供皮区创面治疗方法的研究现状

翟凤英，王春艳

（新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 830001）

整形修复的难愈性创面包括供皮区创面、压疮、液体外渗及外伤等经久不愈创面，其中供皮区创面是整形修复最常见的难愈性创面。供皮区即供给切取移植皮片的部位，其易出现疼痛、皮肤瘙痒、耐磨度降低、瘢痕等并发症，往往使病人痛苦增加。为加速创面上皮化时间，减少疼痛和瘢痕等，国内外研究者采用了多种方法对供皮区进行治疗，现综述如下。

1 微环境对创面愈合的影响

创面微环境包括创面湿度、创面温度、创面酸碱度（pH）、创面低氧张力等要素，炎症反应、细胞外基质和理化环境是创面修复的关键微环境要素，而创面修复组织再生微环境是影响创面愈合的决定性因素。张宏峰等[1]选取372 例烧伤病人作为研究对象，皮厚度全部设定0.3 mm，基于表格随机法将400 个供皮区创面划分为藻酸盐棉垫组、凡士林棉垫组、藻酸盐泡沫组及凡士林泡沫组，通过观察上述供皮区情况（包括水分蒸发量及其影响），分析细菌定植信息、清除敷料过程中病人痛感等级、创面实际愈合时间后提出：在创面相同的前提下，不同敷料会营造出不同的创面微环境；环境和创面愈合时间存在内在联系；湿度可以对创面愈合效果产生更直接且更重要的影响。此外，对藻酸盐敷料和凡士林纱布对瘢痕皮肤供皮区创面愈合及相关分子表达的影响进行研究，观察创面愈合情况并检测创面组织中转化生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮细胞生长因子(EGF)的信使RNA（mRNA）含量和蛋白含量后，邬天刚等[2]发现：藻酸盐组创面组织中上述因子的含量和蛋白含量均高于凡士林组(P＜0.05)。

2 供皮区创面常见处理方法

2.1 伤口半暴露疗法 半暴露疗法是将创面上覆盖一层抗菌药物纱布然后暴露于空气中的方法，其具体治疗过程为在供皮区创面注射肿胀液（生理盐水500 mL+肾上腺素1 mg），取皮鼓切取中厚皮片（厚度为0.05 mm），采用多层凡士林油纱布作为内层敷料、多层无菌散沙及棉垫作为外层敷料进行环形加压固定包扎，术后2 d，揭除外层敷料以及能去除的部分油纱布，使供皮区创面半暴露，采用烤灯（40～60 W）对供皮区创面进行72～96 h 持续照射，以促使创面油纱布在干燥环境下逐渐脱落。

伤口半暴露疗法一方面具有易于观察和处理创面，减少创面直接暴露所致的创面加深的优点，另一方面也存在需配合持续热力以减少感染，病人瘢痕增生概率较高、二次修复手术可能性较大，伤后常常因为病人活动受限、创面感染、伤口敷料移动等因素导致愈合延迟等不足。同时，伤口半暴露疗法中使用的凡士林油纱布对渗液的处理能力较弱，长时间使用容易导致纱布敷料与伤口粘连，细胞组织间液减少，干痂形成。干痂虽然可以一定程度上起到保护创面的屏障作用，但对上皮化会形成阻碍，且痂下积脓发生率也较高。此外，伤口半暴露疗法无法较好地控制创面湿度和温度，容易造成创面换药时的二次损伤，进而导致新生上皮组织出血，加重病人疼痛。因此，其更适合在伤口愈合初期（3～5 d）时使用。

2.2 湿性愈合处理 Winter 博士在动物实验中发现了伤口湿性愈合的重要性。Hinman 和Maibach 则在人类部分皮层缺失的伤口中证实采用湿性愈合方法可以加快人体伤口愈合[3]。采用湿性愈合方式处理创面能促进毛细血管生成、坏死组织和纤维蛋白溶解、多种生长因子释放，保持创面恒温，利于组织生长，无结痂，从而避免新生肉芽组织遭到机械性损伤，保护创面神经末梢，减轻疼痛。临床多使用水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、甲壳胺敷料等达到湿性愈合的目的。

