王肯堂论治中风病思想探略

陈亮 马岱朝 唐勇 张展峰 潘平康

王肯堂，字宇泰，又字损庵，江苏金坛人，为明代著名医学家。中风病是一类以突然昏仆、神识昏蒙、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、语言謇涩或不语为主症的一类疾病。王氏论治中风思想见于个人所撰《证治准绳》及个人所撰或他人编撰的《医镜》《医论》《灵兰要览》等著作。这些著作详辨中风的病因、病机及治疗，笔者对王氏论治中风病的论述加以归纳总结，略作探讨。

1 对中风的病因强调正虚邪中、真气不周

“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论篇》)。“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论篇》)。《诸病源候论·风病诸侯上》中也指出：“偏风者，风邪偏客于身一边也。人体有偏虚者，风邪乘虚而伤之，故为偏风也。”人体起防御作用的卫气虚弱，不能正常卫外而易为外邪所中。足太阳膀胱经为人体之藩篱，上额，交巅，络脑，下项，若为外邪侵袭，则太阳经气不利，营卫不通，脑络郁阻，易发中风[1]。“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫。营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”(《灵枢·刺节真邪》)。意指若机体卫气不固，营卫两虚，肢体失于温养，风邪可乘虚而入，侵袭机体，客于脉络，阻滞营气血濡养肢体，发为偏枯[2]。人体正气先虚，即王氏所谓“内气之虚”和“真气不周”是导致中风的根本内在原因；“真气者，经气也”(《素问·离合真邪论篇》)。王氏所谓的“内气”指脏腑之气，“真气”可以理解为经络中流动的经气。遭受以风为主导的外邪侵袭，则是中风的发病的外在原因。王氏继承了前贤对中风病“正虚邪中”的病因认识，认为卒然中风，并非一朝一夕之故，而是“虽由外风之中，实因内气之虚”[3]。并指出“身之表里上下积虚之处，气不灌流，一为风中，肢体便废”[3]。可见王氏认为“内气之虚”是中风发病的主导原因。流行于经络中的真气是“内气”的外延，经络是“内气”营养、防御功能的发挥通道，真气虚因此成为外邪入中的直接原因。若平素饮食起居、情志、嗜好等原因消耗脏腑阴精气血，内气不足，使经络中真气虚衰并腠理疏松，一旦为贼风所袭，真气不但失于防御，更不能灌流发挥营养躯体作用，便会病势如破竹，致“卒然颠扑”之症。

2 对中风的病机重视心、胃、肾与冲任的功用

2.1 心藏神、心主血脉的功能失常是中风病的体现

王氏谓心乃“天真神机开发之本”，“心者元阳君主宅之，生血主脉[4]”。“心者君主之官，神明出焉”(《素问·灵兰秘典论篇》)。心主神明，与中风病发病的机理及症状密切相关。中风病主要对应现代医学脑血管疾病，常见局灶性神经功能缺损症状，包括肢体不遂、言语不利、感觉麻木、失语、精神症状等，古人对通过对这些症状的观察，提出了诸如《千金方》记载的“偏枯”“风痱”“风癔”“风痹”等症状的描述。因此，“心主神明”是神经系统功能的高度概括，中风病必然会见到心主神功能失常的症状。

心藏之神有广、狭两义。就广义而言，心主神的生理功能，主要体现在这几个方面：其一，心通过广义之“神”调控人体整个生命活动，心是人体生命活动的调控中枢。“心藏神”(《素问·宣明五气篇》)，“心者，君主之官也，神明出焉”“故主明则下安”“主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论篇》)，这些指出了心藏神的功能对五脏六腑、肢体官窍，甚至全部生命活动的总体调控作用。其二，作为“神”下一层次的魂魄、志意从不同层次构成人体的调控与感知系统。“随神往来者谓之魂”(《灵枢·本神》)指“魂”与神一同发生，对神的调节功能具有辅助作用。“并精出入者谓之魄”(《灵枢·本神》)，指魄的是在父母之精结合时产生的。“魄之为用，能动能作，痛痒由之而知也”(《类经·藏象类》)。可见“魄”是心所藏之神中主管并调制肢体、官窍固有活动，感知人体痛温觉，触压觉的功能。《灵枢·本脏》又言“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”，是指“志意”对心理活动中的精神情绪、机体对环境的适应、机体对外界的感知的调适等方面的能力。其三，“志意”“专直”则“五脏不受邪”的卫外作用。“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪”(《灵枢·本脏》)。此处再次说明了“志意”对感知、精神、情绪的调控作用，还补充了“志意”能调动人体的防御能力，使人体免于感邪。就狭义神而言，心司意识、精神、思维、情感等心理活动的作用，正如《灵枢·本神》所说的“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远谋谓之虑，因虑而处物谓之智”。可见，心为狭义神的运行器官，通过感知周遭信息的“任物”的形式产生相应的心理活动。

