我国关于护士处方权的研究进展及建议

冯斯特，李秀芝，李 莉，赵允兰

（泰山护理职业学院，山东 271000）

护士处方权是指护理人员在临床实践中被授予开具药物和相关检查的权利[1]。广义上的护士处方权包括护士对病人的饮食、心理、治疗、疾病发展以及护理级别进行的判断与决策。目前国际上包括英国、美国、澳大利亚、加拿大、瑞典、新西兰等在内的许多国家的护士已取得处方权[2]。中国的香港[3]和台湾地区[4]也已开放护士处方权。目前我国大陆（内地）尚未完全开放护士处方权。随着专科护士和护理门诊的出现，护士处方权越来越成为制约护理事业发展和护理专业自主权[5]的重要因素。丁舒等[6]的调查显示，69.3%的护士认为在护理专科门诊中遇到的主要困难和障碍是没有处方权。因此，本文通过阅读大量文献，现将国内关于护士处方权的研究现状进行总结，以期为今后的研究提供参考和方向。

1 我国关于开放护士处方权的探索与实践研究

虽然目前我国大陆（内地）尚未真正完全开放护士处方权，但部分地区和院校已开始实践探索与实践。

1.1 安徽省首先开展护士处方权[7]2017 年8 月，安徽省率先在全国开展了社区高级执业护师试点，将78名经过专科护士培训并取得专科护士证书的经验丰富的高年资护士下沉到22 个社区卫生服务中心开展工作。这78 名护士不仅开设了7 个专科护理门诊，还可以针对社区的老年人、孕产妇、婴幼儿（3 类人群）以及高血压、糖尿病、精神病、脑卒中康复（4 类疾病）病人开具营养处方、运动处方、心理处方、检查处方等非药物处方以及医师指导下的药物处方等。自此，安徽省成为我国第一个开放护士处方权的省份。已有研究证实开放护士处方权后社区糖尿病病人的满意度、空腹血糖控制和糖尿病高年资护士的专业价值感等均较实践前有所改善[8]，但关于开放高血压、精神病、脑卒中等疾病的护士处方权尚未见效果评价。

1.2 北京大学护理学院首先开启Nurse Practitioner（NP）培养 Nurse Practitioner(NP)，即开业护士，在美国[9]、澳大利亚[10]、加拿大[11‐12]作为高级实践护士（ad‐vanced practice nurse，APN）的分支和代表，具有独立诊断、决策、转诊病人、开具药物和诊断性检查以及实施某些特殊操作的权利。2017 年9 月，北京大学医学部护理学院迎来了第一批“高级执业护师”方向的专业硕士，他们的长期培养目标即拥有有限处方权的高级执业护师，逐渐对标国际上拥有处方权的NP[13]。自此开始了基于中国国情的本土化NP 的研究生教育和培养。

2 我国关于护士处方权的调查研究

目前，国内部分学者针对我国护士处方权的准入资格、护士处方权的内容、促进护士处方权开放的因素及教育相关课程等进行了一系列调查研究，现总结如下。

2.1 关于开放护士处方权促进因素的研究 李幸[14]应用德尔菲法对20 位护理专家进行咨询后，确定了促进护士处方权实施的因素，构建了以国家、卫生行政管理部门、教育机构及医疗机构为基础的政策、管理、教育、实践4 个维度的层次结构模型，建议国家制定相关法律法规和政策给予一定资质的护士特定情况下的部分处方权，如高热、过敏性休克病人紧急情况下的急救药物处方，高血压、糖尿病等慢性病情况下的药物延续处方或调整处方；制定处方护士的职责范围及实践标准和考核标准；完善护理学基础理论课程的设置；开展社区护士培训，首先在社区护士中实施护士处方权等。

2.2 关于护士处方权准入资格的研究 张根柱[15]的研究中应用德尔菲法对60 位医护专家进行咨询，结果得出护士处方权的准入资格为：具有护理本科学历以及主管护师资格且有5 年的三级医院工作经验。汪苗等[16]的研究通过对安徽省14 所医院的1 056 名医护人员进行在线问卷调查，结果发现，拥有本科学历、5～9年工作经验、中级职称的护士获得处方权的赞成率最高。李进鹏[17]的研究中应用德尔菲法对19 名社区护理及医疗专家进行专家咨询后，初步确定拥有社区处方权护士的资质要求为：同时具有主管护师资格、护理本科学历且至少5 年社区工作经验或者具备护理硕士研究生学历且至少拥有2 年社区工作经验。

