周平安教授病证结合治疗变应性鼻炎经验探析

朱西志 孙蕊 牛洁 李国栋 焦扬

变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又称过敏性鼻炎，是发生在鼻黏膜的以阵发性反复打喷嚏、鼻塞、流水样鼻涕为主要特征的Ⅰ型变态反应性疾病[1]，中医学将之称为“鼻鼽”。变应性鼻炎临床上虽难以导致生命危险，却迁延难治，频发不止，给患者的生活和工作带来非常大的困扰，现代医学主要以应用抗组胺药、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等药物治疗，但多为对症治疗，患者仍需严格隔绝与过敏原的接触，否则会多次复发；或采用过敏原免疫治疗(allergen specific immunotherapy,ASIT)，但易引发全身反应，这在一定程度上也限制了ASIT的临床应用[2]。周平安教授是著名呼吸热病专家、首都国医名师，对变应性鼻炎以及其他呼吸道过敏疾病有着独到的见解和丰富的经验，在临床上取得了良好疗效。现将周教授治疗变应性鼻炎经验总结如下。

1 病证结合，肺肝同治，注重专病专方

周平安教授在治疗变应性鼻炎时主张病证结合，专病专方。中医学将变应性鼻炎称为“鼻鼽”，常用方剂多重视从五脏辨证论治变应性鼻炎，其中尤以肺、脾、肝为主[3]。而周平安教授认为辨证与辨病同等重要，变应性鼻炎为一种过敏性疾病，在辨证论治的同时，也不能忽视其免疫功能紊乱的本质，治疗变应性鼻炎时应在抗过敏的基础上进行辨证论治。故周平安教授临床中总结前人经验，抓住疾病的本质，注重专方专药，常以“柴胡脱敏汤”为基础方治疗变应性鼻炎，并在此基础上辨证论治，形成自己独特的治疗经验。周平安教授的柴胡脱敏汤由柴胡10 g、黄芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防风10 g、乌梅10 g、甘草6 g等组成[4]，该方由祝谌予先生治疗过敏性皮肤病的经验方过敏煎(银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草)演化而来，是当代中医临床中常用的抗过敏方剂，周平安教授以之为基础加减化裁，形成了更适合治疗呼吸系统过敏疾病的柴胡脱敏汤。

周平安教授根据患者的临床特点，认为现代人所患之鼻鼽的病机有其特殊性，尤为重视从调整肝与肺的气机升降来辨证论治鼻鼽。一般认为，变应性鼻炎患者多由禀赋不耐，或气血亏虚，或营卫不和，或肺卫不足，而易受外风侵袭，风性流窜，上袭于鼻窍，患者正气不足，正邪交织，郁于其中，难以驱邪外出，故而发病。而周老认为，除此之外，肝气上逆也是其发病时不可忽视的重要因素。鼻鼽患者多禀赋不足、气血亏虚而致肝阴不足；或久病伤阴及肝，而使肝气易亢；或肺气不足，失于肃降，使金不伐木，肝不受制，肝气过升；加之现代人生活节奏快，压力大，受情志影响而肝郁气滞；此时若外感风邪，风性善行易犯肺卫，鼻为肺之孔窍，故先犯鼻窍；肝属木，通于风，同气相求，外邪引动肝内郁气，肝气性易上行，反侮于肺，肺卫正气受内外夹击，肝肺不合，导致肺气宣降失司，难以驱邪外出，故而发病后喷嚏连连，流涕不止，反复发作，时发时止，迁延难治。因此，周平安教授以柴胡易过敏煎中的银柴胡，因柴胡不仅有很强的解表发散之力，还可疏肝理气，配以黄芩，外可散邪发表，内可疏解泻肝，为周教授治疗过敏性疾病宣肺疏肝的专药，现在药理研究也表明其中的柴胡皂苷可引起血糖、皮质素等激素、醛固酮、加压素的明显升高并使糖、盐、水的代谢增强从而起到抗炎、抗过敏的作用[5]；加防风配合柴胡增强疏风解表的力量；乌梅配甘草酸甘以养阴生津，收敛息风，并防柴胡、防风升散太过及涕液过度流失伤阴，此外现代药理研究表明乌梅与防风配伍，在体外细胞实验中可下调肥大细胞PAR-2表达，抑制肥大细胞分泌组胺，明显增强防风单味药抑制脱颗粒作用[6]；加赤芍、白芍疏肝柔肝，凉血解毒；全方共奏疏风发表、疏肝行血、柔肝息风、和解少阳之功。

