清热散治疗老年肺炎心气不足证的验案浅析

张耀夫 王彤歆 洑晓哲 程淼 赵进喜

1 病历摘要

患者，女，89岁。入院日期：2019年3月28日。主诉：间断低热2周，咳嗽咳痰1周。现病史：患者2周前于北京中医药大学东直门医院脑病科住院期间无明显诱因出现发热，体温波动在36.4～37.3 ℃之间，多发于午后及夜间，晨起体温36.5 ℃左右，无咳嗽、喷嚏等症，服用金花清感颗粒、青蒿鳖甲汤加减及抗感染治疗后症状未见明显好转。1周前患者自觉受凉后出现咳嗽咳痰，痰黄量多，打喷嚏、流黄涕，咽中不适，自行服用金花清感等药后症状略缓解，但仍间断低热，体温波动在37.0～38.0 ℃之间。后患者因体温升高，遂服用退热药，药后热退但次日下午复热，仍间断咳嗽咳痰，痰黄量多。晨起体温波动在36.4～36.5 ℃之间，午后至夜间体温波动在37.0～38.0 ℃之间。患者于2019年3月28日就诊于北京中医药大学东直门医院呼吸科，查血常规+C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)示：白细胞3.4×109/L，中性粒百分比56%，CRP 14.01 mg/L。胸片提示：两肺少许感染可能，左侧少许胸腔积液。入院症见：午后4～5点发热，至次日清晨6～7点时不需服用退热药而自行退热，发热时无明显恶寒。咳嗽咳痰，痰黄量多，咽中不适。口干欲饮水，口中稍黏，小便自利，大便偏干。舌胖大而暗苔薄而少有剥脱，脉弦滑浮取弦细略数，左寸沉弱。患者既往高血压病、陈旧性脑梗塞等病史。查体：听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心脏查体未见异常。腹软，无压痛。辅助检查示：血常规及胸片结果同前，胸部CT示：双肺慢性炎症，局部支气管扩张，散在陈旧灶，心脏外形增大，动脉硬化。西医诊断：(1)社区获得性肺炎；(2)支气管扩张；(3)白细胞减少症；(4)高血压3级(高危)；(5)陈旧性脑梗塞；(6)白内障术后；(7)胆囊摘除术后。中医诊断：风温肺热病。辨证：正虚邪恋。治疗：西药予百定抗感染，利可君升白，吸入用乙酰半胱氨酸及沐舒坦雾化；中药予痰热清注射液清热化痰。患者老年肺炎，已经过正规抗感染及中药治疗，病情疑难，拟中医治疗为主。辨证为心气不足，阴虚邪扰，兼有血瘀。治以补养心气，透热除邪，兼以活血化瘀。中药汤剂予清热散合青蒿鳖甲汤、桂枝茯苓丸加减，处方：麦冬60 g、茯苓30 g、银柴胡24 g、桂枝9 g、牡丹皮12 g、桃仁15 g、太子参30 g、鳖甲20 g、地骨皮30 g、青蒿9 g、知母18 g、浙贝母30 g、神曲20 g，3剂。

2019年4月1日二诊：服上方后，当日夜间即无发热，后至今未再出现发热。口干及咳嗽咳痰较前好转。现略觉喉中有痰，痰黏色白而难咳。头目不清，大便稍不成形。复查血常规示：白细胞4.4×109/L，中性粒百分比58%，CRP 2.46 mg/L。处方：麦冬30 g、茯苓15 g、银柴胡24 g、桂枝6 g、牡丹皮12 g、红花10 g、太子参30 g、浙贝母30 g、海浮石30 g、佩兰10 g、山药30 g、胆南星6 g，4剂。后患者症状较前明显好转，于2019年4月4日出院。

2 讨论

2.1 心气不足是老年肺炎的一类特殊证型

老年肺炎是老年人常见的呼吸道疾病。由于老年人呼吸道组织结构退变，常合并多种慢性基础疾病，且具有起病隐匿、临床症状不典型的特点，老年肺炎的诊治难度较大，已成为导致80岁以上老人死亡的首要病因[1]。其症状以发热、咳嗽、咳痰为主，属于中医“风温肺热病”范畴。由于年老体弱，正气不足，邪气易于入里，故常表现为虚实夹杂之证。而心气不足是其中的特殊证型。在生理上，老年人多正气不足。如《灵枢·天年》言：“六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧”，可见老年人常存在心气不足之象。《灵枢·天年》又言：“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”老年人肺气亦常不足，邪气易犯，故老年人感染肺炎也较普通人群更为频繁。此二者是老年肺炎心气不足证的生理基础。在病理上，老年肺炎患者正气不足，易受邪气；“邪之所凑，其气必虚”，部分老年人平素就存在心气不足的证候特点，外邪入里，则更易伤及心气。心气不足，又兼邪热，则生发热、口渴、小便自利等症。病情虚实夹杂，治当扶正祛邪，较为难治。