通过以上心神的功用推断，中风病的病程中，可见以下四个方面的情况：第一，可见“十二官危”的脏腑功能失常，如中风后应激性溃疡导致的便血等。第二，可见肢体活动、痛温等感知异常，另外可见神识不清、精神涣散、喜笑不休、癫狂等症状。如王氏认同刘河间“心火暴盛”之说，“将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气郁瞀，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也”[5]。即王氏所谓“中风将发之前，未有不热者，热极生风”[6]。第三，外邪侵袭为外风致病的公认原因，心神不藏，“志意”欠“专直”，可使防御低下，五脏更易受邪。《素问·刺禁论篇》言：“心部于表。”其中“部”字体现心与表的关系。日本学者森立之注曰：“心火阳气充足于皮肤，故心部于表也，部是分配部别之意。”表明了心与表的密切关系。外风侵袭人体，首先袭表，若心气虚弱，邪气可直接伤心[7]。可见通过这条途径，外邪直犯于心，促使中风发病。第四，心开窍于舌，舌是心的功能的重要体现部位，舌为心之苗，舌主发音，是人的思维体现于外的直接器官。中风后的言语謇涩、舌歪，是心神失常的直观体现。

除心藏神的功能外，“心生血”。心与血液的化生密切有关，即脾胃转化的水谷精微物质上输于心肺，经心火的温煦变化而赤为血液，故《素问·阴阳应象大论篇》有“心生血”之说。张景岳《类经》指出：“肾之精液入心化赤而为血。”心通过加工转化肾精而参与血的生成。心主血脉，心气推动血液循行于脉中，周流于全身。四肢百骸受气血的濡养，正如“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，中风入经络，邪气独留，血失于濡养肌肉筋骨，则见肢体不遂，皮肤血充养，则麻木不仁。

2.2 胃气的作用与中风发病有关

王氏又认为胃乃“谷气充大真气之标”[4]。《灵枢·刺节真邪》言“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”，指出胃能使谷气填补真气充养周身。“胃者，五脏之本”(《素问·玉机真脏论篇》)。“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死……人以水为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”(《素问·平人气象论篇》)。然胃不能独立行使其转化谷气的功能，必须与脾相互配合，完成五谷的收纳腐熟、受气取汁、化生精微的过程。《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾者，土也，治中央……脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，四肢肌肉皆为其运化水谷精气以滋养之。”并曰“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”(《素问·平人气象论篇》)。王氏在论治四肢不举时，认为此证“有虚有实，实者脾土太过，泻令湿退土平而愈，虚者脾土不足，十全散加减，祛邪留正”[4]12。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则气血充足，反之，脾胃虚弱致气血不足，进而影响肢体官窍的濡养。脾胃不足可致痰湿内生，引起朱丹溪所谓“湿土生痰，痰生热，热生风”的病机转化。阳明属胃，“治痿独取阳明”是《内经》对痿病制定的基本方法，阳明受纳水谷精微，化生气血，阳明经脉总会于宗筋，宗筋具有约束关节而滑利关节的作用。因中风与痿症都具有肌肉无力、关节活动不灵的表现，从阳明胃入手，对中风的论治同样具有借鉴意义。脾胃腐熟食物为谷气功能正常，则真气能周流四脏三焦、上下内外，且邪不易侵袭。反之，真气不充，外邪侵袭，进而不能周流于经脉濡养肢体则发偏枯不遂，不能分布于五脏则发不能言语等症。

