双相障碍抑郁发作反复“间接自杀”1例报告

肖宇 邓洲源 耿景殿朱少毅

双相障碍患者抑郁发作时可出现自杀观念及行为[1]。患者的自杀行为以“直接自杀”多见，“间接自杀”较少报道。间接自杀是患者抑郁发作时，因情绪极度低落，企图自杀，但又恐惧自我伤害或既往自杀失败，故采取杀害他人的方式，使自己被司法机关判处死刑，从而达到自杀目的。本文报告1例双相障碍抑郁发作反复出现 “间接自杀”案例及其司法鉴定意见，以期为司法精神鉴定实践及此类患者的治疗和监管提供一些参考信息。

1 案情概要及病情概述

1.1 案情及司法鉴定被鉴定人，男，18岁，高一文化，未婚未育，劳务工。2017年1月23日晨，随身携带弹簧刀在公园走动，路遇1名在公园锻炼身体的老年男性，即上前追砍，致对方手臂及腹部多处受伤（经法医鉴定为“轻伤”）。案发后其主动拨打110报警，等待警察抓获。审讯中，其交代与受害老人并不相识，因凑巧遇到而下手，杀人是为了被判死刑，故办案机关提请司法精神鉴定。2017年2月司法鉴定时自述，自2016年8月起莫名心情很差，不愿与人交往，觉得做人无用、生活失去意义，至同年12月出现自杀念头，但不敢对自己下手，反复思考后决定通过他杀行为换取死刑。鉴定分析认为，被鉴定人在案发时存在情绪低落、兴趣丧失、精力不济、回避社交等症状，伴无助无望感，有自责自杀观念，医学诊断为“抑郁发作”，其作案目的是为被判死刑，系受其病理情绪影响，缺乏现实的动机和目的，对作案时间、地点、对象等缺乏选择性，对伤害行为的违法性认识不足，案发后无逃离现场等自我保护行为，说明其对伤害行为的辩认能力削弱，鉴定结论为：抑郁发作；限制刑事责任能力。法庭以“故意伤害罪”，判其有期徒刑10个月。被鉴定人于2017年8月因表现良好提前释放。2018年3月，其在自家小区附近又持刀砍人，致2名路人死亡，案发后自行报警等待民警将其抓获。审讯中自称“活着没意义，想获得死刑”。再次行司法精神鉴定，结论为“双相障碍，抑郁发作；限制刑事责任能力”。

1.2 病情概述患者因“交替出现沉默寡言、精神不振与兴奋话多、易激惹1年余，再现消沉伴自杀观念2周余”于2017年9月25日入院。患者于2016年8月无明显诱因出现开心不起来，不愿与人接触，沉默寡言，打不起精神，对生活丧失信心，未引起重视。同年12月底，在父母督促下到工厂做工，自感头脑不灵活，半月后辞职回家，整天闷闷不乐，并有自杀想法，但未袒露，于2017年1月首次涉案。2017年8月下旬，出现兴奋话多，好表现自己，容易发脾气，睡眠减少，持续约1周后又逐渐变得寡言少语，称心情差，提不起精神，想自杀但不敢下手，家属遂将其送入我院治疗。既往史、个人史无特殊。平素性格内向、善良，多次参加社区义工活动，常救助流浪猫狗。其奶奶有“精神分裂症”病史，表现为疑人害己等。

精神检查：患者意识清，交谈被动，语量少，语音低，语速稍慢；未引出明显幻觉、妄想等精神病性症状；自觉头脑想问题困难，思维迟缓；情绪低落，称体验不到愉悦感，整天没精神，什么都不想做；有自责观念，认为自己没用，没有给家里挣钱，工作几天就做不下去了，没兴趣、也没力气做事，是父母的累赘；觉得活着没有意义，死了可以解脱，有明显自杀观念，尚未见自伤、自杀行为；对自身情绪障碍缺乏认识，自知力差。体格检查及神经系统检查、实验室血液生化检查均未见异常。17项汉密尔顿抑郁量表 （Hamilton depression scale,HAMD-17）评分34分（＞24分，重度抑郁）。入院诊断“双相障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作”。