2.3 关于护士处方权内容的研究

2.3.1 临床护士处方权内容的研究 韩慧慧[18]的研究指出：可以首先给予有一定资质的临床护士高热、低血糖症、高血压急症、过敏性休克、哮喘持续状态、急性喉水肿、心搏骤停等7 项急症情况和延长处方情况中的慢性病管理（如癌症姑息治疗、高血压、高血糖、高血脂）共11 项特定情况下的具体药物处方。汪苗等[16]研究发现，医护人员对护士处方权赞成率较高（90%左右）的项目有导尿、灌肠、鼻饲、输液及注射相关用物、伤口造口护理用具、糖尿病的检查、仪器及试纸、清洁及消毒类药物，而对药物处方权的赞成率则较低，为33.74%～74.07%。

2.3.2 各专科护士处方权内容的研究

2.3.2.1 社区护士处方权内容的研究 李进鹏[17]的研究中应用的德尔菲法经过两轮专家访谈后，初步确定了我国社区护士可开具处方的内容共14 类74 种，主要涉及药物、器械、敷料、消毒液、检查等。其中可开具的药物处方主要为专业要求低、毒副作用小、不良反应少的社区常用普通药物，如无菌生理盐水、葡萄糖注射液、对乙酰氨基酚、布洛芬等。

2.3.2.2 肿瘤专科护士处方权内容的研究 杨叶青[19]的研究中应用半结构访谈法和德尔菲法进行了调研，指出肿瘤专科护士能够参与开具处方的特定情况包括慢性症状管理中的癌性疼痛、呕吐、便秘等7 种情况；肿瘤急症中的失血性休克、脑疝等5 种情况以及包括血常规、血培养、痰培养在内的9 项实验室检查。同时，该研究也确定了肿瘤专科护士开具处方的形式及内容，主要包括独立处方和协议处方两种形式，如癌性发热情况下护士可开具独立处方萘普生片、吲哚美辛片，但地塞米松由于适应证和禁忌证较难把握则建议护士开具协议处方。

2.3.2.3 急诊专科护士处方权内容的研究 李锐臻[20]的研究中应用半结构访谈法和德尔菲法咨询专家意见后，在综合考虑药物毒副作用、病人安全问题、是否抢救首选或必要措施、护士开药能力以及有可能承担法律责任等因素后，最终确定急诊科护士可以开具处方的15 种特定情况下107 条内容，涉及抢救药物11 大类19 种，如生理盐水、肾上腺素、706 代血浆、20%甘露醇等；抢救措施4 大类20 种，如吸痰、吸氧、建立静脉通路、电除颤、心肺复苏等；辅助检查2 大类7 种，如测血糖、抽血、心电图等。其中92.52%的条目的处方为护士独立处方，但上述处方不涉及包括哌替啶在内的麻醉管制药物。

2.3.2.4 糖尿病专科护士处方权内容的研究 宋华文[21]应用德尔菲法对42 位医疗专家和护理专家进行两轮专家咨询后，提出了针对糖尿病专科护士的3 种处方形式，分别为独立处方、协议处方和补充处方，并给出以下建议：护士可以开具独立处方的内容有糖尿病病人健康教育处方，血糖和尿糖监测检查处方以及一次性针管式注射器等器械处方；常用经典降糖药物磺脲类和会诊单建议先以协议处方形式开具，即与医师共同协议的前提下开具处方；双胍类、Q 葡萄糖苷酶抑制剂、长效胰岛素、胰岛素泵和胰岛素笔以补充处方形式开具，即在不改变药物种类的情况下，护士根据病人的血糖水平延长或调整处方药物的剂量。

