关于“以短暂性脑缺血发作为首发症状的蛛网膜下腔出血1例报告”一文的讨论

刘嘉琳 黄立安

尊敬的编辑及原文作者：

我们饶有兴趣地阅读了贵刊2020年第46卷第1期“以短暂性脑缺血发作为首发症状的蛛网膜下腔出血1例报告”一文，文章中患者因“发作性头晕伴跌倒3次”入院，头颅 CT+CTA示：双侧额部及局部纵裂池内、顶部纵裂池内少量蛛网膜下腔出血；左侧颈内动脉海绵窦段至床突段拐角处小动脉瘤，瘤壁小钙化灶，腰椎穿刺提示脑脊液呈均匀血性，最后主要诊断为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)[1]。作者提供了一个非常有趣的病例，对此我们认为有两点值得思考。

1 出血部位提示非动脉瘤出血由于载瘤动脉在颅内的分布不同及颅内动脉瘤发生的位置不同，aSAH积血部位与动脉瘤的位置有密切的对应关系，无论是颅内单发还是多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)，通过 aSAH积血分布的特点都有助于初步判断责任动脉瘤的位置[2]，而文中左侧颈内动脉海绵窦段至床突段拐角处小动脉瘤发生蛛网膜下腔出血时首先会出现在鞍上池或者外侧裂，动脉瘤位置与其常见出血部位不一致。CT提示为凸面蛛网膜下腔出血 (convexal subarachnoid haemorrhage，cSAH)，是非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (subarachnoid haemorrhage，SAH)的一种类型，常继发于脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)、可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS)、可逆性后部脑病综合征 (posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)、皮质静脉血栓形成(cortical venous thrombosis，CoVT)和原发性中枢神经系统血管炎(primary angitis of the central nervous system，PACNS)等疾病，主要临床表现为头痛或局灶性神经功能缺损，包括类似短暂性脑缺血发作，如突发肢体无力、言语障碍或视力下降等。患者蛛网膜下腔出血的原因如CAA等需要进一步排除。

2 发作性症状提示TFNE凸面蛛网膜下腔出血伴有的发作性症状常见的为短暂性局灶性神经系统发作（transient focal neurological episodes，TFNE），可模拟短暂性脑缺血发作（transientischemic attack，TIA）[3]。TFNE 的发生机制目前仍存在争议，急性cSAH后血液成分刺激所致的皮质播散性抑制、局灶性癫痫放电以及局部痉挛被认为是可能的机制。对于此病例患者的发作性症状考虑为TFNE，若予以TIA抗栓治疗可能会对蛛网膜下腔出血有所加重[4]。

因此我们认为该患者蛛网膜下腔出血需进一步排除病因如CAA等，短暂性局灶性神经系统发作症状（TFNE）可能不是TIA所致。感谢作者提供一个非常好的病例让大家讨论，非常有兴趣看到将来随访结果。