脊柱肿瘤疼痛外科治疗概述

许 伟 丁聚贤 谢兴文 王鹏飞 李 宁 李鼎鹏 苏积亮 柳 博

1.甘肃省中医院骨肿瘤科，甘肃兰州 730050；2.西北民族大学附属医院骨科，甘肃兰州 730000；3.甘肃省合水县人民医院麻醉科，甘肃合水 745400；4.甘肃中医药大学研究生院，甘肃兰州 730000

据统计我国脊柱原发肿瘤良性肿瘤所占比例为61%，恶性肿瘤所占比例为39%，约82%肿瘤骨转移发生脊柱，且可发生于多个部位[1]。脊柱肿瘤疼痛的原因可因肿瘤性质、位置、大小而不同。浸润性肿瘤可导致脊柱丧失在生理负荷下以移位方式来避免最初和继发神经损伤的能力而造成机械性疼痛[2]。椎管内肿瘤因压迫脊髓及神经根可出现上肢及下肢放射痛、麻木等，易与腰椎间盘突出症相混淆。癌性疼痛在患者自觉症状中多居首位，严重降低患者生活质量。因此，有效的止痛治疗手段来干预癌性疼痛是提高患者生活质量的有效保证。目前，脊柱肿瘤疼痛主要采用外科手段干预，本文就肿瘤疼痛的机制及外科治疗方式做一概述，以期为脊柱癌性疼痛的管理做以临床参考。

1 脊柱肿瘤疼痛机制

1.1 椎管外原发肿瘤

脊柱肿瘤患者多因疼痛为主诉就诊，通常是最早的症状。椎管外原发肿瘤以骨髓瘤、血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤多见[3]。其导致疼痛的原因大多为脊柱失稳、骨破坏、脊髓及神经根压迫等。如多发性骨髓瘤发于脊柱多侵袭全椎体，骨髓瘤分泌的细胞因子可打破破骨细胞和成骨细胞的动态平衡，引起骨吸收过程强于骨形成，最终导致骨痛和骨质破坏，可出现病理性骨折、脊柱稳定性失衡等[4]。椎体血管瘤早期多无症状，并发压缩骨折可引起剧烈疼痛，少数呈浸润性生长，可压迫脊髓、神经根引起疼痛及截瘫。骨巨细胞瘤多由于肿瘤侵犯局部组织引起，但早期往往不典型，因肿瘤呈偏心性生长，当瘤体压迫脊髓或神经根可引起一侧肢体疼痛及神经功能障碍，疼痛刺激亦可导致躲避性侧弯[5]。骨软骨瘤在脊柱较少见，起病隐匿，早期多无症状，若瘤体浸润生长压迫脊髓及神经根可出现剧烈疼痛及截瘫[6]。骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤是脊柱较常见的三种原发恶性肿瘤，多呈浸润性、破骨性生长，均有不同程度的骨质破坏、压缩骨折及脊髓神经根的压迫，尤文肉瘤与软骨肉瘤多侵犯至椎管硬膜外，椎旁巨大软组织肿块可压迫脊髓及神经根，早期仅持续性的局部疼痛，后期则疼痛剧烈并伴神经根症状，夜间尤甚[7]。总结可发现，椎管外原发肿瘤致痛机制多因肿瘤浸润生长破坏骨质导致椎体失稳、压缩骨折、瘤体压迫周围组织或神经根及脊髓导致。

1.2 椎管内髓外肿瘤

据报道，约65%以上的椎管内肿瘤位于硬膜内髓外，其占神经系统肿瘤的15%，疼痛是该病最常见的表现，临床以神经鞘瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、神经纤维瘤多见，多发于胸、腰椎，颈椎次之[8]。根据肿瘤部位的不同，疼痛部位也不同，主要因肿瘤压迫脊髓及神经根所致。发于颈椎者可见单侧或双侧上肢的牵涉痛伴眩晕、麻木、下肢肌力减退等；发于胸椎者除局部疼痛之外也可出现截瘫；发于腰椎可者多存在鞍区麻木、大小便及性功能障碍等。椎管内髓外肿瘤良性病变多见，一般保守治疗无效，经手术切除后可明显缓解疼痛，远期疗效较佳。

