脑卒中病人心理弹性的研究进展

李 玲，李 玲

（1.浙江省武义县第一人民医院，浙江321200；2.浙江树人大学）

脑卒中又称急性脑血管事件，是由于急性脑血管循环障碍所致的局限或全面性的脑功能缺损综合征[1]。一旦发病，病人的独立生活能力和生存质量显著下降，最常见的为偏瘫、失语、感觉障碍等，是中老年致残、致死、生活依赖的常见病[2]。随着生活环境和生活方式的转变，脑卒中的发病率逐年升高，发病年龄也有年轻化的趋势，已成为全球性的健康问题[3]。2010年的一项流行病学调查结果显示，中国前3 位致死疾病分别为脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病，其中脑卒中居致死疾病的首位。流行病学调查结果显示，在我国，城区脑卒中的年平均发病率为280/10 万，农村年平均发病率约为185/10 万[4]。Nomani 等[5]报道，脑卒中1 个月的生存率为90%。Zerna 等[6]在研究中统计了脑卒中1 年的生存率为81.7%。脑卒中疾病不仅仅导致病人身体上的器质性病变，更会使病人心理状态产生不同程度的应激反应。心理弹性主张关注人心理及生理层次积极的一面，因其激发逆境个体潜在力量、促进良好适应的特点，近年来逐渐成为护理学领域的研究热点。截至目前，有关癌症、创伤、糖尿病病人的心理弹性研究初具规模，而关于脑卒中心理弹性的相关研究尚处于起步阶段。本研究综述了心理弹性的研究现状，探索脑卒中病人心理弹性状况及其影响因素，对今后制定心理弹性干预、促进病人身心康复、提高生存质量具有重要的实践指导意义。

1 心理弹性概述

1.1 概念 心理弹性是由儿童精神病学家Anthony[7]于20 世纪70 年代至80 年代提出，最初致力于研究经历创伤或灾难的儿童和青少年。目前，国内外将心理弹性的定义大致分为3 类：能力性定义、结果性定义、过程性定义。能力性定义把心理弹性看成个体的一种品质或特征的表现形式。结果性定义把心理弹性看作是一种结果，是个体经历高危险情境后的积极结果，并强调心理弹性是克服逆境获得良好适应的行为结果，这些结果指的是比预期要好的结果。过程性定义则认为心理弹性并非一成不变，它具有动态性的特征。目前，越来越多的学者认可此类定义。美国心理学会对心理弹性定义是个体能正确面对和较好地适应创伤、逆境、威胁、悲剧或其他重大压力的过程，即面对消极经历的反弹或复原能力。心理弹性发展至今，虽然没有明确的定义，但可以明确的是必须具备以下2 个操作性定义要素：以逆境、创伤、压力、疾病等为前提；心理上的积极适应[8]。

1.2 心理弹性的影响因素 心理弹性存在个体差异，且受到多因素影响。心理弹性的影响因素包括危险性因素和保护性因素两类。研究者们将导致个体适应不良的因素称为危机因子，包括生理、心理、环境因素。把减小不利环境对个体负面影响，促进个体良好适应的因子称为保护因子。寻找心理弹性保护因子是目前研究关注的重点。

1.2.1 个体因素 包括个人品质、个体能力、自我效能、情感等方面。陈璟等[9]对178 名农村老年人的心理弹性研究发现自尊是心理弹性的显著的正向预测因子，对心理弹性起积极的作用。张爱华[10]对意外创伤病人的研究中指出，自我效能对伤者的心理弹性具有显著预测作用，可单独解释心理弹性所有变量的20.4%。

1.2.2 社会环境因素 社会环境因素主要是指家庭支持和家庭外的社会支持系统，如家人、同伴、朋友、医护人员的信息支持等有利于减少急性创伤后应激障碍的发生，促进良好适应。陈惠惠等[11]通过研究340 名留守儿童的社会支持与心理弹性的关系发现，社会支持尤其是家庭支持对心理弹性有一定的预测作用。

