李曰庆教授男科临证撷菁

韩亮 张新荣 刘清尧 王彬 李海松

李曰庆教授是主任医师，二级教授，博士生导师，北京中医药大学东直门医院首席教授。国家第五批名老中医药专家、北京市第四批名老中医药专家、北京市中医药传承“双百工程”指导老师、首都国医名师。国家中医药管理局重点学科中医男科学、中医外科学术带头人。李曰庆教授诊疗男科疾病近50载，溯本求源、临床验效，积累了大量宝贵的经验。现整理总结如下。

1 抓主要病机，明确治疗法则

1.1 肝肾为本，调补肝肾为常法

《素问·上古天真论篇》记载：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”肾中精气的盛衰变化决定了人体生、老、病、已不同状态，与男性的全生命周期密切相关，对男性生殖及性功能的维持起决定作用。《素问·金匮真言论篇》记载:“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”肾藏精，主司前阴、精窍。现代解剖学上的阴茎、睾丸、附睾、前列腺、精囊腺皆为肾所主。《素问·六节藏象篇》记载：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾不藏精会导致男性不育、遗精、早泄、精浊等男科疾病的出现。《素问·逆调论篇》记载：“肾者水藏，主津液。”肾不主水，会导致小便不利或失禁、遗尿、尿频等病症。《景岳全书》记载：“真阴真阳皆藏于肾。”肾阳虚宗筋失于温煦，肾阴虚宗筋失于濡养，皆可致阳痿。因此，李师指出了男科病的总病机，认为无论表里阴阳、寒热虚实，还是脏腑经络气血的病变，最后都可与肾的病变相关联，提出“肾为男科发病之枢要”的观点。

《灵枢·经筋》记载: “足厥阴之筋，上循阴股，结于阴器，络诸筋。”肝经循行部位与男性泌尿生殖系统密切相关。《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》记载: “又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”明确指出阳痿的发病与肝密切相关。肝藏血，调节阴茎血量；主疏泄，司精关开阖；调节气机升降，畅情志。李师认为肝的生理功能异常，导致的男科疾病种类繁多，如若肝疏泄不及，气机不畅，膀胱气化不足，可见小便不利，点滴而出；如若肝疏泄太过，则膀胱气化过度，可见尿急、尿频；肝气郁结，肝血运行失畅，不能灌溉宗筋，则出现阳痿；肝气郁滞，气郁化火，相火妄动，扰动精室则见遗精、早泄；情志失调，肝郁不疏，脏腑功能紊乱，则会导致焦虑、失眠、性欲低下等男性更年期症状发生。

肝肾同居下焦，母子相生，精血互化，藏泄互用，故有“肝肾同源”之说。肝肾两脏生理关系极为密切，病理上也相互影响。李师在治疗男科疾病尤为注重肝肾同治，并将调补肝肾作为治疗男科疾病的基本治法[1]。李师在滋补肝肾方面推崇明代医家张景岳“但当培其不足，不可伐其有余”思想。活用“纯补无泄”“阴中求阳”“阳中求阴”等理论，提倡方药配伍“功简药专”，常用左归丸、右归丸辨证加减。在选药上喜用血肉之品如蛤蚧、鹿角胶、雄蚕蛾、九香虫、桑螵蛸等，取其滋补肝肾、填精补血之效宏。调肝常用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等，在选药上喜用合欢花、蒺藜、贯叶金丝桃等质轻升散之品，以调肝、理气血。

1.2 郁为诱因，解郁之法当重视

李师认为“郁”在男科疾病的发生、发展、转归等过程中，有着至关重要的作用，是男性疾病常见的致病因素和维持因素。现代社会生活节奏的加快、社会竞争激烈，男性在社会、家庭中更多地承担着“顶梁柱”的作用，所面临的压力更大，是导致男性疾病的发病率增多的重要原因[2]。李师认为男科疾病大多发病因素复杂，如慢性前列腺炎、性功能障碍、男性不育症等，病情迁延日久，治疗难以速效，加之男性疾病多涉及个人隐私，患者常常难以启齿，不能得到及时规范治疗，久而久之产生严重的心理负担。