2.3 肾虚及肾络与冲任的经络联系循行参与中风发病

《素问·脉解篇》记载：“内夺而厥，则为暗痱，此肾虚也。”刘河间《黄帝素问宣明论方·诸证门》有“肾水虚衰”之说，“内夺而厥，舌喑不能言。二足废而不能用，肾脉虚衰……地黄饮子主之”。王氏注重肾虚与冲脉在中风病机中的作用，通过冲任之脉与肾的联系，来认识肾虚和口不能语、足不能行之喑痱的关系。如其所言“夫肾者藏精，主下焦地道之生育，故冲任二脉系焉。冲任二脉与少阴肾之大络，同出肾下起于胞中，冲任为十二经脉之海，冲脉上行者，渗诸阳，灌诸精，下行者，渗三阴，灌诸络而温肌肉，别络结于跗。肾虚而肾络与胞脉内绝，不能上通于喉咙则喑，肾脉不上循喉咙挟舌本，则不能言，二络不通于下则痱厥矣”[4]12。此处肾络指足少阴肾经，胞脉包含冲任二脉。任、冲二脉皆起于胞中，经肾的大络也起于胞中，因此任、冲、肾经通过胞中相联系。

任脉总任一身之阴经，调节全身阴经的气血。“任脉者……至咽喉，上颐，循面，入目”(《素问·骨空论篇》)。从循行路线来看，咽喉、头面等局部的言语障碍、面瘫病症与任脉有关。冲脉为“血海”。“冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者……入腘中，伏行骭骨内，下至内踝之后……其下者，并于少阴之经，渗三阴；伏于出跗属，下循跗，入大指间”(《灵枢·逆顺肥瘦》)。冲脉“其上行者，渗三阳，灌诸精。其下行者，渗三阴，灌诸络而温肌肉，与阳明宗筋会于气冲。因言阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”(《证治准绳·杂病·痿》)。冲脉与阳明相会，故可间接影响宗筋束利关节的作用。冲脉分布于软腭、咽喉、膝踝、趾等部位，与发音、下肢、足的正常活动相关。肾藏精，内寄元阴、元阳，对全身起滋养与温煦作用。足少阴肾经循行于下肢，“起于小趾之下，斜走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉”(《灵枢·经脉》)。冲任之本在肾，肾虚之精水亏耗为本，肾气不足，冲任空虚失于灌输濡养为标，构成了王氏中风病之肾虚——冲任失调学说。赵献可创立的命门学说，认为命门处左右两肾之间，乃肾间动气，命门右旁的小窍为相火，命门左侧的小窍为真水，肾间动气、真水、相火为荣养肢体的气血之根。故赵献可对肾虚致中风有以下论述：“人之有是四肢也，如木之有枝干也。人之气血荣养乎四肢也，犹木之浆水灌溉乎枝叶也。木有枝叶，必有根本，人之气血，岂无根本乎？然所谓气血之根本者何？盖火为阳气之根，水为阴气之根，而火与水之总根，两肾间动气是也。此五脏六腑之本，十二经之源……今人纵情嗜欲，以致肾气虚衰，根先绝矣，一或内伤、劳役，或六淫、七情，少有所触，皆能卒中。”以此理解肾虚中风的病机颇为允当。

3 对中风的分类突出中经络

张仲景首次将中风以症状分类，《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》言：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪在于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎。”他将“不识人”和“舌难言”归入中脏腑，以此分别中经络与中脏腑。李东垣将中风分为中血脉、中腑、中脏，故王氏谓：“中风当如东垣法。”[4]9同时又受龚廷贤“中腑者为在表，中脏者为在里，中血脉、中经络俱为在中”的影响，王氏沿用龚廷贤“有中腑、中脏、中血脉、中经之分焉”的分类[9]。但王氏对中风分类的鉴别，更为精细，提供了详尽的鉴别诊断症状，并突出中经络在各类中风病中的地位。

经络是联络脏腑形体官窍，沟通上下内外的通道，因此中经络的波及范围远较仅累及面部的中血脉为广，因此见肢不能举，口不能言等症。经络是脏腑联系全身的纽带，同时经络与血脉相互联系，邪气在经络、血脉、脏腑三者间相互传递。同时内脏疾病信号可以通过经络反应于体表。经络中流注真气，真气不周是风邪侵袭人体的直接原因，因此经络是风邪袭击人体致中风发病的门户，也是邪气在脏腑、血脉、上下内外传递的中介，因此王氏尤为重视中经络。如人体感受风邪后，可以通过血脉→经络→腑→脏的次序由浅入深逐渐加重，表现出中血脉→中经络→中腑→中脏的症状。王氏倡导的中血脉、中经络、中腑、中脏的疾病严重程度的层次分类，提纲挈领，对于把握中风的病程仍具有指导意义，同时有利于领会中经络在中风病的地位。