应用改良电休克治疗，联合奥氮平（5 mg/d）、丙戊酸镁（1 g/d）等稳定情绪，期间患者有拿汤勺割脖自杀未遂行为。2017年11月24日病情好转出院。出院1个月复诊时情绪基本稳定。出院3个月（2018年2月下旬）复诊时，家属反映其出院后服药不规律，又表现情绪低落，不想外出、不愿见人，称觉得活着没意思，但否认自杀或他杀念头，HAMD-17评分为30分，因经济困难拒绝入院治疗。此次复诊3 d后再次涉案。

2 讨论

双相障碍抑郁发作患者的犯罪问题早已引起社会关注，但本例反复实施“间接自杀”且实施2次司法鉴定者少见报道。本案例患者在双相障碍抑郁发作时，为达到自杀目的而实施反复凶杀行为，其特点为作案动机明确，目的为获取死刑；作案隐蔽性差，对作案目标、环境、时间、地点没有选择；对伤害行为的违法性、罪错性有认识；案发后原地等待警察抓获，并希望被判死刑。其作案手段残忍，与其一贯品行相悖，也与无精神障碍者的犯罪行为有所不同。反复“间接自杀”行为在司法精神病学鉴定实践中比较少见，对被鉴定人的刑事责任能力评定存有争议。本例被鉴定人的医学诊断较为明确，难点在于法学要件（辨认能力和控制能力）的分析。首次鉴定认为，其作案动机由病理情绪驱动，且受认知功能受损等症状影响，其对违法行为的性质、意义及后果认识不完整，实质性辩认能力和控制能力削弱，评定为“限制刑事责任能力”。由此可见，明确犯罪动机的病理性质，进而判断辨控能力的受损程度进行责任能力评定具有重要意义[2]。犯罪动机是驱使行为人实施犯罪以达到犯罪目的的内心起因或意识冲动[3]，本例患者想毁掉自己是首要优势观念，杀人意念为从属地位，说明其正确、理智处理情绪的能力受损，采用了明显违背常理的方式，反映其辨认能力削弱。国内田祖恩等[4]认为，病理动机的产生与认知功能障碍相关，犯罪行为直接受到精神症状支配，缺乏现实背景，因此病理性动机作案者应考虑无责任能力；罗小年等[5]则提出，病理性动机虽是评判责任能力的基础，但不能等同，存在病理动机者亦可保持法律和道义性辨认能力，考虑到抑郁情绪与间接自杀行为的直接关系，应评定限制责任能力；高北陵等[6]从法学角度论述了“动机”是量刑的基础，但并非定罪的必要条件，需结合案件实际情况剖析被鉴定人对涉案行为本身的对错性和违法性认识。本例基于被鉴定人存在病理性动机和实质性辨认能力未完全丧失的事实，评定“限制刑事责任能力”有其合理性。

本例被鉴定人经历第一次刑事处罚后，时隔半年余再次实施同样的作案行为，可以认为其对该涉案行为本身的意义（是“杀人”）、性质（是犯罪行为）和后果（置他人于死地）具有刑法学所指的辨认能力，却再次以身试法；其提前准备作案工具，不对自己下手，却以危害他人生命为代价，说明具有刑法学所指的控制能力。可见，被鉴定人第二次作案虽有病理性动机参与，但其对作案行为的性质、意义和后果已有肯定认识，只因其自身对生活丧失信心，便要伤害他人性命，其行为具有“利己性”，即为达到自己的目的而伤害他人，且以身试法，这正是法律所惩治的行为。因此，对于第二次再犯同类违法行为者，是否应考虑鉴定为“完全刑事责任能力”？然而，本案被鉴定人的利己性与通常的获益性利己有所不同，虽然也是为达到自己的目的，但本案被鉴定人的“获益”结果是获得“死刑”，这是有悖常理的“获益”，且其毕竟存在病理性抑郁情绪，想被判死刑是受该病理情绪的影响，即其杀害或伤害他人的行为受病理情绪的间接影响，因而是否应评定其为 “完全责任能力”，值得本学科和法学领域深入探讨。