石冠卿临证验案拾菁

2020-01-11马瑞红崔应麟

中医药通报 2020年3期

●马瑞红崔应麟

石冠卿教授生前任职于河南中医学院，系全国首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医60余载，熟读经典，勤求古训，识契真要，擅用中医整体观念辨证论治内科杂病，重视脏腑经络辨证与行气化瘀法的临床应用，运用经方、时方有的放矢，临证构思机巧，选方精而奥，用之多验。笔者有幸整理并研读石老生前手稿、医案、论文及著作，获益奇多，现介绍结核性脑膜炎案、淋证案及盗汗案3则，兹将石老经验与君分享，共勉之。

1 结核性脑膜炎案

刘某，男，24岁，1993年9月4日初诊。患者以“结核性脑膜炎后遗留偏头痛半月余”为主诉前来就诊。患者曾患结核性脑膜炎，经住院治疗病情基本稳定，但头部右侧仍疼痛剧烈，甚则呕吐，午后低热，体温37.5～38.7℃，周身乏力，神识清楚，其他尚好。舌质暗，苔厚腻，脉弦无力。中医诊断：真头痛；辨为：气滞血瘀。治法：行气活血，通络止痛。处方：散偏汤加减。药用：川芎20g，白芷10g，柴胡9g，郁李仁10g，白芥子10g，白芍15g，香附10g，白蒺藜10g，白豆蔻10g，水牛角10g，甘草6g，生姜8g为引。因路途较远，用上方连服20余剂，早晚温服之。

1993年10月3日二诊：服药后体温已降为正常，呕吐止，唯有时头痛，但不剧烈，其他正常。仍以上方加石菖蒲10g，予20剂，早晚温服。

1993年10月23日三诊：患者自诉近段时间身体恢复较好，头痛、头晕消失，体温及其他检查均正常。继续以上方续服1周，随访3个月未再复发。

按结核性脑膜炎属中医“痉证”“真头痛”等范畴。《丹溪心法·头痛》认为“头痛多至于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”，指出痰瘀所致真头痛具有呕吐、抽搐等特点，其症状可与一般头痛区别。《景岳全书·痉证》曰：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者”；《灵枢·厥病》云：“真头痛，头痛甚，脑心痛，手足寒至节”；《辨证录·头痛门》则言：“人有头痛连脑，双目赤红，如破如裂者所谓真正头痛也。此病一时暴发，法在不救，盖邪入脑髓而不得出也”。本案所述为结核性脑膜炎后遗留剧烈头痛、低热乏力等症状。石老观患者舌脉呈现痰瘀之象，此乃痰瘀阻络，脉道失和，影响气血津液运化，久则耗伤气阴，阴虚则热，阴虚风动。故用散偏汤化裁，意在化痰通络，解痰瘀之邪，邪去则正安，使一身气血运行调和[1]。石老善用郁李仁、川芎、香附等几味，按石老用药经验，于活血药中加入理气药则作用效果倍增。郁李仁不仅通络效果极佳，亦可润肠；川芎重用可行血中之气，上行头目；柴胡、香附善于疏肝理气；白芷、白蒺藜助川芎止痛；白豆蔻善止呕；白芥子以化痰；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛；水牛角清心定惊，可治疗神昏谵语、热毒火炽等证。诸药合用共奏理气活血通络之效。

2 淋证案

张某，男，60岁。1993年4月15日初诊。患者以“尿频、尿急3年余，加重1个月”为主诉前来就诊。曾在西医院按前列腺增生治疗，服用呋喃坦定等，其效不佳。近1个月来尿频而急，淋漓不尽，小便时尿道灼热，小腹发凉。舌苔黄腻，脉缓弱无力。中医诊断：淋证。辨为：心气不足，气化失常。治法：调补心气，化气行水。处方：癃闭汤加减。药用：党参18g，茯苓15g，王不留行10g，石莲子9g，白果10g，肉桂3g，西洋参3g，砂仁10g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

1993年4月25日二诊：上方服后尿急、尿频大减，小便灼热好转，但小腹仍凉，脉沉缓无力，舌苔黄腻，仍以上方加炒蒲黄8g续服7剂。

1993年5月6日三诊：上述症状基本消失，唯小便有时灼热但不甚，其他正常，予原方继服6剂。

按石冠卿教授认为此案病机为正气虚衰，气不化津，水液运化失常，属气淋范畴。《诸病源候论·淋病诸候》云：“气淋者，肾虚膀胱热气胀所为也……其状膀胱小便皆满，尿涩，常有余沥是也，亦曰气癃。”气淋者，气闭不能化水，加之患者老年下焦本虚，素蕴内热，上焦气化不行，也可郁而生热。本案在癃闭汤基础上加减化裁，“行水难免不泻肾气，渗利难免不亡津液”，故方中加入肉桂以温阳补肾，加西洋参以滋补阴液；“若气虚则渗泻之令不行，必须参、芪补气”，故方中重用党参、茯苓，共奏补气渗湿之效；王不留行散结排浊，诸药合用，共促膀胱气化开合之力[2]。本方也可用于老年前列腺增生及前列腺炎等症。若小腹发凉可加炒小茴；若小便灼热疼痛可加炒蒲黄，随症化裁。淋证日久气虚，不可单纯利尿，可以补中益气汤加黄柏、砂仁、生地治之，其效更佳。

3 盗汗案

熊某，男，32岁，1994年8月10日初诊。患者以“盗汗1周”为主诉就诊，每至后半夜醒后周身汗出，伴晨起口苦、咽干，偶有头晕，舌质红，苔黄厚，脉弦数。中医诊断：盗汗。辨为：肝胆郁热。处方：小柴胡汤。药用：柴胡12g，黄芩10g，人参3g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g，清半夏10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

1994年8月17日二诊：患者自诉夜间汗出明显减少，口苦、咽干症状较前改善，守上方续服7剂。

1994年8月24日三诊：患者欣喜诉说，上述症状未再出现，予停药。

按盗汗在临床中较为常见，以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征。中医对其有比较系统、完整的认识。《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。《黄帝内经》中将盗汗又称为“寝汗”。《景岳全书·汗证》认为自汗属阳虚、盗汗属阴虚。《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳逸，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也”。石老认为夜半后盗汗与肝胆经有关。每于夜半之间至凌晨3点盗汗，此乃肝胆郁热，心阴不足，心阳亢盛，阳加于阴则为汗。夜间11点至凌晨1点属胆旺；凌晨1点至3点属肝旺。肝脏随着时间的变化而旺盛、衰退。患者伴有晨起口苦、咽干症状，与肝胆疏泄异常相关，遂予小柴胡汤原方。方中柴胡舒达气机使阴阳调达；黄芩泄热；半夏、生姜祛除凝滞之阴邪；人参、大枣、甘草扶助正气、调和营卫，兼助柴胡、黄芩疏肝泄热。机体脏腑、经络的正常功能以及气血津液的正常运行均赖于阴阳的平衡，而阴阳的出入平衡则依靠阴阳、表里之枢机功能来维持[3]。少阳枢机不利，邪气进入机体，正邪相争，则夜半后盗汗不止，本案运用小柴胡汤可谓证药合度，故取效甚捷。