4 治疗上讲求解表、攻里、行中道

龚廷贤曰：“在表者宜微汗，在里者宜微下，在中者宜调荣。中腑者，多着四肢，手足拘急不仁，恶风寒，为在表也。”[9]中风病的治则，王氏总结为“解表、攻里、行中道”[4]10三法，即中脏可下之，中腑可汗之，中经可补血养筋，中血脉可养血以通气。王氏同时常配合调气顺气、攻痰清热、培补真气等方法。

4.1 发汗祛风

中风病“内虚邪中”之说，自金元之后逐渐淡化，鉴于医界对中风病机认识的转变，“外风”学说已逐渐减少甚至不再为目前的中医学者所认同，前人有关“外风”的理论及治风方药也渐渐被忽略[10]。黄元御《四圣心源·中风解》曰：“中风证，时医知有外邪……张景岳愚而妄作，创非风之论，是敢与岐黄仲景为敌也。”中风病好发于中老年人群，多有气血两虚的体质特点，且该病多发于冬春交替的季节，正值风邪当令之时，这符合正虚风中的致病特点[11]。由于从外风立论对中风病有确凿的临床疗效，迄今仍然有医家在临床应用。治疗上，对于中脏，王氏常以防风、荆芥祛风。对于大便秘结者，三化汤中的羌活，也体现了疏散外风的目的。中腑者兼有表证者，常用麻黄发汗，羌活、防风、荆芥祛风。中腑外可见六经之症者，以河间之法，宜祛风发表为功用的加减小续命汤分经论治；中经络治以羌活、独活、防风、细辛疏风；中血脉以秦艽升麻汤中的升麻、干葛、秦艽、白芷、防风、桂枝祛风散邪，外用方以酒煎桂枝取汁外敷患侧面部以温通经脉。

4.2 通腑泻下

《中藏经》在中风病的治疗中采用通腑泻下，如《中藏经·论治中风偏枯之法第三十九》曰：“人病中风偏枯，其脉数而面干黑黧，手足不遂，言语謇涩，治之奈何……在中则泻之……泻，谓通其塞也。”[12]刘河间《素问病机气宜保命集·中风论第十》中用三化汤治疗中风病中脏者。泻法自古作为祛邪的有效方式之一，王氏采用下法论治中脏与中腑，如《证治准绳》中提到：“有热盛生风而为卒仆偏枯者，当以河间法治之……或大便闭塞者，三化汤下之。”[4]三一承气汤主治“中风僵仆，风痫发作”。《医镜》记载中脏者宜大黄、枳实、厚朴泻下；中腑，内有便溺之阻隔，根据病情选择峻猛的三化汤、三一承气汤，或滋润柔和的麻仁丸；若兼有便秘，先解表后攻里。泻下之法用于中风病，源于《内经》时代，兴盛于金元，繁荣于明清，在当代得到了规范化推广及广泛临床应用[13]。

4.3 调血顺气

气与血密切相关，气为血帅，血为气母。气血充足，经络通畅，气血荣养四肢。血虚不荣，气虚推动无力，继而血行瘀滞，形成瘀血。另外，脏腑功能紊乱，气机逆乱，输布运行津液失调，津停为水湿化痰，痰浊等病理产物由此产生，与瘀血一起，构成中风发病的主要病理因素[14]。李东垣曰：“中风为百病之长，乃气血闭而不行。”明代楼英认为：“中风皆因脉道不利，气血闭塞也。”王氏引用戴原礼《秘传证治要诀及类方》中：“治风之法初得之即当顺气，及其久也，即当活血，此万古不易之理。久患风疾，四物汤吞活络丹愈者，正是此议。”[15]因气滞血瘀是导致中风发病的关键致病因素，王氏赞成以顺气活血之法治疗中风病。王氏在治疗上，中腑以陈皮、枳实、苏梗顺气；中经络为在中，按照“在中者宜调荣”[9]的思想，中经络外无六经表证之见症，内无二便之阻隔，为血不能养筋所致，治以四物汤养血荣筋；中血脉以清阳汤中的红花、苏木活血，或以四物汤佐以红花养血活血，同时以枳壳、乌药、香附、陈皮通气。

