以岗位胜任力为导向的住院医师规范化培训的探索与实践——以非直属教学医院为例

李艳,李兆婷,张刚利,段朝霞,周芸

(山西省人民医院科教处,山西 太原030012)

住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是指医学生完成医学院校教育后必须经历的毕业后医学教育的重要阶段,也是我国医疗改革中医疗卫生人才培养的重要组成部分,以培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论和临床技能,能独立承担本专业常见病、多发病诊疗工作的合格的住院医师为目标的系统化、规范化培训。过去仅以“三基”(基础理论、基础知识、基本技能)为主要教学内容和评价指标的临床培训体系已无法满足日益复杂的临床环境的需要,临床医师应具备更加全面的能力和更高的综合素质以胜任临床工作中多维度的工作要求。因此,对住院医师强化以岗位胜任力为导向的培养显得尤为重要。

1973年,美国哈佛大学首次提出“胜任力”的概念,基于美国毕业后医学教育认证委员会(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)提出的临床医师胜任力“六大核心能力”和加拿大皇家内科医师与外科医师学会(The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada,RCPSC)提出的“七大核心角色”,中国学者总结的临床医师岗位胜任力通用模型基本要素为:(1)临床医学技能与医疗服务水平;(2)疾病预防与健康促进;(3)医学信息与综合管理能力;(4)医学知识运用与终身学习能力;(5)人际沟通能力;(6)团队合作能力;(7)科学研究能力;(8)核心价值观与职业素养[1-3]。

其核心理念是通过培训使住院医师或青年医师能够认识和理解岗位需求,运用自身知识和能力主动适应岗位并不断谋求发展和完善。因此,住院医师的培养不仅仅是专业知识和技能的培训,更应注重和谐人格和为未来个人事业发展奠定良好基础的全面素质教育[4]。

1 研究方法

医院教学管理部门的职能不仅是临床教学制度制定和质量监控的管理者,更应该成为临床教学改革的设计者和推动者。医院成立了住培领导组和住培管理办公室,负责住培过程管理。从管理层面进行住培顶层设计,研究制定了“一二三”模式,即:一个目标、两个措施、三条路径。“一个目标”即:将住院医师岗位胜任能力培养作为目标;“两大措施”即:建立住培“双师制”和建立临床技能中心;“三条路径”:一是建设合格的师资队伍,二是依托技能竞赛开展培训,三是整合课程体系[5]。

1.1 建立住培“双师制”和建立临床技能中心

1.1.1 双师制 “双师”是指临床带教老师和责任导师。本院目前在培住院医师502 名(含并轨研究生175),带教老师328 名。带教老师经过各临床科室遴选、推荐,医院考核通过,由高年资主治医师及以上担任,职责是对轮转住院医师临床技能、医患沟通、人文关怀等基本胜任力的培养。一方面,带教老师以督学和促学为主,在住院医师掌握“三基”的前提下,鼓励以助教、助管的形式调动住院医师的内在潜力,在实践中提高住院医师的沟通能力、组织协调能力及学习能力。另一方面运用启发式、讨论式教学等方法,以住院医师为中心,引领其从临床实践发现问题、解决问题,既在知识层面系统带教,也培养住院医师的临床思维。另外,利用评学评教等评价工具促进教学质量进一步提升,使师资教学能力螺旋式上升[6]。

责任导师由临床副主任医师及以上担任,共267名,以一对一的形式负责督导完成住院医师(不含并轨医学研究生)整个学习周期内的培养计划及科研创新、思想和生活等方面的教育、引导和指导,改变以往“知识型”医学人才的培养模式,侧重加强所指导住院医师职业发展、科研意识、临床思维、人际沟通的培养,注重岗位胜任力的整体性和医学人才综合素质的培养。

1.1.2 建立临床技能中心 本院先后投入1 000 多万资金用于建设临床技能中心,购置了从低端的简单模型到高端的虚拟教学设备用于住培教学。现阶段,临床技能中心从无到有再到逐步建设完善,在岗位胜任力的培训中发挥了巨大的作用。

借鉴四川大学华西医院、北京大学第一医院等模拟师资培养和技能中心建设的成熟经验,本院设置基本技能和专业技能两类技能操作课程,对应7 个教学模块,即内科技能、外科技能、麻醉技能、影像技能、妇儿五官技能、护理技能及综合技能,根据不同培养对象,各模块可进行组合教学。