当下，情志之变成为阳痿主要的发病原因。阳痿患者中往往存在“因郁致痿”，“因痿致郁”的恶性循环，使病机变得更加复杂[3]。慢性前列腺炎患者由于躯体症状的长期存在与反复发作，患者常伴有焦虑、抑郁等精神症状，精神心理症状会加重其躯体症状[4]。躯体症状与心理症状并存，相互影响，是慢性前列腺炎缠绵反复的根本原因。研究显示，抑郁焦虑状态对前列腺增生症状也有一定的诱发作用，加重下尿路症状[5]。此外，不育患者的负性情绪可使机体内分泌和免疫系统发生功能紊乱，造成精子质量下降[6]。正如《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有抑郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”

李师认为男科郁证形成的病理中心多以肝为主，亦可涉及肾、心、脾，情志抑郁引起的病理产物，如瘀血、痰浊及湿热等同样可以引起上述四脏功能失调。在临床上可是因郁致病，也可是因病致郁，“郁”可贯穿男科疾病始终。在治疗时，解郁之法不唯疏肝，还可以配合补肾解郁、健脾解郁、养心解郁，以及使用西药抗抑郁药物和心理治疗等方法。

1.3 血瘀为核心，活血化瘀贯始终

精室为生殖之精的产生和贮藏之处，与女子胞相对应，属于奇恒之腑，藏而不泻，以通为顺，易虚易瘀。精室瘀阻影响精子生成，出现精液质量异常，引起男性不育，基于此李师提出从脾肾两虚夹瘀论治弱精子症学术观点。李师进一步明确了精室的现代解剖学范畴，指出精室应该含括睾丸、附睾、前列腺和精囊腺等生殖腺体。这些腺体或部位隐匿或经络迂曲,易出现局部瘀阻的情况。如慢性前列腺炎多以骨盆区域疼痛为主的，而其疼痛症状容易缠绵反复，符合中医“不通则痛”“久病入络”等理论。李师认为慢性前列腺炎以湿热瘀结为特征，气滞血瘀贯穿始终，提出慢性前列炎从瘀论治学术观点。前列腺增生症以排尿困难、尿频、尿急为主表现，多是由于年老肾气亏虚，气血运行不畅，瘀滞日久而成癥瘕，阻塞水道，影响膀胱气化。李师认为前列腺增生的基本病机为肾虚血瘀，提出从肾虚血瘀论治前列腺增生学术观点。阴茎气血运行不畅，甚或瘀血阻滞于阴茎脉络，阴茎失去血液濡养则难以奋起。正如《张聿青医案·阳痿》言“阳痿皆因经络之中，无形之气、有形之血不能宣畅流布”。肾虚、肝郁、湿热等多种因素均可以影响阴茎气血。李师认为血瘀是阳痿的终极病机。提出从肝郁血瘀肾虚论治阳痿学术观点。上述学术观点，临床效验，均已经成为业内专家共识[7-10]。基于血瘀理论研发治疗前列腺疾病的新药灵泽片、解毒活血栓已经应用于临床。

李师推崇清代医家王清任的活血化瘀理论。在治疗男科疾病时灵活应用益气活血法、补肾活血法、化瘀解毒法、逐瘀涤痰法、活血凉血法、活血理气法等。常采用滋补肝肾、活血化瘀治疗男性不育，创立生精系列方；补肾疏肝、化瘀通络治疗阳痿，创立补肾疏肝方；补肾益气、活血化瘀治疗前列腺增生，创立灵泽方、补肾消癃方；清热利湿、活血化瘀治疗慢性前列腺炎，创立通前络方；升阳益气、活血化瘀治疗精索静脉曲张，创立活血生精方；温阳通窍，补肾活血治疗不射精症；活血凉血、化瘀解毒法治疗精囊炎；逐瘀涤痰、软坚散结治疗慢性附睾炎等。在选药方面李曰庆教授喜用虫类药物如水蛭、蜈蚣、土鳖虫、地龙等。虫类药物通络走窜作用强，多有搜剔血分之邪、化瘀散结之用，正如吴鞠通所言：“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”目前，虫类药被广泛应用于治疗男科疾病[11]。近些年研究也证实，从瘀论治男科病在经络学说、脏腑气血辨证，有充足的理论基础，临床亦得到普遍的应用并获得良效，应确立为男科病辨治的重要法则[12]。