2.4 关于护理教育中增设护士处方权相关课程的研究 张根柱[15]的研究中应用德尔菲法对60 位医护专家进行护理本科增设护士处方权相关课程的咨询后，对我国的护理本科教育提出以下建议：增设相关法律法规课程如处方管理办法、医疗事故处理条例、医患法律关系等和护理干预课程；另外在现有药理学课程的基础上增加药物剂量计算、病人用药知识教育、病人用药依从性及对策、药物滥用问题、护士在药物治疗中的作用及责任以及非处方(OTC)药物知识等内容。然而，上述研究目前仅仅停留在理论阶段，并未进行实践检验，其可行性也未可知。因此，急需小范围试点研究进行实践检验。综上所述，目前我国关于护士处方权的理论和探索研究均处于起步阶段，还需进一步实践、验证与完善。

3 关于开放护士处方权的建议

3.1 制定护士处方权的相关法律法规与政策 汪苗等[16]对护士处方权准入资质和处方内容的调查研究中指出，开放护士处方权一方面可以提高护士工作的自主性和灵活性，促进护理学科的发展，另一方面可能会增加医疗纠纷，增加护士工作的风险，因此亟须出台相关法律法规和保障政策。建议国家在广泛调研、反复专家论证的基础上借鉴英美等发达国家的先进经验，结合我国国情制定我国护士处方权的相关法律法规和政策。这些政策法规应该包括处方权护士的资质要求、培训要求、考核要求[22]等。资质要求中应明确规定护士的学历、职称、工作年限作为基本准入条件，并对综合能力如人际沟通能力、健康评估能力、评判性思维能力进行考评；培训要求应包括完成多少学时、哪些课程的培训，以及最终要通过哪些考试等具体内容。

除了处方权护士的准入资格以外，还需明确规定护士的权利、义务与法律责任，明确处方护士的合法地位。并给予护士行使处方权所相应的劳动价值补偿，并将此收费项目纳入医保，使收益与风险并存，以鞭策与激励护士处方行为。

3.2 从小范围做起，由点带面循序渐进，逐步开放处方权 纵观英美等国的护士处方权历史可以发现，处方权的获得经历了漫长的过程。英国从1986 年Cum‐berlege 报告提议社区护士应该拥有有限的处方权开始，到1992 年正式立法《护士处方法》规定社区注册护士可以拥有护士处方权但仅限于敷料、器械和少量的处方药物[23]，这中间经历了6 年。随后不断修正和拓宽护士处方权范围。

美国从1971 年爱达荷州成为第一个正式批准NP拥有处方权的自治州开始[24]，直到2016 年美国最后一个州佛罗里达州也给了护士处方权，并允许护士开具一些过去严格管制的药品，但仅限于NP[25]，这中间经历了45 年，不仅护士处方权被承认，且处方权内容也在不断扩大。另外，在美国，护士处方权的主要执业地点为初级卫生保健诊所及专科门诊[26]。在我国，专科护士被认为具备此专科领域最新的护理知识和技能[27]。

因此，建议我国也可从小范围做起，先给予一定范围的有限的处方权，然后由点带面循序渐进逐步开放处方权：从社区护士和专科护士开始逐步开放处方权；从慢性病稳定期病人、姑息照护（如疼痛管理）病人、健康促进者（如免疫接种）、需要急救[28‐29]的病人开始逐步开放处方对象；从常规检查、慢性病健康教育、常规器械与敷料、急救时的抢救措施等非药物处方开始逐步开放处方内容；从协议处方、补充处方、延续处方开始逐步开放处方形式，最后从小范围试点开始逐步推广到全国。

3.3 学历教育长期培养与继续教育短期培训双管齐下 在美国[9]、澳大利亚[10]、加拿大[11]、波兰[30]等国家只有具有硕士或博士学历的高级实践护士（advanced practice nurse，APN）方可成为处方护士。汪苗等[16]的研究也指出硕士学历的护士申请处方权的意愿更强。可见长期、系统的学历教育是处方护士的稳定、可靠来源。然而我国目前的护理硕士、博士研究生的培养方案中并未涉及处方权的相关课程，因此建议今后的高等护理教育增加处方权相关课程的学习，如处方权相关法律法规课程、高级药理学、体格检查、诊断学、病理生理学[31‐33]等。另一方面，对于目前在职的高年资、高学历的临床护士，国家可以开展关于护士处方权的短期培训项目，护士通过资格考试后可获得处方权资格[7]。这样学历教育与继续教育双管齐下，共同为国家培养处方护士人才。