技能中心每年针对新入院住院医师在入院培训阶段开展心肺复苏等临床基本功训练和考核,包括问诊、体格检查、穿刺、气管插管、四大穿刺等项目,仅2019年度住院医师岗前培训技能训练达350 人次。各专业基地结合各自的专业特点设置专业技能培训课程,如专业体格检查、腹腔镜操作等本专业技能项目,每位住院医师在技能中心学习本专业技能操作时间不少于40 学时。每位住院医师人手一份《常用临床技能操作标准》,在临床技能训练前,带教老师为住院医师播放相关视频,加深住院医师对模拟教学内容的理解,对照《常用临床技能操作标准》规范其操作手法,完成操作后带教老师对其进行评价,并对操作过程中存在的问题及不足进行总结,提高住院医师的临床技能[7]。

Laerdal SimMen 是一种高度智能化的综合模拟急救训练模型,可以模拟成年人的多种正常体征和异常体征,并可通过模型开展多种医学技能操作及急救培训。在临床技能教学过程中,针对高年资住院医师使用Laerdal SimMen 模拟急救综合病例教学,每年达到100 人次以上,还多次利用Laerdal SimMen 模拟病例进行团队演练和临床技能竞赛,使抽象的书本知识转变为具体的示教和操作,帮助提高其急救能力和医学综合素质,最终达到使住院医师逐步完成由医学基础课程向临床实践、由单项技能向综合技能、由模式化思维向综合临床思维转变的教学目标,实现岗位胜任力的学习目标。

1.2 三条路径

1.2.1 建设师资队伍 作为山西医科大学非直属教学医院,本院从2015年按照培训大纲开始规范化的住院医师培训,2017年开始承接医科大学的本科生教学任务,在近几年的教学工作中,暴露出带教老师教学意识淡薄,缺乏教学经验,基本的教学方法不甚掌握的问题。因此,将带教老师的培训放在住培工作的首位进行分级培训,院级培训以教学理念、住培政策、教学技巧、教学方法、人文医学为主,以线上和线下的模式进行系统培训。(1)对所有申请住培带教的老师进行住培政策的宣讲,组织关于住培政策和医院制度“应知应会”的考试,了解其学习程度,直至完全理解住培政策和制度;聘请知名专家对带教老师进行培训,介绍新理念、新教学方法。2019年,对全院328 名带教老师的培训达2 500 余人次;组织有丰富教学经验的老师进行教学查房和教学小讲课等教学基本功的传授和示教,带教老师上岗前要进行教学基本功考核,考核通过后,医院颁发师资资格证书;每年利用2～3 个月的时间从临床科室抽调专家对在岗的带教老师进行教学能力、教学基本功、人文关怀这三方面的考核,考核不合格则取消带教资格;医院还每年组织教学基本功竞赛。(2)开展继续医学教育培训实践操作项目3 项,承办山西省住培实践技能结业考核(内科、全科、外科、神经内科、麻醉科、检验科),每年500 人次以上。(3)医院采取“引进来,走出去”的培训原则,组织高年资主治医师和副主任医师89 人次参加省级、国家级的骨干师资培训学习,全方位提升带教老师的教学综合素质,争取在短时间内培养一支理念新、能力强、热爱医学教育事业的骨干师资队伍[8]。

组建技能竞赛指导老师培训团队,为教师综合素质提升和专业发展提供了契机,对教师的专业知识拓展和教学能力提高起到了引领和推动作用。在技能竞赛的策划与组织实施过程中,教师对自己负责的项目反复推敲,使临床基本理论知识和各项操作标准达到规范化和标准化,各专业的临床教师对各项操作的内容、教学方法进行讨论,同时收集资料,研究竞赛内容、要求与技术标准,及时调整训练方式和内容。在临床技能教学中引入多种教学方法,在此过程中提高了教师的教学意识和能力,为本院临床基本技能操作课程的开展储备了师资力量,有效提高了教学师资水平和能力。

