颅内动脉狭窄支架置入术后预防高灌注综合征的护理

庞 珂，邓永梅，李 懿，梁建姝

（首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070）

颅内动脉粥样硬化狭窄是导致脑卒中的主要原因，尤其在亚裔人群中的发病率较高。颅内动脉狭窄支架置入术是处理颅内动脉狭窄的有效治疗方法之一，具有难度大、风险高等特点，对技术水平要求较高，同时对围术期护理也提出了较高的要求。术后高灌注综合征是颅内动脉狭窄支架置入治疗后的严重并发症之一，可能引起严重的脑出血、脑水肿、癫痫、谵妄等，对病人预后带来不利影响。研究表明，高血压是引起血管内治疗术后高灌注综合征的主要危险因素之一[1]。因此，通过各种措施使病人的血压控制在安全、合理的范围，有助于降低此类病人高灌注综合征的发生。高血压的控制，不是单纯的药物降压，而是需要结合护理干预的整体措施。我科自2016 年10 月起通过对颅内动脉狭窄支架置入术后病人进行综合护理干预，预防高灌注综合征的发生，取得初步成果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10月─2017年10月就诊于北京天坛医院介入神经病学科的颅内动脉狭窄并接受支架置入治疗的病人共680 例，其中男468 例，女212例。其中，2015 年10 月─2016 年10 月诊断明确并接受支架置入术后接受常规护理的328 例病人纳入传统组，其中男225例，女103例；年龄45～87（62.59±4.35）岁。2016 年11 月─2017 年10 月诊断明确并接受支架置入术的接受综合护理的352 例病人纳入综合护理组，其中男243 例，女109 例；年龄43～89（62.85±4.36）岁。

1.2 方法 所有病人术前完善头颅MRI、CT 灌注等检查，并经全脑血管造影术（DSA）确诊为颅内动脉狭窄。680 例病人均实施颅内动脉支架置入术。传统护理组的病人术后按常规护理流程进行护理，通过查询护理记录单，记录病人术前、术后血压变化情况，记录发生高灌注综合征的病人信息和发生时的临床表现与影像学表现，并记录其血压变化情况。综合护理组的病人通过护理干预措施，使术前收缩压控制在120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒张压70～90 mmHg。实施颅内动脉支架置入术后，通过护理干预措施使收缩压控制在90～110 mmHg、舒张压60～70 mmHg。记录发生高灌注综合征的病人信息和发生时的临床表现与影像学表现。

1.3 护理干预措施 传统组给予常规护理，综合护理组干预措施如下。

1.3.1 病室管理 术后注意病室温度保持在18～22 ℃、湿度保持在50%～60%为宜。日间保持光线充足，夜间睡眠时，应采用地灯或壁灯，利于病人夜间入睡和护士夜间巡视病人。医护人员在执行各项操作时要做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻），操作前向病人做好必要的解释。探视时间为每日15:00～19:00，探视人数为1 人或2 人。做好病人家属的管理，为病人营造安静、舒适的修养环境，避免病人因环境嘈杂或睡眠不足引起血压的波动。

1.3.2 体位护理 颅内动脉狭窄支架置入术中采取全身麻醉的方式，麻醉清醒后拔除气管插管返回病房。去枕平卧6 h，穿刺侧肢体制动6 h，6 h 后可在床上适度翻身。术后卧床12 h 后嘱病人下床适度活动。

1.3.3 饮食护理 全身麻醉术后6 h 禁食禁水。6 h 后评估病人吞咽功能正常即可少量多次饮水，24 h 内饮水量1 500～2 000 mL，进食清淡易消化食物，勿食牛奶、豆浆等产气食物。常规给予0.9%氯化钠注射液500 mL+乳酸钠林格注射液500 mL 补液，促进造影剂尽早排出体外，减少造影剂对肾脏的损害。

1.3.4 皮肤护理 术前可给予病人骶尾部粘贴泡沫敷料保护皮肤，术后6 h 协助病人床上翻身，防止皮肤受压时间较长引起压力性损伤。

1.3.5 生命体征监测 术后病人监测生命体征24 h，吸氧6 h，每小时测1 次血压并记录，发现血压异常时，及时通知医生给予对症处理，查看病人的意识、瞳孔、肢体活动及神经功能等有无变化，并主动询问病人有无不适主诉。

1.3.6 用药管理 术后病人血压增高时，遵医嘱使用药物降低血压，维持血压的稳定。常用的降压药物有乌拉地尔、艾司洛尔、尼莫地平及尼卡地平等，采用微量泵泵入以控制血压，使血压稳定在（90～110）/（60～70）mmHg。使用微量泵泵入药物期间，应注意及时监测血压，报告医生，并遵医嘱调节泵入速度。使用乌拉地尔的病人偶有发生呕吐现象，可适当减少药量。使用艾司洛尔病人应警惕病人出现静脉炎，应注意观察病人静脉穿刺部位皮肤情况。心率慢的病人可同时使用尼卡地平。

1.3.7 伤口护理 严密观察病人穿刺部位有无出血、渗血或血肿发生，观察术侧足背动脉搏动、皮肤颜色温度及肢体末梢循环的变化。

1.3.8 尿管的护理 全身麻醉术中给予病人导尿，病人返回病房后，应保持尿管的通畅，妥善固定管路，对尿管进行二次固定，固定的位置应尽量选择术侧大腿上，固定方法为高举平抬法固定，可防止因牵拉导致尿管脱出。术后病人的疼痛刺激一部分来自尿管的刺激，若病人难以耐受尿管，6 h 后应尽早拔除尿管。拔除尿管后排尿可能仍有疼痛，应做好病人的心理疏导。常规拔除尿管的时机为术后第1 日。