2 重视宏微观相结合，提出微调阴阳治不育

将现代检测手段所得的数据作为辨证的依据纳入中医传统的宏观辨证的参考因素之中，将现代医学中解剖、细胞、分子生物层面的病情资料作为辨证依据延伸，为临床治疗提供更精确的依据，是现代中医思辨的特点[13]。当宏观辨证与微观辨证一致时，治疗时相互参考。宏观辨证与微观辨证不一致时，治疗时以宏观辨证结果为主，微观辨证结果为辅。宏观症状不典型时，以微观辨证为主。如在男性不育患者中，经常会出现单是精液常规的异常，而无“证”可变的情况。李师通过辨精液，将精液参数的微观指标纳入辨证体系，提出“微调阴阳”治疗男性不育学术观点。根据“阳化气、阴成形”“阳主动、阴主静”理论，李师认为精子数量与精液量多取决于肾阴肝血的盈亏，少精症、精液量少者多为阴(血)虚，治宜滋补肝肾，常以左归丸合四物汤加减治疗;精子活动力多取决于阳气的盛衰，弱精症者多为阳(气)虚，治宜温阳益气，常以右归丸合四君子汤加减治疗；精液的液化异常微观辨证上则多为湿热蕴结、痰凝血瘀，治宜清热利湿、活血化痰，常以四妙丸合四物汤加减。临症上出现精液多个参数异常时，李师灵活采用温阳、益气、养阴、活血、祛湿等方法，总结提出采用“六五四二左右中和”方(六即六味地黄丸，五即五子衍宗丸，四即四君子汤、四物汤、四妙丸，二即二仙汤、二至丸、二陈汤，左即左归丸，右即右归丸，中和即中和种子丸)辨证加减微调阴阳治疗精液异常男性不育。

李师认为“微调阴阳”的另外一个含义是指治疗男性不育症的遣方用药上要选择药性温和的药物。清热少用黄连、石膏等大寒之品，药物过于寒凉，容易导致精子活力下降。温阳少用附子、干姜等辛燥之品，药物偏于温热，容易导致精液量减少、液化不良。治疗时多选用鹿角胶、鱼鳔胶、枸杞子、杜仲、仙灵脾、五味子、生地、黄精等药性平和之品。同时，用药剂型的使用上，结合临床需求，在治疗的不同阶段采用汤剂、丸剂相结合。认为男性不育症患者治疗周期长，单一汤剂治疗患者难以坚持且容易引起胃肠道反应。汤剂效宏、起效迅速，在治疗初期，可给予汤剂为主以“宏调阴阳”，探其病情之虚实，对其进行整体上的调理；待患者病情稳定后则给予丸药以图缓治，以“微调阴阳”，促使精液质量整体上得到改善。

3 以疗效为根本，倡导综合治疗

3.1 治标与治本相结合

《素问·至真要大论篇》记载：“治病必求于本。”后世医家又提出“急则治其标，缓则治其本”的观点。李师认为男科病一般起病较慢，病程较长，病机上多为本虚标实，虚实夹杂，在治疗上主张标本兼治。同时，李师进一步拓展了标本结合使用范围。如男科疾病因为常常涉及患者隐私，很多男科患者常对疾病的治疗效果和预后缺乏信心，患者心理压力大。单纯从治本出发，起效慢，患者依从性差，影响远期疗效。在面对这类患者时，常根据患者具体病情和处境，酌情兼用中西医有优势的治疗方法，以求速效。如阳痿患者存在“因郁致痿”“因痿致郁”的恶性循环，打破这种循环是阳痿治疗的重要环节。在治疗阳痿患者时，要在短时间内较明显地改善患者的勃起功能，改善晨勃和夜间勃起，以提高患者的性自信，改善男女双方对性生活的满意度，打破上述恶性循环，即急则治其标。在此基础上再通过药物调理求缓治，以达到治本的目的。标本结合的另外一层含义是“不治已病治未病”。例如慢性前列腺炎的发病与生活方式密切相关，长期久坐、憋尿、嗜食辛辣刺激食物、性生活不规律都有可能导致慢性前列腺炎迁延不愈及反复发作。因此，慢性前列腺炎久病新愈后，要注意生活方式的调整，防止复发。