1.2.3 心理因素 包括情绪、认知、人格、应对方式等。心理弹性与情绪智力有显著的相关性，与积极情绪呈正相关。积极的情绪对心理弹性有一定的预测作用，当面对消极的刺激时，个人可以通过情绪调节减少消极刺激引起的心理/生理上的情绪反应和情绪变化，个人主动调整情绪反应的能力是个体面临创伤时的保护性因素。

1.2.4 生理因素 有研究证明，心理弹性与神经递质、神经肽和激素等系统有关，Derijik 等[12]研究证明了糖皮质激素受体基因多态性是脆弱性和心理弹性的决定因素。而高心理弹性可以激活慢反应⁃下丘脑⁃肾上腺轴(HPA 轴)，促进糖皮质激素分泌，使神经系统有更快的应激反应。

1.3 心理弹性的测量工具 心理弹性研究方法主要有质性研究和量性研究2 类。质性研究方法包括现象学研究、民族志研究、个案研究、扎根理论研究等[13]。量性研究则以问卷调查为主，主要包括以下几种。①Connor⁃Davidson 心理弹性量表（CD⁃RISC）：该量表由Connor 等[14]基于特质论的认识编制的心理弹性问卷，包括3 个因子，共25 个项目，采用5 级评分方法，0分代表“从来不是这样”，4 分代表“一直如此”。分数越高说明心理弹性越好。Cronbach′s α 系数为0.89，重测信度0.87。中文版由我国学者于肖楠修订，具有较好的信效度，且中文版CD⁃RISC 的优势在于能有效区分高、低心理弹性组。该量表可用于社区人群、门诊、护士和临床病人及创伤后应激、焦虑病人及应激障碍病人[15]。CD⁃RISC 量表适用人群广泛，已在我国多个人群中得到应用与验证，在临床应用上也得到了大量验证。有研究表明，在我国人群的应用中，CD⁃RISC 明显优于自我心理弹性量表[16]。②心理弹性量表（Resilience Scale，RS）：该量表由美国护理学家Wagnild 等[17]根据他们对适应良好的丧偶老年妇女的研究编制而成的心理弹性量表，共25 个条目。包含个人能力、对自我和生活的接纳2 个维度,采用Likert 7 级计分,总分25～175 分,Cronbach′s α 系 数 为0.91。因RS 量 表 源 于 对女性的访谈，所以在应用时还需分析性别的差异。晃粉芳[18]对该量表中文版进行翻译修订。这是目前应用得最早、也是最广泛的量表，并发展出多个不同版本，被认为是最适合于测量成年人和未成年人心理弹性的工具[19]。③其他：Friborg 等[20]研制的成人心理弹性量表(Resilience Scale for Adults)适用于护士、军校大学生等群体心理弹性测评；Block 等[21]编制的用于测量心理弹性内在保护性因素的自我弹性量表（ER89）因条目简单易懂、条目量少的优点受到广泛应用；Smith等[22]编制的用于测量个体从压力状态回弹能力的简明心理弹性量表(BRS)，有研究者将该量表用于女性肌肉疼痛的习惯性、敏感性与心理弹性关系的研究，目前尚无临床应用的报道。

2 脑卒中病人心理弹性的研究

2.1 脑卒中病人心理弹性的研究现状 目前关于癌症、创伤、临床常见急慢性病病人的心理弹性的相关研究为临床研究的热点，研究方法也相对成熟[23⁃24]；而关于脑卒中心理弹性的相关研究尚处于起步阶段，多数研究在于脑卒中病人心理弹性的现状及影响因素，以及分析心理弹性与一些变量之间的关系。有研究显示，我国脑卒中病人的心理弹性水平明显低于一般居民的心理弹性水平[25]。老年首发缺血性脑卒中病人的心理弹性水平低于正常老年人和一般人群[26]，脑卒中恢复期住院病人的整体心理复原力为中等水平[27]。

2.2 脑卒中病人心理弹性的影响因素

2.2.1 个体因素 优秀的个人品质[28]（乐观、独立、感恩、宽容、幽默）、精神力量[29]（责任感、事业、信仰、目标、生存欲望、榜样的力量、自信心、安全感等）是个体内部的弹性因子，是心理弹性的重要影响因素。健康状况的好转能给病人带来希望和信心，能直接影响病人的情绪和精神状态。