在本案中，患者以午后及夜间发热为主证，天明则热退身静，与邪伏阴分，夜热早凉极为相近，但服用青蒿鳖甲汤却无明显疗效。若从外感考虑，邪犯少阳，邪气进退于表里之间，亦可见午后及夜间定时发热，但服用柴胡汤亦疗效不佳，遂进一步挖掘患者病情特点并进行分析：患者为高龄女性，素体虚弱，兼有宿疾，正气不足，卫外不固，感受外邪，则见发热、咳嗽、咳痰等症。患者虽午后及夜间发热，与热伏阴分证之夜热早凉相似，但热伏阴分证阴液不足证候表现较为突出，多伴小便短赤，舌红少苔，本案患者小便自利，舌体胖大，显然有别于热伏阴分之证。故综合分析，本案患者当为清热散之心气不足之证。心内藏君火，与肾水火相济，“火与元气不两立，一胜则一负”，故心气不足，则虚火内生，耗伤气阴，故见口干欲饮水；而心与小肠相表里，水入于心，心气虚不能移水救火，故水从其润下之性则移液于小肠，故见小便自利；舌胖大而暗，苔薄而剥，为气阴两虚之象；脉象左寸沉弱，更是心气不足的指征。又因患者久病，邪入阴分，则午后及夜晚发热；久病入络，舌体偏暗，又兼瘀血之象。此外，患者舌前苔少，脉弦滑，左寸沉弱，也是心气不足之象。故本案患者辨证当以心气不足为主。

2.2 心气不足需与阴分伏热等老年肺炎常见证型相鉴别

因老年肺炎病情复杂，症状多不典型，故需重视与其他证候的鉴别。心气不足证以身热不解，谵语口渴，小便自利，倦怠欲卧为主要表现，尤其以发热，口渴，小便自利为主要鉴别要点。除心气不足外，阴分伏热、阳明胃热、瘀血发热、热闭心包等证候也可出现发热、口渴、谵语等症状，与心气不足证表现类似，须加以鉴别。

2.2.1 阴分伏热 二证皆可见发热、口渴。清热散之心气不足证具体当为心之气阴不足，兼有内热，故其证候表现与阴分伏热证有相似之处。尤其本案患者午后及夜间发热明显，与阴分伏热证之夜热早凉非常类似。但阴分伏热证阴液不足表现较为突出，多伴见小便短小、舌瘦而红，少苔或无苔，脉细数等症状；心气不足证虽可见阴虚内热之象，如发热、口渴欲饮等，但其证候以心虚为主。虽阴虚欲饮水灭火，但水入于心即下移小肠，而见小便自利之症。故二证可从小便自利的症状加以鉴别。

2.2.2 阳明胃热 二证皆可见发热、口渴欲饮、谵语。但阳明胃热证之发热多为日晡蒸蒸之潮热，心气不足证之发热多无潮热表现。阳明胃热之口渴为热邪煎灼津液，津液不足所致，多伴小便短赤；心气不足证之口渴欲饮则多伴小便自利。阳明胃热之谵语多声音高亢有力，心气不足证之谵语多语声低微。故二证可从发热、口渴欲饮、谵语的症状表现加以鉴别。

2.2.3 瘀血发热 二证皆可见发热、口渴、小便自利及谵语。但瘀血发热之谵语多兼神志如狂等实证表现，心气不足证虽有谵语，但因其正气素虚，故多表现为语声低微，且有倦怠欲卧、精神不振的症状，与瘀血发热之谵语相去甚远。瘀血发热之口渴多为但欲漱水不欲咽，或渴不多饮；心气不足证之口渴为口渴欲饮，饮水偏多。故二证可从谵语、口渴的症状表现加以鉴别。

2.2.4 热闭心包 二证皆可见谵语表现，但热闭心包之谵语多见神志异常、舌绛苔少之症，其轻证虽可无舌绛苔少，但心火下移于小肠，亦多见小便短赤；心气不足证之谵语多为语声低微、欲卧，非热闭心包之语声高亢，且多见小便自利，与热闭心包之小便短赤不同。故二证可从谵语、小便的症状表现加以鉴别。