3.2 治病与治人相结合

现代医学的发展逐步与中医学的治疗理念靠拢，突出的变化就是从关注疾病到关注病人本身的一个转变[14]。男科疾病多涉及男性隐私及自尊心、自信心。李师接诊男科病人时尤为注意这种情况，不仅关注疾病本身，还常常关注患者心理、家庭、社会因素，注重病人整体状态的调整。强调构建良好医患关系，进行有效的医患沟通非常重要[15]。由于传统观念影响，一些男科疾病，特别是涉及到性功能障碍、性传播疾病时，患者往往羞于启齿。如有些男科患者就诊时神情紧张，说话吞吞吐吐，不直接表达自己的诉求。有些性病患者怕被人知道，故意隐瞒病史。此时，如不能建立良好的医患关系，给患者可以信任的感觉，患者往往不能充分叙述自己的病情，不易发现导致疾病的某些隐私，可能会影响诊断及治疗。李师临证时常花一定时间纠正患者的错误观念，引导鼓励患者，创造轻松的就诊环境。李师指出融洽的医患关系可造就良好的就诊氛围，对于患者来说不仅可消除疾病所造成的心理应激，而且可以从良好情绪反应所致的躯体效应中获益，减轻患者的痛苦，缓解焦虑，激发患者的希望及信心，提高患者对医生的配合度，从而提高治疗效果。

3.3 内治与外治相结合

中医外治法与内治法同宗，都是基于中医的整体观念和辨证论治。与内治法相比，具有“殊途同归，异曲同工”之妙，故有“良丁不废外治”之说，内治与外治相结合可以显著提高临床疗效。李师在临证中，总结前人经验，精心研究整理外用的膏、散、栓、丹等制剂，通过外洗、熏蒸、穴位贴敷、直肠给药等外治方法治疗男科疾病。常用五倍子、枯矾、蝉蜕水煎外洗治疗睾丸鞘膜积；白鲜皮、黄柏、地榆、蝉蜕、苦参、地肤子等水煎外洗治疗阴囊湿疹；细辛、丁香浓煎外涂治疗早泄；丁桂散(丁香、肉桂)敷脐联合栓剂、热水坐浴、膏摩治疗慢性前列腺炎；清热利湿解毒中药浓煎灌肠治疗慢性前列腺炎或精囊炎；穴位贴敷治疗勃起功能障碍等。外治之法不经胃肠消化，无须经过肝肾代谢，因此毒副作用较低，攻邪不伤正，特别适合一些脾胃及肝肾功能差的患者。

3.4 男女同治

“男女同治”一方面指男妇两科治则治理相通，方药可以相参互用；另一方面男妇两科疾病，需要夫妻双方相互配合，共同治疗，才能达到治疗效果[15]。李师指出在涉及到生育问题时，男女任何一方有问题都会影响正常受孕，这时候需要了解女方情况，男女同查，明确原因，必要时男女同时治疗；在治疗性传播疾病或感染性疾病时，男女同治才能起到治疗效果，也是防止复发的关键；性功能障碍方面的疾病如阳痿、早泄、不射精等，治疗时需要女方的配合，才能达到更好的效果。另外，部分男科疾病发生与女性也密切相关，如女性性冷淡、性交疼痛、女方过于强势等原因有关，这时需要先解决女方的问题。同时，女方的宽容、鼓励、配合对治疗尤为重要，许多男性患者出于各种原因讳疾忌医，或者就诊时隐瞒病情误导医生，有些情况是女方的治疗意识较强，主动带男方来就诊，向医生交代男方的病情，这样也利于男方疾病的治疗。

3 小结

李曰庆教授临证中既忠于岐黄之论，又对中西汇通派的论点颇为赞同，形成了中西贯通学术思想。他认为中医理论博大精深，尤其是辨证论治和整体观念在指导男科疾病的诊疗时起到了重要作用，发掘与整理古代中医男科学理论具有重要意义。中医男科理论以临床实践为依据，其产生背景具有时代的特色。古人与今人生活环境不同、生活水平不同、个人体质也有所差异。新时期，男科疾病的发病有了新的特点，这就要求后学者要在继承的基础上，不断创新，寻找与之相适应的诊疗方法，即现代中医男科。现代中医男科应该建立在古今理论和临床实践基础上，将现代医学中解剖、生理、病理、诊断和中医学阴阳五行、脏腑经络、四诊八纲、整体观念、辨证论治融为一体。遵古师古而不泥古，守正创新，以疗效为先，实践于临床，是推动男科事业向前发展的动力。