2.2.2 环境因素 来自家庭的关心和照顾、情感的支持、家庭人际关系的和谐、家庭生活的支持、经济支持、朋友的支持等都可以帮助病人缓解压力，提高心理弹性[30]。良好的住院环境、病人感受到的人文关怀、先进的医疗技术等，也能够给予病人安全和专业的技术支持，帮助改善脑卒中病人的心理弹性[31]。从大环境来讲，国家或单位等部门为病人提供的保障性措施等，也可以帮助缓解病人的经济压力和心理负担，成为心理弹性的保护性因素[32]。

2.2.3 个体与环境的交互作用 当负性事件出现，在个体因素与外界环境因素的相互作用过程中，个体的感知能够影响情绪和心理状态，从而影响心理弹性，如对生命的感知、对健康的感知、对亲情的感知、对幸福的感知[33]。除此以外，对医生专业能力的信任、医疗水平的信任也是个体感知的一部分[34]。病人的自我调节能力、自我调整能力也关系到是否能够保持理想的心理弹性状态，有效应对疾病[35]。此外，积极应对是心理弹性重要的保护因子，采取积极面对的应对方式能够提高其心理弹性，在遇到逆境时能够主动利用社会和家庭的帮助，提高自身解决问题的能力，积极对抗疾病[36]。积极的应对方式包括参与康复治疗，如积极学习疾病知识、积极锻炼身体、改善饮食习惯、改变工作方式、积极配合治疗等。

2.3 脑卒中病人心理弹性的干预方法 在疾病转归的过程中，病人的心理弹性发挥重要的作用，对脑卒中病人心理弹性的积极干预能够对病人病情产生积极的影响。目前得到证实，在社会与人文科学领域得到应用的团体心理辅导干预方法被证实能有效地提高个体的心理弹性水平[37]，为目前常用的干预方法。除此以外，音乐疗法、微信教育、电话教育、预约课程、心智觉知干预、心理护理干预等方法也相继展开研究。

2.3.1 团体心理辅导 廖晶晶[38]在研究中分析了团体心理辅导对脑卒中康复期病人抑郁及康复治疗依从性的影响，研究结果发现，团体心理治疗相比常规心理辅导更能有效缓解脑卒中康复期病人的抑郁情绪，提高其康复治疗依从性，从而使其更积极主动地参与或配合康复治疗，促进脑卒中病人恢复健康。谢敏等[39]探讨了团体结合家庭心理辅导在脑卒中病人护理干预中的应用与效果，研究结果显示，团体心理辅导在脑卒中病人心理护理干预中起到了重要的作用，有效降低了脑卒中后抑郁与焦虑对病人心理的影响。干预一般分为4 个阶段：第1 阶段为团体相识阶段，建立初步的信任，并介绍和商定团体契约；第2 阶段为相互信任阶段，建立自我表达模式、催化团体动力；第3 阶段为辅导阶段，团体进入工作状态；最后一个阶段为结束阶段，整理分享团体学习经验。然而团体心理辅导尚存在一定缺陷，例如不能深层次的讨论问题，比较严重的抑郁情绪或者涉及隐私问题还需个体心理治疗。

2.3.2 音乐疗法 余有姣等[40]选取美国音乐协会推荐的大自然音乐，每天2 次，每次45 min，形式为集体康复锻炼，由教师带领，家属陪同。音乐结束后让病人在轻缓的音乐中一起分享自己的经历、观念等，治疗周期为28 d。干预结果表明采用“音乐氧吧”疗法可有效改善康复期脑卒中病人的抑郁和焦虑的情绪，改善康复期脑卒中病人的心理弹性状况。