4.4 攻痰清热

《杂病广要》曰：“中风证，卒然晕倒，昏不知人，或痰涎壅盛，咽喉作声，或口眼喎斜，手足瘫痪，或半身不遂，或舌强不语……昏乱晕倒，皆痰为之。”[16]《先醒斋医学广笔记·中风》谓中风：“多痰多热，真阴既亏内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰……法当清热、顺气、开痰以救其标，次当治本。”[17]历代医家常用清热涤痰开窍治疗中风之挟痰挟火，内闭经络的“阳闭”证。对于卒然昏倒、昏不知人、痰涎蕴盛者，王氏主张以麻油、姜汁、竹沥调服苏合香丸，或服至宝丹，或服活命金丹。中脏者宜服瓜蒌仁、杏仁、苏子姜汁、竹沥祛痰。痰涎蕴盛者，宜吐痰治法，主张以皂角、白矾所制的急救稀涎散或石绿、冰片所制的碧霞散催吐其痰。中脏热极生风、心火暴盛者，治法以清心降火，“心火既降，肝木自平，此实则泻其子之法也”[6]。予以大剂清心汤或泻心汤。朱丹溪指出“半身不遂，大率多痰”[18]，因此祛痰通络可治疗中风肢体不遂。王氏主张中腑者以竹沥祛痰；中经者以南星，半夏、茯苓、黄芩、姜汁、竹沥治其痰；中经络以胆南星、半夏、茯苓、黄芩、姜汁、竹沥治其痰；中血脉加姜汁、竹沥祛痰。

4.5 培正填虚

因“真气不周”是中风发病的内因，故培补真气为中风病治疗的主要方法之一。王氏提倡以“黄芪助真气者也，防风载黄芪助真气以周于身者也”[4]10，且推崇人参的使用，谓人参“能补五脏之正气，正气复则邪气除”[6]2417，又曰“通血脉，助真阳，非大剂人参不可”[6]2441。对于中风病见口开、手撒、遗尿的脱证，病情危殆，王氏认为治疗当以“速用大料参芪接补之，及脐下大艾灸之”[4]9，以回阳益气，固脱救阴。肾虚所致的痱喑之症，调养宜地黄饮子以填补肾气之虚。偏枯、音喑，总由“真气不周而病者也”[4]10。故又一法，以黄芪为君药，人参、白芍、当归为臣以益真气而养血。

4.6 中风之预防及预后调摄

王氏在《证治准绳》中引用薛己的预防论述：“预防之理，当养气血，节饮食，戒七情，远帷幕可也。”[4]12即遵守 “饮食有节，起居有常”“恬淡虚无”“形劳而不倦”，戒“七损”的经旨，方可“持满”肾精，固气血之根，有助于真气的保养，预防中风病发生。《灵兰要览》记载中风将发之预防，以黄芪、人参、防风补五脏正气，助真气周于全身，辅以橘红、木通顺气，当归、红花养血理血，山栀清热。若外邪或内邪已去，则以“行中道”之法予以羌活愈风汤，此方养心神、补肝肾、清湿热、祛风邪，王氏建议此方宜常服以调摄预后。

5 结语

由于王氏所处时代对中风认识的局限，王氏所论述中风病包含了半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩或失语、神识昏蒙为主要症状的一类疾病。包含现代医学中脑血管疾病、脊髓疾病、周围神经病、面神经麻痹等一类疾病，不能完全等同于现代医学的卒中。王氏吸纳了河间肾水亏虚，心火暴亢，故心神昏冒的认识；继承李东垣本气自病等认识，提倡“正虚风中”的观点。因所处时代所限，著作中尚未提及“类中风”“非风”“内伤积损”等概念，可见其学术思想未受同时代的张景岳学术思想影响。但“外风”说的确能有效指导临床实践，历代有大量的验案证实了小续命汤、风引汤、大秦艽汤、侯氏黑散等方剂治疗中风病的有效性。有学者提出，外风因素至今仍需引起重视，因为外风存在不容置疑，尤其是在治疗效果不佳或中风后遗症的辨治中要有外风的概念，并认为基于营卫失调理论的外风学说，在中风病的病机中不可忽视[11]。因此，在内风学说占据主导地位的今天，仍需审视外风学说在中风病治疗中的作用。王氏从心藏神、心主血脉、胃气、肾虚及肾络与冲任的经络联系循行来认识中风的病机。王氏提供了中风分类的详尽的鉴别诊断症状，突出中经络在各类中风病中的地位。王氏为辨治中风病提供了详尽的治疗方案，通常汗、下、补血、助真气、攻痰、祛风、顺气、调血等方法联合使用。王氏对中风病的论治思想与方法，对当今中医临床治疗中风病仍具有很好的指导意义，值得继承与参考。