2.2.1 水胶体敷料 水胶体敷料由合成橡胶、黏性物、聚合水凝胶混合加工而成，其中的亲水羟甲纤维素（CMC）微粒接触伤口渗出物后，可以形成凝胶体附着于创面，从而营造出持续、湿润的伤口微环境。张朝阳等[4]认为，磺胺嘧啶银脂质作为一种水胶体敷料，其油纱上0.05 mm 的网孔既能充分引流渗液，又不会对伤口形成浸渍，可以在创面愈合完全至新生上皮覆盖期间全程使用。许腊梅等[5]通过对比凡士林纱布与水胶体敷料中对厚皮片供皮区创面的治疗效果发现：水胶体敷料组的再上皮化时间[(8.5±1.1)d]较凡士林纱布组[(10.5±1.9)d]缩短（P＜0.01）；他提出在中厚皮片供皮区创面使用水胶体敷料，可以避免创面粘连，促进微血管增生，提高肉芽组织形成速度，利于创面愈合。廖锵云等[6]对安普贴、凡士林油纱布在烧伤植皮供皮区创面处理中的应用效果进行对比研究，结果显示：安普贴组创面愈合时间短于凡士林油纱组（P＜0.05）。邱玉友[7]使用不同规格的水胶体敷料对60 例烧伤病人进行治疗，其头发长出时间及创面愈合时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。曹海梅等[8]将脂质水胶体及泡沫敷料联合用于刃厚皮创面后，病人换药次数减少。

2.2.2 藻酸盐敷料 藻酸盐敷料会释放一定的钙离子，有利于血液凝固；同时，藻酸盐敷料是从天然海藻酸中提取的钙离子和纤维的混合物，其与伤口渗血、渗液接触后，可以快速、大量地吸收渗出液，形成能保护创面的凝胶；此外，藻酸盐覆盖创面，还可以形成微酸环境，从而有效阻碍细菌繁殖、生长。杨苓山等[9]在63例病人中分别使用含银藻酸盐敷料、藻酸盐敷料、凡士林油纱布，结果显示：使用凡士林油纱布的病人换药时疼痛指数高于使用含银藻酸盐敷料及藻酸盐敷料的病人；3 组供皮区细菌培养阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），2 周时延迟愈合率比较，使用藻酸盐敷料及含银藻酸盐敷料的病人低于使用凡士林油纱的病人（P＜0.05），而使用藻酸盐敷料的病人与使用含银藻酸盐敷料的病人比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明藻酸盐敷料与含银藻酸盐敷料与凡士林油纱相比，优点突出，可以在供皮区创面治疗中常规使用；在感染发生率可能增高时，可以考虑使用含银藻酸盐敷料。田彭等[10]选择深度烧伤的瘢痕皮肤为供皮区，采用藻酸盐敷料治疗供皮区，供皮区愈合时间[（13.8±1.8）d]较凡士林纱布[（17.2±1.6）d]缩短（P＜0.05）。

2.2.3 泡沫敷料 泡沫敷料由聚氨酯泡沫构成，其孔径均匀，对伤口分泌物具有吸收功能，且在缓冲效果和隔热性能方面也有一定优势。泡沫敷料可以随身体解剖曲线改变弧度，粘附性较好，去除敷料时，不会与伤口粘连,可以有效阻止敷料对新生肉芽组织的损伤，降低病人在换药过程中的疼痛感。王礼斌等[11]研究后认为油纱布及多层无菌纱布覆盖创面后，各层敷料及与创面间的错位或引流障碍易导致创面积液，且病人体位变化时敷料可能与创面贴敷不良，而采用藻酸盐联合泡沫黏性敷料贴敷创面则可弥补以上不足。刘玉丽[12]将藻酸钙敷料与泡沫敷料组合后用于头部首次取皮创面，取得了良好治疗效果。李学川等[13]将泡沫敷料分别用于供皮区刃厚皮及中厚皮，结果显示：其与采用油纱布比较，感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05），而换药疼痛程度较低且创面愈合时间提前（P＜0.01），愈合后无瘢痕形成和明显色素沉着。陈红涛等[14]研究后认为，藻酸盐敷料与黏性敷料相比，渗液吸收量较大,其单独或与泡沫敷料联合应用后可为伤口提供适度、持久的湿润环境。鲍志渊[15]将软聚硅酮泡沫敷料应用在白癜风表皮移植术供皮区创面，能有效减轻病人疼痛。

2.2.4 甲壳胺与丝蛋白创面敷料 甲壳胺存在于真菌、昆虫外壳及虾、蟹、植物细胞壁中，是甲壳素脱乙酰基后的产物，无毒、无抗原性，是目前世界上唯一带阳离子的高分子碱性多糖聚合物[16]。盛小辉等[17]认为，甲壳胺敷料用于头皮刃厚皮片供皮区时，止血及抗感染效果优于凡士林纱布。蚕丝丝素蛋白可以提高上皮化速度，为生长因子聚集和组织细胞迁移创造良好的微环境，是具有较好保水能力和生物相容性的丝素微孔材料。王磊等[18]将丝蛋白创面敷料应用于供皮区创面，病人疼痛评分降低(P＜0.01)。

随着敷料种类的不断丰富，根据病人创面情况选择适合的敷料，成为医务人员面临的难题[19]。医护人员应不断加强专业素养，积极在创面愈合的不同时期，根据敷料特点有针对性地选择新型敷料处理供皮区创面，从而使敷料优势得以发挥，使敷料的使用更加合理化[20]。