1.2.2 依托技能竞赛开展培训 医院每年组织住院医师临床技能竞赛,以此为切入点展开临床技能培训。首先,制订培训方案,将培训分为3 个阶段,第一阶段为基础阶段,系统梳理基础知识和基本操作;第二阶段为临床阶段,培养临床思维能力,将各项技能操作融入临床情景的处置过程;第三阶段是综合巩固提高阶段,参赛选手经过培训和竞赛层层选拔过关。第一轮培训选拔,进行理论考试和单项技能操作竞赛,参赛选手为所有临床住院医师;第二轮选拔采用赛站式模拟竞赛,经过两轮的选拔,动手能力强、心理素质好、分析能力强、操作熟练的住院医师进入第三轮比赛。经过前三轮的比赛,综合能力强的选手作为优秀选手代表医院参加省级或更高级别的技能竞赛。在第二、三轮选拔的过程中,低年级住院医师有组织、有计划地前来观摩,扩大受益面,使更多的住院医师和培训教师参与其中[9-10]。

对住院医师而言,通过竞赛可以促进提升,调动学习积极性及主动性,锻炼主动寻找问题、弥补薄弱点的能力,训练团队协助能力及临床应变能力,得到了住院医师的一致认可。竞赛不仅检验了每位参赛成员的专业知识和临床技能,也建立了团队成员之间的合作意识,提升了配合的默契度,通过组织临床技能竞赛,提高了其临床基本技能、临床思维能力、人文关怀和团队合作等岗位胜任力。

1.2.3 整合课程体系 本院以病例为切入点,训练临床思维能力,开设了三大模块的课程体系。(1)系统融合模块:该模块主要包括呼吸、消化、泌尿、免疫、血液、循环、神经、内分泌等系统,以器官系统组织课程内容,融合正常与异常、基础与临床的核心知识。以消化系统为例,将消化系统相关的病例引入,如胰腺炎,授课教师提出问题,该病的临床表现有哪些特点,其辅助检查结果有无异常,引导进入胰腺的解剖、病理、生理等理论内容的学习,激发了住院医师的学习热情,使其在病例中学习理论知识,再回归病例,分析问题,巩固理论知识。(2)设立多学科综合知识课程体系,以急腹症为例,带教老师提出问题,引导住院医师发散性思维,带教老师再从临床症状结合解剖、病理、生理知识,帮助住院医师建立对该类疾病的临床思路。(3)人文素养模块:坚持全程、系统、融入式医学人文教育。在模拟医学教育中,通过模拟临床案例,住院医师把模型视为患者,有真实临床情景的感觉,检查过程动作得体、到位、轻柔,体现爱伤观念和无菌观念,对于有创检查,如四大穿刺和气管插管等训练科目,从检查申请、家属谈话到选择手术适应证、术后注意事项及整个操作过程要无菌化和标准化。让住院医师与患者接触,学会主动询问患者、介绍病情,避免使用“生、冷、硬”的语言,建立爱伤观念;在模拟教学中,还专门设置不良事件的处理,训练住院医师和患者交流的能力,逐渐掌握与患者沟通的方法和技巧,培养良好的职业精神[11]。

2 结 果

本院住培工作开展以来,通过以岗位胜任力为导向的培养,带教师资一致认为,通过参与住培带教,达到教学相长的目的,促进了教师自身的业务学习,提高了专业学术水平,增强了教学意识,转变了教学理念,实现自身专业知识的再优化,提高了综合素质。在“授业”与“解惑”的同时,不忘“传道”。对医院而言,通过岗位胜任力的培养在教学中逐渐建立相对统一、详细而规范的临床技能操作标准,提升了教学水平、充实了教学力量及设备资源,优化了教学资源配置。医院在原有的绩效管理制度下增加了教学绩效的内容,权重占整体绩效的10%。在各方的共同努力下,本院的住培结业考核通过率和执业医师资格考试首次通过率的排名始终在山西省17 家培训基地的前五名。2019年度,本院在山西省首届住院医师规范化培训内科专业基地、外科专业基地和全科专业基地技能大赛中均获二等奖。在本院结业的2014 级、2015级、2016 级270 名住院医师中就业率达99%。通过质量跟踪调查结果表明,用人单位对本院结业的住院医师的临床技能实践能力和职业素质以及工作作风给予了充分的肯定。

3 讨 论

住院医师规范化培训是一项医学人才培养的系统工程,涉及面广,岗位胜任力内涵丰富,是综合素质与能力的体现。本院住培工作一直坚持“以岗位胜任力为导向”,积极探索运用“一二三”模式进行培训,通过几年的实践,初步形成了本院的住培教学体系和框架,取得了一定的成效。但鉴于住培教学评价工具的多元化,尤其在教师教学质量客观化评价和住院医师学习能力客观化评价方面,今后需要进行更广泛地研究和尝试,为岗位胜任力的内涵建设提供科学的指导意见。