2.3 清热散是治疗老年肺炎心气不足证的有效方剂

清热散出自陈士铎《辨证录》，是治疗冬月伤寒的方剂之一，有补心降火之功，主治“冬月伤寒，身热五六日不解，谵语口渴，小便自利，欲卧”之冬月伤寒心气不足证，临床上可用以治疗呼吸道感染、肺炎、不明原因低热、口腔溃疡等症属心气不足兼有热邪者。其药物组成为“茯苓5钱、麦冬1两、丹皮2钱、柴胡1钱、甘草5分”。对于清热散的方意，《辨证录》言其：“用麦冬补心，用茯苓以分消火热，用柴胡、丹皮、甘草以和解其邪气。”《本草新编》言“麦冬必须多用，力量始大”，故方中重用麦冬以补益心气，兼能润肺化痰止咳。现代药理研究显示，麦冬皂苷具有镇咳、抗炎合免疫调节等作用，且可保护心脑血管系统[2]。方中茯苓，陈士铎认为其可兼入心经和膀胱经，既泻心经邪火，又导邪从小便而出。研究显示，茯苓多糖可抑制急慢性炎症[3]。由于病已五六日，病位已由表入里；心气不足，不宜再用汗法，恐伤心液；故当用和解之法以除邪气。药用柴胡、甘草，遵仲景小柴胡汤之方意，以和解邪气。研究证实，柴胡具有抗炎、镇咳、抗菌、抗病毒作用，临床常用于治疗普通感冒、流行性感冒、肺炎等各种发热类疾病[4]。丹皮可清心包之邪热，其味辛，又可透热外达。研究表明，丹皮酚具有抗炎、抗菌作用[5]。诸药相合，既可补心气，又可清热邪，针对老年肺炎心气不足之证具有较好的疗效。应用清热散治疗老年肺炎的临床研究目前虽仍为空白，但已有临床研究证实，应用以麦冬为主药的沙参麦门冬汤治疗老年多重耐药性呼吸机相关性肺炎，可升高CD3+、CD4+及CD4+/CD8+，降低CD8+水平，提高患者免疫功能，疗效确切[6]。应用麦冬防治放射型肺炎的Meta分析也显示，含麦冬方剂可缓解放射性肺炎患者的呼吸困难，降低炎症因子表达，提高放射性肺炎治疗的有效率[7]。

本案患者症见发热、口渴欲饮、小便自利等症，切合清热散的临床表现，且舌胖大而暗，苔薄而剥，左寸沉弱，亦为心气不足兼有虚火之象。治以清热散，重用麦冬以补心气，兼养肺阴而润燥祛痰，并蕴陈氏补心生胃之意[8]。初诊由于患者尚有舌前苔少、舌质暗的表现，为病久邪气乘虚入于阴分，久病入络兼有血瘀之象。故合桂枝茯苓丸以化瘀血、行大便。加用青蒿鳖甲汤以透阴分之邪外出。用太子参、神曲以和胃安中，稍加浙贝母以增强化痰之效。二诊时已无发热，唯有痰热未清，故加海浮石、胆南星等化痰清热。初诊因病人大便偏干而用桃仁，虽配合太子参、茯苓等安中健脾，但毕竟年高体弱，故二诊见大便不成形，故易桃仁为红花，并加山药以增强健脾助运之力。可见，在应用清热散治疗老年肺炎心气不足证时，需根据患者病情进行适当加减。如发病早期，邪气尚未深入，仍盘旋于表，可配合柴胡汤、雷氏凉解表邪方等达邪外出；若病程日久，邪气深入，伏于阴份，可合用青蒿鳖甲汤；若久病入络，兼有瘀血之象，可酌加桃仁、红花、桂枝等活血化瘀。从该案也可看出，有些老年肺炎患者虽无书中“谵语”“欲卧”等精神方面的异常，但符合发热、口渴、小便自利的症状表现，仍可辨证为心气不足证。

综上，心气不足证是老年肺炎的一类特殊证型，补养心气，透热除邪是其治疗方法，清热散是临床有效方剂。本案以此方法治疗一例陈旧性脑梗、白细胞减少的免疫功能低下老年患者收获良效，为中医药治疗老年肺炎心气不足证提供临床诊疗思路。