2.3 皮片移植处理

2.3.1 生物敷料 生物敷料中的异种脱细胞真皮基质敷料因其能牢固、迅速地黏附于创面，生物膜屏障作用良好，覆盖创面后能提供一个预防感染，具有透气、透水性和相对湿润的环境而被一些学者认可。孔志红[21]应用异种脱细胞真皮基质敷料对51 例病人的供皮区进行治疗，其愈合时间[（9.98±1.31）d]与凡士林油纱布[（15.14±1.13）d]相比缩短（P＜0.05）。此外，猪皮也是一种良好的生物敷料，其基本结构与人体类似，可提高伤口愈合速度。DR 脱细胞异种皮是用化学方法和物理方法去除猪皮表皮，经脱细胞处理的一种自然生物敷料，它使用酶化学方法去除成分细胞，交联胶原纤维，不仅具有良好的屏障生物膜作用及黏附性，还可以降低免疫原性，减少排斥反应。杨新蕾等[22-23]将DR 脱细胞异种皮用于36 例病人创面治疗中，结果证明：DR 脱细胞异种皮与传统供皮区创面处理方法相比，效果更好。值得注意的是：异种脱细胞真皮基质在结构上接近于人类皮肤，具有良好的柔韧性，易于修建成形，可以片状移植于创面，但其只能作为软组织缺损的修复材料，术后有一定程度的吸收性，故远期效果及免疫学反应有待观察。

2.3.2 移植皮片 皮片移植是伤口创面修复最常用的方法，移植的皮片可以分为真皮下血管网皮片、全厚皮片、中厚皮片、刃厚皮片，其中移植中厚皮片在整形修复外科应用极为广泛；而刃厚皮极薄，易存活，但愈合后有挛缩及色素沉着。孙超锋等[24]将刃厚皮回植覆盖在67 例病人的中厚皮供皮区，结果显示：其在瘢痕增生、疼痛缓解、伤口愈合时间方面，效果均优于凡士林。中厚皮供皮区会遗留不同程度增生性疤痕，削痂的痂皮上会附着部分真皮，将这些真皮组织回植填充缺损的真皮处可减轻增生性瘢痕。苏海涛等[25]将病人随机分为痂皮移植组、自体刃厚皮回植组和对照组，结果显示：痂皮移植组与自体刃厚皮回植组愈合时间比对照组愈合时间缩短，瘢痕温哥华评分低于对照组(P＜0.01)，该研究阐明了瘢痕增生与真皮组织缺损的相关因素，提供了一种减轻瘢痕增生的干预手段。杨永熙等[26]将自体头皮移植应用于瘢痕皮肤中厚供皮区创面，取得了良好的治疗效果。

2.4 辅助处理 理疗作为供皮区创面处理中的辅助方法，可以更好地促进供皮区创面愈合，减少瘢痕增生。目前常用理疗方法是烤灯照射、红光照射、光子治疗。烤灯（40～60 W）照射是利用热力对供皮区创面进行持续作用，时间为72～96 h，目的是提升局部温度直至供皮区创面干燥。该法在使用过程中，往往会因病人配合困难导致照射间断，且其存在烫伤、疼痛等隐患。红光照射是通过对皮肤神经末梢产生温和的热刺激，使局部组织五羟色胺含量降低，进而起到镇痛作用[27]。将Carnation 光子治疗仪应用于中厚皮供皮创面，可以通过高能窄谱红光作用机制，增加白细胞吞噬作用，提高机体免疫功能。谭美华等[28]将红光治疗应用在40 例头部供皮区病人后发现，红光治疗病人头皮创面愈合时间为（4.87±2.13）d，传统治疗病人头皮创面的愈合时间为（7.86±1.25）d，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，与杨洁[29]的研究结果一致。光子治疗仪主要通过增加人体细胞活力，达到炎症吸收和溃疡愈合的目的，其操作简单、使用方便。

3 小结与展望

目前，临床供皮区创面处理方法多样。半暴露疗法操作简便、经济，易于被操作人员接受，但延迟愈合、感染的发生率较高。湿性愈合能缩短供皮区创面愈合时间，但需要专业人员根据供皮区创面特点，评估敷料使用是否正确[30-31]，并动态、严密观察敷料渗液量、伤口创面变化等情况。皮片移植处理供皮区创面时，瘢痕、出血等并发症较少，但因其组织工程限制，在临床上开展有局限性。理疗作为辅助处理方法，可以减少供皮区并发症发生风险，提高伤口愈合速度。

从现有研究可见，临床工作人员在选择新型敷料处理伤口创面时，缺少对供皮区创面渗液量的关注；多位学者未关注伤口愈合阶段对愈合效果的影响，其在选择敷料处理供皮区创面时较为单一，缺乏个体化计划；研究者在对比创面愈合情况时，多与半暴露疗法进行比较，缺少各种新型敷料创面处理效果间的比较，在今后需进一步加强研究。