疏肝泄热法治疗胆石症临证经验

范明明，张嘉裕，张湘龙，朱琪，王顺*

(1.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

结石反复刺激可以引起炎症及胆道梗阻，从而出现腹痛、发烧、黄疸、呕吐等症状，严重者还可出现感染性休克，危及生命安全。流行病学调查显示，本病在成年人发病率约为10%～15%，女性明显多于男性，好发年龄为40～60岁。此外，胆结石发病率还与地域、民族、饮食习惯等有关。随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，胆石症发病率正在逐年攀升，经济发达地区尤为明显[1]。笔者在临床上使用疏肝泄热法治疗胆石症患者取得明显效果，现报告如下。

1 中医学对胆结石的认识

《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，首提出了胆胀病名，而且对症状描述也与胆结石症状十分相似。《伤寒论》中虽无胆胀之名，但其所论述的一些症状，如《辨少阳病脉证并治》中的“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”，《辨太阳病脉证并治》中的“呕不止，心下急，郁郁微烦者”等都类似本病，该书中所立的大柴胡汤、茵陈蒿汤、大陷胸汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂[2]。东汉张仲景的《伤寒论》中，也有许多类似胆石症临床体征和治疗方药的内容，如“身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”等。历代医家认为情志内伤、嗜食肥甘厚腻、虫积等导致肝失疏泄，胆腑郁滞，痰湿、湿热、瘀血等病理产物积聚于胆，胆汁排泄不畅，久熬成石为本病发生发展的主要机理，多归结为本虚标实之证，发作时可见胁肋胀痛、口干口苦，或伴恶心呕吐，甚至伴发黄疸，可反复发作。

2 疏肝泄热法

胆石症多由感受外邪、情志刺激或饮食所伤后导致肝失疏泄，肝郁气滞，湿热壅阻，从而影响胆腑的通降功能和肝的疏泄，胆汁郁结则湿热内生，湿热互蒸，久经煎熬而成结石[3]。孙志广教授[4]认为湿热、肝气郁滞为导致胆石症的两个重要病理因素，胆石症可分为急性发作期与慢性稳定期，急性期时多表现为湿热证,症见发热，口干口苦，腹痛拒按，小便黄，大便秘结，舌苔黄燥，舌质红绛，脉滑数，其治当泄热通腑、利胆清肝，可以大柴胡汤加减治之，“六腑以通为用”，泻下通腑,通腑荡涤体中湿热，使邪热下泄，通则不痛；稳定期则以肝郁气滞证为主：右胁疼痛,口干口苦，胸闷暖气,舌质红,苔稍薄黄,脉弦,若遇恼怒或情志抑郁则症状加重,治当疏肝理气、疏肝利胆,用柴胡疏肝散加减。因此，笔者主要采用疏肝泄热、理气消滞，辅以扶正祛邪之品治疗患者胆囊结石。

3 验案

李某某，女，28岁，哈尔滨市人，2020年4月15日初诊。主诉：内窥镜逆行性胆管胰管造影术(ERCP)术后2周。现病史：患者1个月前由于右胁肋部疼痛于哈尔滨医科大学附属第二医院急诊门诊部就诊，行腹部彩色超声检查，检查结果示：胆囊大小10.0 cm×3.0 cm2，形态稍大，壁毛糙，厚0.3 cm，内部透声欠佳，可见一弱回声团，可见多枚强回声斑，较大者直径约为0.6 cm。胆总管稍宽，内径约0.7 cm，其内可见一强回声团，直径约0.6 cm。超声诊断：胆囊炎性改变、胆囊结石、胆囊内胆汁淤积伴弱回声团(考虑胆汁团)；胆总管稍宽伴其内强回声团(考虑胆总管结石)；肝、脾、胰腺未见明显异常。2周前行ERCP术，为进一步恢复，故来我院就诊。

2020年4月15日初诊：右胁肋部胀痛，呕吐，未见发热黄疸，小便色黄，大便正常，食纳可，睡眠一般。舌红苔薄，脉细数。BP：120/80 mm Hg。实验室检查：彩超：胆囊壁毛糙增厚、胆囊稍大、胆囊结石，建议隔期复查。生化指标：谷丙转氨酶(ALT)166 U/L、谷草转氨酶(AST)24 U/L、谷氨酰转肽酶229 U/L。青霉素、头孢过敏史。否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认家族遗传病病史。中医诊断：胁痛(肝胆郁热证);西医诊断：胆囊炎、胆囊结石。治法：疏肝泄热、理气化瘀。方药：柴胡15 g，大黄5 g，枳实15 g，白芍15 g，金钱草20 g，鸡内金15 g，蒲公英20 g，龙胆5 g，三棱5 g，莪术5 g，生山楂10 g，甘草5 g。7剂，水煎，餐后温服。

2020年4月23日复诊：右胁肋部间断隐痛，余无明显异常。肝功：谷氨酰基转移酶(GGT)95 U/L。前方加川楝子10 g，延胡索10 g，扁蓄15 g，瞿麦15 g，败酱草15 g，车前子15 g，滑石10 g。7剂，水煎，餐后温服。

