡养五脏六腑（其中包括心脏）。“脾与胃合，俱象为土，胃为水谷之海，脾气磨而消之，水谷之精，化为气血以养脏腑”，若脾胃虚弱，无法运化水谷精微，营血不充，脉道不利，致气虚血瘀。血亦源于脾胃，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，而心主行血，脾主生血，心脾共主血液的生成与运行。同时，血液在脉道的运行，除靠心气的推动外，也依赖于脾气的统摄。从五行生克制化规律上看，心属火，脾属土，火能生土，脾为心之子，心主一身之血，供养脾胃以维持其运化功能。脾胃为后天之本，主运化精微贯注于心而化生血液，所以心脾胃互相影响，气血的生成与运行皆与心脾胃关系密切。

2.2 经络相通是心脾相关的重要前提心脏居于上焦，脾胃居于中焦，脾与胃以膜相连，通过经络与心经之气相通。《医学发明》中记载“脾经络于心”，足太阴脾经散于胸中，脾之支脉注入胸中，胃之大络出于左乳下，足阳明胃经上通于心。正因心脾、心胃经络相通，故而脾经上的穴位往往可以治疗心病，如足太阴脾经上的三阴交可以治疗心悸、失眠。

2.3 神志相合是心脾相关的功能体现脾胃为气血生化之源，位居中土，将水谷精微输布到各个脏腑，所化生之水谷精微为情志发生的物质基础。脾胃运化功能正常，则情志活动和谐正常，“五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也”。思虑太过不仅伤及脾脏，同时也损耗心血。心血亏耗，不能濡养本脏，则血虚而痛。脾胃为气机升降之枢，脾在志为思，思虑太过，伤及本脏，致脏腑气机逆乱。肝气郁结，母病及子，心肝火旺，损耗心血，血脉不充，故不荣则痛。

2.4 现代医学对心脾理论的认识临床上急性冠脉综合征的病人常出现恶心、呕吐，而胃部有疾病的患者也常常出现胸前区疼痛、胸闷堵塞感。脂质代谢异常已被证实是冠心病发病最重要的危险因素。王英等[1]对脾虚痰浊证的大鼠进行观察和研究发现：实验组与对照空白组大鼠相比，TC和LDL-C水平升高、HDL-C水平显著降低、肝脏脂质沉积。既往研究表明幽门螺旋杆菌感染与胃溃疡关系密切，但近年来越来越多的学者发现幽门螺旋杆菌感染会诱导冠心病的发病。胡家军等[2]通过临床观察发现幽门螺旋杆菌会促进炎症因子的释放，导致脂质代谢的紊乱，同时增加冠心病的发病率。

3 冠心病的病因病机

冠心病的发病原因不外乎于外邪内侵、饮食失节、情志失调、劳倦内伤、年老体虚[3]。这些致病原因无不伤及后天之本。脾胃虚弱，升降失司，水液内停，湿聚成痰，聚浊成膏，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，发为心痛。与此同时，脾虚胃弱不能将水谷精微转运周身，损及先天之本，不得濡养肾阴，“五脏之阴非此不能滋”，若水不涵木，肝阳上亢，损耗心血及心阴；若不得温煦肾阳，“五脏之阳非此不能发”，心阳受其影响，胸阳不振，阴寒凝滞，拘急而痛。由此可见，脾胃虚弱不仅可以直接影响心，也可以通过脏腑传变致冠心病发作。

4 调理心脾治疗冠心病

4.1 补血养心、健脾益气补血养心、健脾益气法是指将补养心脾的药物组成单方或者复方用于治疗冠心病证属心脾两虚者，代表方有归脾汤（《正体类要》）、四君子汤（《太平惠民和剂局方》）、小建中汤（《金匮要略》）。其所治冠心病常症见：胸闷隐痛，时作时止，劳累运动后加重，伴有神疲、气短、乏力，舌质淡，脉细弱无力。治以黄芪、白术、党参、茯苓等健脾益气；当归、龙眼肉等补养心血；心血不足，无以滋养心神，心神不宁，辅以酸枣仁、远志、柏子仁等养心安神；脾虚不能升清，脾虚下陷，水谷精微趋下，伴有泄泻或便溏者，可重用炒扁豆、薏苡仁、泽泻等。现代医家也注重益气健脾，如李德新教授[4]主张用归脾汤、十全大补汤进行加减治疗。

4.2 益气温阳、温中健脾益气温阳、温中健脾法是指将温补脾阳的药物组成单方或者复方用于治疗胸痹心痛证属脾阳虚衰、阴寒内盛者，代表方有附子理中汤（《三因极一病症方论》）、温脾汤（《千金备急要方》）。其所治冠心病常症见：胸闷隐痛或拘急而痛，得温则减，得寒则剧，形寒肢冷，舌质淡，苔白，脉沉迟。治以干姜、附子、荜澄茄、高良姜温补脾阳；病程日久，脾损及肾，脾肾阳虚，出现手脚冰凉，冷过膝肘关节，可配伍仙灵脾、补骨脂、附子等；脾主运化水湿，若脾阳不足，健运失职，湿滞为痰为饮，出现心下逆满、气上冲胸、小便不利，可配伍苓桂术甘汤。李七一教授[5]从脾胃论治冠心病八法中提到冠心病属于脾阳虚者用人参汤，若是胃阳虚导致水饮内停者则用桂枳姜汤合橘枳姜汤以温胃散寒。

4.3 化痰祛瘀、补益心脾化痰祛瘀、补益心脾是指将涤痰行瘀、健脾养心的药物组成的单方或者复方用于治疗冠心病。此治法适用于冠心病的后期，涉及多个脏腑，脾失健运，痰浊内阻，脉道壅滞，或病变部位在心，心血亏虚，无以载气，气血同病，无力推动血行，气虚血瘀，或涉及到肝，肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，血液瘀滞。代表方有瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。当涉及肝时，当配伍柴胡、郁金、玫瑰花、香橼等；若胸痛甚者，可配伍丹参、檀香、砂仁、木香、降香、延胡索行气活血止痛。国医大师邓铁涛教授[6]认为冠心病属气虚痰浊证者可用温胆汤加人参，脾胃虚弱者可用加减四物汤。

4.4 注重心理、调畅情志脾在志为思，忧思伤脾，致脾胃损伤，脾不能运化水湿，“湿胜则阳微”，湿性黏滞，易阻气机，阻遏心阳，变生诸症，可出现胸痛。有研究证实心理活动异常可损伤血管内皮，促进冠状动脉粥样硬化的形成[7]。陈永等[8]从精神压力与冠心病的关系去理解“思则气结”，认为过度思虑、精神压力引发的气结可以导致脂质代谢紊乱、血小板活化，进而形成心脑血管疾病。