1.3 脊柱转移瘤

脊柱转移瘤患者已达癌症晚期，疼痛是该期患者最主要的症状，治疗的主要目标是缓解疼痛，提高生活质量。脊柱转移瘤疼痛是因肿瘤组织压迫及侵蚀脊髓、神经，破坏椎体、附件造成脊柱不稳，从而引起剧烈的疼痛，且夜间常疼痛加剧，严重影响患者生活质量。有流行病学发现，80%以上患者因脊柱局部疼痛或合并脊髓压迫导致的神经症状就诊，转移来源以肺癌、肾癌、乳腺癌、消化道源性肿瘤多见[9]。

2 外科干预指针

对于脊柱肿瘤，目前公认外科手术是最有效的治疗方法，其目的是缓解疼痛，解除神经压迫，控制肿瘤进展及重建脊柱稳定性[10]。但手术及术式的选择需要严格把握指针，某些晚期转移瘤患者若药物及放化疗止痛有效则无需手术，对于手术的选择，可根据Enneking 分期、Tomita 评分、改良Tokuhashi评分、脊柱不稳定性评分（SINS）、患者一般情况的评估、压迫脊髓及神经根的程度、患者及家属的意愿等综合考虑。（1）Tomita 评分系统是最早由Tomita 提出用来评估脊柱转移癌的生存期限，是综合患者原发灶的恶性程度及内脏与骨转移的风险比评估患者生存期来决定治疗方案，认为8 分以下可根据评分区间行广泛切除术或姑息性手术[11]。（2）改良Tokuhashi 评分系统是根据原发灶、脊柱及脏器转移情况及神经功能进行综合评分，9 ～11 分的生存期达半年以上，可行姑息性手术，11 分以上可扩大切除，该评分术前生存期评估与术后存活时间约82.5%的一致率[12]。（3）SINS 评分系统是根据肿瘤位置、疼痛程度、骨破坏程度、脊柱力线、椎体塌陷程度及脊柱后外侧受累情况评价脊柱稳定性的，认为评分超过7 分即需要手术治疗，否则可能脊髓功能恢复不理想[13]。椎管内髓外肿瘤多为良性病变，应根据Frankel 脊髓功能分级标准评定脊髓功能，当出现剧烈疼痛、感觉及运动功能障碍、二便障碍时必须行手术切除。当然，根据上述三种评分有明确手术指针的同时，还应进行患者一般状况的评估、患者及家属的意愿综合制订治疗方案，旨在提高患者生活质量。

3 外科治疗脊柱癌性疼痛的方式

3.1 经皮椎体成形术

经皮椎体成形术（PVP）可用于镇痛药物控制不佳的脊柱转移瘤、多发性骨髓瘤、脊柱血管瘤等导致的疼痛。PVP 止痛效果较佳，且可稳定椎体结构及破坏局部肿瘤组织。Mansoorinasab[14]通过综合分析其安全性、远期疗效、并发症等认为PVP 技术可为脊柱转移瘤疼痛的治疗提供了一种新的替代疗法。潘元星等[15]通过PVP 技术治疗多发性骨髓瘤病理性骨折的临床镇痛疗效，发现PVP 技术能迅速并且有效缓解其疼痛症状，还能改善其活动能力和提高生活质量，近期疗效满意。赵清华等[16]用PVP 技术治疗有症状性脊柱血管瘤，通过VAS 评分系统发现患者腰背部疼痛缓解率接近80%，其机制与骨水泥固定微小骨折、破坏椎体内炎性致痛因子等有关。PVP 技术虽缓解患者疼痛效果较佳，但需谨慎操作，其骨水泥渗漏可导致肺栓及脊髓的损伤。

3.2 病椎完整切除并脊柱重建术

该术式通过全部切除病椎及周围瘤组织，通过钛笼及钉棒系统内固定或椎体置换重建，可以解除神经根或脊髓的压迫，恢复神经根功能和重建脊柱稳定性，从而改善疼痛症状，且可降低复发率。但该术式风险大、难度高，甚至可能牺牲某些神经根，因出血较多，需做好术前栓塞，必要时结合3D 打印技术。目前，对于复发率较高的肿瘤如软骨肉瘤、骨巨细胞瘤多主张病椎完整切除。曾建成等[17]评估了椎体全切与重建治疗胸腰椎肿瘤伴神经功能障碍的临床疗效发现术后患者疼痛及神经功能均得到了改善。Nisson 等[18]发现软骨肉瘤病椎完整切除可以大幅度降低死亡率及复发率。Hsieh 等[19]回顾分析了5 例颈椎脊索瘤椎体全切并重建脊柱稳定性术后的生存期及预后情况，发现无病生存期达84 个月，颈痛症状明显缓解。然而椎体全切钛笼重建术后常出现钛笼下沉并发症，可能与术中撑开角度、骨密度、钛笼的大小、钛笼倾斜角有关[20]。因此，该术式在治疗脊柱肿瘤伴神经症状有效，且可降低复发率，但因手术风险高、难度大，需在术前结合辅助检查仔细制定切除路径及选择重建方式。