2020年5月17日三诊：患者2020年4月28日突发右胁肋部疼痛，呈刺痛，不能耐受，急诊2020年4月30日再次行ERCP术。现为求继续治疗，故来我院就诊。症见：进食后胃脘部胀闷，平卧后症状缓解，食纳可，大便三四日一行，量少，便干。舌红苔前薄后略厚，色白，脉细数。肝功：谷氨酰基转移酶：77 U/L；彩超：胆囊壁毛糙增厚，胆囊泥沙样结石可能。治法：疏肝利胆、健脾益气。方药：党参15 g，生白术15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，金钱草25 g，海金沙15 g，蒲公英20 g，生山楂15 g，焦三仙15 g，鸡内金15 g，厚朴15 g、生薏苡仁15 g。7剂，水煎，餐后温服。

2020年5月24日四诊：患者胃脘部痞闷不适，起坐站立头晕，大便略稀，小便正常食纳可，睡眠佳，舌略红，苔前薄，根部略白厚，脉沉细。治法：疏肝利胆、健脾益气。方药：党参10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，金钱草15 g，海金沙15 g，蒲公英15 g，生山楂10 g，焦三仙各15 g，鸡内金15 g，陈皮10 g，炒薏苡仁20 g，香橼10 g，佛手10 g，连翘5 g。7剂，水煎，餐后30 min温服。

2020年5月31日五诊：胃脘部偶有痞闷不适，起坐站立头晕，大便二日一行，便质正常，食纳可，睡眠佳，舌淡红，舌根部苔厚腻，脉沉细，自诉口干苦。前方改炒白术15 g为生白术15 g，炒薏苡仁20 g为30 g，加黄连5 g，黄柏5 g。7剂，水煎，餐后30 min温服。

2020年6月14日六诊：患者偶有胃脘部痞闷，排气减少，大便干，3日未行大便，舌略红苔薄白，脉沉细。消化彩超：胆囊6.0 cm×1.3 cm，壁厚0.3 cm，欠光滑，胆汁透声可，提示胆囊壁增厚，欠光滑。治法：清肝胆热、健脾利气。方药：党参20 g、生白术15 g、茯苓15 g、炙甘草10 g、金钱草15 g、金银花15 g、连翘15 g、蒲公英15 g、生山楂10 g、焦三仙10 g、鸡内金10 g，陈皮10 g，半夏5 g，香橼10 g，佛手10 g，大黄5 g。5剂，水煎，餐后温服。

按语：该患者病初表现为湿热蕴胆之象，其治疗原则为急则治其标，取清热除湿，理气消滞之品，在患者自感症状较重的急性期，医者使用大柴胡汤加减以疏肝泄热，利胆排石[5]。大柴胡汤，首见于《伤寒论》与《金匮要略》。《伤寒论》136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”；165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮要略·腹满寒疝宿食病》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤具有和解少阳，内泻热解之功，并可疏肝利胆，调节气机升降，为治疗肝胆疾病良方，本文疏肝泄热方药中柴胡、大黄以清泻胆腑郁热，金钱草、鸡内金以利胆排石，枳实以疏肝理气。在患者疼痛较轻的缓解期，范明明教授使用四君子汤加减以补脾益气。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》卷3载：“荣卫气虚，脏腑怯弱。心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”本方是治疗脾胃气虚证的常用方，是补气方剂的基本方，教授常在此方基础上加陈皮为异功散，兼可行肝胆气滞，舒畅肝胆气机[6]。

4 小结

胆为六腑，又为奇恒之腑。胆石症属于“胁痛”“黄疸”“石疝”等范畴，2017年《胆石症中西医结合诊疗共识意见》[7]指出，胆石症病位在肝胆，涉及脾脏，病理因素与湿、痰、瘀、热关系密切，情志失调、饮食失养等病因可导致胆失疏泄，使胆汁排泄不畅，聚而为石。最常见的证型为肝胆湿热、肝血瘀阻、肝郁气滞、热毒内蕴、肝阴不足等5个证型。现代医学研究表明胆石症的成因、发病机制非常复杂，与生活习惯、肥胖、年龄、性别、饮食等有关。现代临床治疗胆结石主要采取手术治疗，但采取手术治疗时常需切除患者胆囊，容易引起术后患者的胃肠道功能减退，且易引发多种并发症，对患者术后的生活质量具有严重影响[8-9]。因此，寻求更加安全的治疗方法是当前临床治疗胆结石的重要研究内容[10]。近年来，对于结石较小以及结石术后的调理和防复的患者大都选用中医药的治疗方法。中医药能通过纠正体质的偏颇,调整患者机体的整体内环境,可从根本上对形成结石的源头产生阻断来预防胆石症的再生。本文胆腑郁热型患者常见发热，胁部闷痛，口苦咽干，腹部拒按，纳食减少，小便色黄，大便秘结，甚或身黄；舌红、苔黄腻厚，脉弦数。辨属热灼肝胆，腑气不通；治宜疏肝泄热，通腑排石为法。