1.3.9 疼痛护理 病人术后因术侧肢体制动、卧床时间较长、伤口穿刺、尿管刺激、头部不适等原因会出现术后疼痛。护士应耐心倾听病人的主诉，做好疼痛评估，可采用“长海痛尺”和“面部表情疼痛量表”进行疼痛评分。及时为病人讲解疼痛产生的原因，帮助病人分散注意力缓解疼痛。当疼痛评分≥4 分时，应及时报告医生，遵医嘱给予止痛药。当病人主诉头痛时，应警惕高灌注综合征的发生，必要时协助医生给予急查头颅CT。

1.3.10 预防下肢深静脉血栓的护理 入院后指导病人行踝泵运动，护士在病人术后卧床时督促病人进行踝泵运动，最大限度地勾脚尖，之后再向下踩（让脚尖向下），在最大位置保持5～10 s，平均每小时练习5 min。

1.3.11 心理护理 病人因知识缺乏及手术的不确定因素容易引起恐慌及焦虑，应做好病人术后宣教，在术前为病人讲解疾病的相关知识，术后及时发现病人的情绪波动，理解病人，做好病人的心理护理。

1.4 统计学分析 数据以SPSS 20.0 软件进行统计学处理。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（）表示；计数资料以百分数表示。组间高灌注综合征发生率的差异性用χ2检验进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过综合护理措施，病人血压均达到目标血压值（术前收缩压120～140 mmHg、舒张压70～90 mmHg，术后收缩压90～110 mmHg、舒张压60～70 mmHg）。传统护理组共发生高灌注综合征13 例，其中脑出血4例，脑水肿4 例，癫痫/谵妄5 例，发生率为3.96%；综合护理组共发生高灌注综合征5 例，其中脑出血1 例，脑水肿2 例，癫痫/谵妄2 例，发生率为1.42%。两组的高灌注综合征发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

随着健康理念的普及，人们对脑血管病的认识不断提高。颅内动脉粥样硬化狭窄是缺血性脑卒中的主要病因之一，其脑卒中发生率高于其他病因所致的缺血性卒中。我国缺血性脑血管病的颅内动脉粥样硬化性狭窄的检出率为30%～50%。颅内动脉粥样硬化性狭窄已成为全球最为重要的脑卒中负担。随着科技的进步，对于药物治疗不能控制和改善的严重脑血管狭窄病人，临床医生已开始通过介入治疗的方式进行干预。这类疾病的介入治疗具有明确的必要性，但也存在着较高的风险性。

脑高灌注综合征是指原本狭窄或者闭塞血管血流改善后，脑血流量发生变化，超出脑组织代谢所需要的量，从而引起的一系列临床症状群[2‐3]。其临床症状多样，主要表现为血压升高、术侧头痛、癫痫发作，以及因脑水肿和（或）颅内出血引起的局灶性神经症状。《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》中提到，引起血管内治疗术后高灌注综合征关键的危险因素是高血压[1]。我院团队通过大量病例研究表明，高灌注综合征的发生率较低，但死亡率和致残率较高[4‐5]。有报道指出，严重的高灌注综合征病人致残率达30%，致死率达50%[6]。因此，应提高警惕，以预防为主。

护理干预措施已被证明在临床综合治疗中扮演重要角色。刘丽娟等[7]对87 例脑动脉狭窄支架术后病人采取密切监测血压变化、控制癫痫发作等综合护理措施，使病人顺利渡过手术危险期。梁丹等[8]通过综合护理调节血压后，未出现高灌注综合征，有效地减轻了并发症带来的危害，促进了病人的早日康复。通过护理措施改善病人血压是一个综合的过程。本研究中，通过对病人术后的病室管理、体位护理、饮食护理、皮肤护理、生命体征监测、用药管理、伤口护理、尿管护理、疼痛护理、预防下肢深静脉血栓的护理、心理护理等护理方法，降低了病人腰酸背痛、腹胀腹痛、排尿困难、术肢麻木酸胀、睡眠障碍或失眠等不舒适感，有效改善负性情绪和睡眠质量，间接有助于血压的控制。其中，对于体位护理，既往通常采用术后卧床24 h 后嘱病人下地活动的方式。但多数病人由于不能耐受长期卧床从而引起焦虑、排便困难等，不利于提高整体护理效果。钱多等[9]对股动脉穿刺介入治疗病人下肢制动时间进行文献荟萃及Meta 分析，重点比较病人舒适度以及穿刺点血肿和动脉瘤的发生，在纳入的12 个研究中，分别将实验组（12 h 下床）和对照组（24 h 下床）的病人进行汇总，分析两组出现不舒适感的各项观察指标和并发症，得出结论：经股动脉穿刺介入治疗术后，下肢制动并平卧12 h 后下床活动能有效改善术后病人的舒适度而并未增加并发症的发生风险。颅内动脉狭窄病人多采用全身麻醉方式进行治疗，病人返回病房后，气管插管刺激、尿管刺激、卧床所致的腰酸背痛等均会造成病人疼痛，从而引起烦躁、睡眠质量差等负性因素，间接影响血压管理。陈萍云等[10]对50 例颅内动脉瘤介入治疗病人术后给予镇痛护理，有效控制了术后血压。心理护理在降低高灌注综合征的措施中也扮演了重要角色。孙延文等[11]对50 例脑血管介入治疗病人进行健康教育，术后第2 天采用症状自评量表（SCL‐90）评定病人焦虑程度，表明通过心理护理，病人术后血压及焦虑程度有明显改善。本研究中，通过综合护理措施对血压的控制和改善，有效降低了高灌注综合征的发生率。