2.3.3 微信平台干预或电话干预 李海燕[41]在研究中将微信群式健康教育应用于脑卒中的康复中，结果发现，这种干预方式在提高脑卒中病人的教育知晓率和满意度方面具有积极的作用。董毅等[42]在研究中也发现，通过微信平台、电话干预等延续心理护理方式，能够明显减轻脑卒中后抑郁病人的负性情绪，并提高其生活质量。通过微信平台或电话，预约上课时间，问题解决包括列举出目前面对的主要身体不适和心理问题，探查问题形成的可能原因，探索解决问题方法，总结解决问题经验及进行互评式评价。虽然微信平台教育的临床效果较好，但具体实施还存在一定的困难，主要体现在：病人文化层次的差异，不能保证每位病人都能够使用微信平台；护理人力资源的严重短缺，不能固定专人负责微信内容的更新。

2.3.4 心智觉知干预 以心智觉知为基础的减压训练的主要目的是教会病人摆脱与抑郁相关的沉思默想模式，试着去接受而不是逃避。朱路娟[43]研究发现，心智觉知干预能够提高脑梗死病人的心理弹性，通过介绍脑梗死相关知识、心智觉知的原理、作用、方法，通过视频、图片、现场示范等途径指导病人进行心智觉知呼吸训练、心智觉知躯体训练、静坐冥想训练，每天早晚练习，出院后通过电话、家访等形式进行指导与信息反馈。心智觉知训练作为一种情绪调控能力的训练方法，关注点集中在培养对象的情绪波动感受上，但目前还没有形成一个完整、系统的理论体系[44]。

2.3.5 心理护理干预 梁水英等[45]探讨了心理护理干预对脑卒中抑郁、焦虑病人心理状态及生活质量的影响，结果显示心理干预能够有效改善脑卒中抑郁、焦虑病人心理健康水平，提高其生活质量。在心理护理干预的过程中，应用心理学相关知识，通过语言或非语言途径，评估病人心理状态，倾听病人的诉说，解答病人的疑问，如解释发病的原因、医疗所需费用、后期康复效果等，让康复效果较好的病人现身说法，鼓励家属多陪伴病人，给予病人精神支持，改善病人紧张、焦虑等负面心理，提高病人自我效能与适应能力。心理护理实施的前提是要求护理人员接受相关培训并具有心理护理的能力，同时也要求护理人员本身具有良好的心理状态。目前，衡量医护人员心理护理能力还没有统一的标准[46]。

3 小结

国内对脑卒中病人心理弹性的研究尚处于起步阶段，目前研究上存在以下不足之处。

3.1 研究量表使用的局限性 国内对各领域人群的心理弹性水平研究多采用的是国外编制的心理弹性量表，不能显示出特殊群体的心理弹性特点，目前尚无适合脑卒中病人的专门化心理弹性量表的开发。未来应结合心理特点，开发符合本土脑卒中人群特点的量表。3.2 研究对象及研究方法的局限性 脑卒中病人心理弹性的研究中以量性研究较多，质性研究较少。今后的研究中可通过深度访谈等质性研究方法，挖掘脑卒中病人的内心变化历程，有助于构建脑卒中病人心理弹性模型。可开展不同人群的大样本相关研究，分析我国脑卒中病人个性化的心理弹性特点，并探索有针对性的干预措施。也可适当扩展脑卒中病人心理特征的研究指标，如情绪智力等，或进一步探索情绪智力、心理弹性间的相关性。

3.3 拓展纵向研究 国内外学者研究均已证实心理弹性是一个动态变化的过程。因此研究者应从脑卒中的不同阶段（如急性期、稳定期、康复期）来多方面了解脑卒中病人的心理弹性水平，有利于丰富心理弹性的内涵，为制定干预措施提供客观依据。

3.4 干预方法单一、局限 目前关于心理弹性的干预性研究较少，无公认的针对心理弹性干预的心理辅导方案，多数都以理论框架来自行制定。研究中缺乏对个体心理弹性的关注，在干预效果的评价方面没有统一的标准，只对即刻的心理弹性干预效果进行评价，而对于干预的远期效果并没有给予追踪评价和研究。应考虑采用多种方式的心理干预，如团体心理训练与适时的个体心理咨询相结合的方法，在评价干预即刻效果的同时，进一步追踪干预后的远期效果。