3.3 椎板入路手术

椎板入路多用来治疗椎管内肿瘤性病变。椎管内肿瘤压迫脊髓及神经根而引起剧烈的根性疼痛，椎板入路通过椎板全切术、部分椎板切除术、椎板切开术和椎板成形术等方式摘除瘤体，从而消除脊髓及神经根压迫而缓解疼痛。（1）椎板全切术。椎管内肿瘤最常用的术式，可充分暴露术野，得以使瘤体完整切除，完整解除神经压迫症状，术后疼痛缓解率接近80%，但因破坏双侧椎板、棘突和相应的脊柱后方约束性张力带，破坏了脊柱的正常稳定结构，多节段（≥2 个节段）可影响脊柱的稳定性，远期部分患者发生脊柱畸形[21]。（2）椎板切开并成形术。该术式在充分切除瘤体后，将棘突、椎板及相应的韧带固定，最大程度恢复脊柱的稳定性。但该术式创伤大及椎板的人工固定，患者需卧床时间较久，且继发性椎管狭窄的风险增加。（3）半椎板入路。对于生长于硬膜下和硬膜外体积较小且偏向一侧生长的占位可选择该入路，该术式可保留脊椎后柱结构的完整性，有利于保护术后脊椎生物力学功能及脊柱的稳定性，且创伤较其他术式小[22]。唐运章等[23]发现半椎板并一侧小关节部分切除较全椎板入路可明显改善脊柱前屈及轴向旋转运动的稳定性。（4）半椎板入路显微手术。该术式治疗椎管内肿瘤能够提供良好的视野使瘤体完整暴露以完整切除，可提高肿瘤切除率、提高手术效果。梁晓波[24]发现半椎板显微手术入路在总体远期疗效、维持脊柱稳定性、术后总体并发症发生率以及疼痛缓解评分等方面均明显优于全椎板切除术。由此可见，椎板入路是缓解椎管内占位性疼痛常用的手术方式，在选择手术入路时应根据占位的大小、性质、位置、手术硬件设施等综合选择合适的外科治疗方式。

3.4 其他

对于部分中晚期转移瘤患者通过手术或支持疗法较难达到患者的无痛生存，因此，姑息性手术联合其他治疗方法如粒子植入、射频消融等是必要的。有学者[25]采用125I 粒子植入治疗伴神经症状的脊柱肿瘤患者，结果显示2 年的局部控制率达87.4%。徐宏明等[1]用125I 粒子植入联合PVP 技术治疗脊柱转移瘤患者，随访6 月发现癌痛可得到明显的缓解，但须避开脊髓，否则容易引起放射性脊髓炎。关凯等[26]认为经皮椎弓根螺钉固定技术结合有限切开，骨水泥注入重建脊柱稳定性，辅助射频消融杀死部分肿瘤细胞，两者有效结合可提高疗效。刘永刚等[27]发现联合PVP 等微创方法治疗脊柱转移瘤，在灭瘤同时能加强脊柱的稳定性、防止后凸畸形，近期疗效满意。

4 讨论

癌症患者多因局部及全身疼痛就诊，我国每年新增的肿瘤患者接近50%存在中重度的疼痛。郑伟等[28]对比了手术及非手术治疗脊柱肿瘤疼痛的效果，发现手术组控制疼痛效果明显优于对照组。因此，对于有明确手术指针的患者应及早行外科干预，且术式的选择应根据患者肿瘤来源、性质、部位综合制定。对于脊柱多发性骨髓瘤及未侵犯椎管的转移瘤PVP 可作为止痛首选姑息疗法。肿瘤浸润较广，无法大范围全切的患者可考虑手术结合125I 粒子植入或射频消融以提高疗效。对于原发性椎管内占位可选择椎板入路或显微入路及脊柱重建达到完整切除解除神经根及脊髓压迫。某些原发椎体良性肿瘤可部分切除或完整切除并脊柱稳定性重建。总之，手术的方式应根据患者全身情况、肿瘤性质、内科情况等综合选择，需要严格把握手术指针，目的是缓解患者疼痛、提高生存期，改善生活质量。