临床上，周老常在此方基础上辨证论治，加减用药。常用药物有炙麻黄、杏仁、穿山龙、苍耳子、辛夷、细辛、桑叶、菊花等。若患者风寒郁滞，鼻塞不通加炙麻黄、苍耳子、辛夷、细辛等辛温散寒，宣通鼻窍；若风热外袭，迎风流泪，目赤苔黄，加桑叶、菊花、蝉蜕等辛凉清解，宣散风热；若肺失宣降，咳嗽喘息，加炙麻黄、苦杏仁、紫菀、款冬花、穿山龙等宣降肺气、调畅气机、止咳平喘。其中炙麻黄和苦杏仁是周老最为常用的药对，两者辛苦同用既可宣降肺气，调畅气机，又可宣散风邪，开发腠理，祛邪外出；为防止辛燥伤肺，宜用炙麻黄而不宜用生麻黄，炙麻黄的用量不宜过大，以6 g左右为宜，苦杏仁则一般不超9 g。苦杏仁、苍耳子与细辛均为有毒之品，周平安教授在临床应用时苦杏仁和苍耳子一般不超过9 g，细辛不超过3 g。对于广地龙、蝉蜕、蜈蚣等动物类祛风药，周平安教授在治疗过敏性疾病时较为少用，因其含有异体蛋白，可能加重对异体蛋白过敏患者的病情。如此，根据患者的病情，抓主要矛盾，病证结合，专病专方，肝肺同治，灵活应用，收效显著。

2 扶正祛邪，巧用芪银三两三以托毒外出

周平安教授在治疗变应性鼻炎时还特别注重扶正以祛邪。周老认为变应性鼻炎反复发作的另一个重要原因是素体正气亏虚，无力祛邪外出，导致风邪留滞鼻络，疾病反复发作，缠绵难愈。主要症状即为吸入花粉、尘螨，或感受六淫外邪，则见鼻痒、喷嚏、流涕不止，经治疗缓解后，又多次反复发作。周老认为这种反复发作的原因，是风邪留滞鼻络，流窜不去而致，治疗其留滞之风邪才是治疗的根本。由于患者正气不足，难以驱邪外出，而风邪留滞鼻络亦不同于风邪留滞肌表，风邪袭表可用汗法驱邪；而鼻为肺之孔窍，喜润恶燥，辛燥之药不可过用，单纯的汗法难以祛除之。周老认为，风邪留滞鼻络，与《外科正宗》所论“风毒者，外受风寒，伏于经络”之风毒的病机有相似之处，受此启发，周教授将之视为“风毒”，以扶正托毒之法祛之，用芪银三两三来达到扶正以托“毒”外出这一治疗目的。

周平安教授的芪银三两三为外科疮疡三两三加减变化而成，由生黄芪一两、金银花一两、当归一两、生甘草三钱组成。方中生黄芪为君药，有益气升阳，扶正固表的功效，常以15 g入药；金银花为臣药，取其清热解毒，味辛宣散走上，配合黄芪托毒外出的功效，常以15 g入药；当归为佐药，因其补血活血，配合黄芪扶正固本，又能配合柴胡脱敏汤中赤芍，乌梅以奏阴血同补，活血通络，奏“血行风自灭”之效，常以15 g入药；再配以少量甘草为使，调和诸药，四药同用，既益气养血，扶正固本，又清热解毒，托毒外出。合方温而不燥，辛凉宣散而不凝滞，配伍巧妙。周老运用芪银三两三配合柴胡脱敏汤便可达到托“毒”外出而达到标本同治的目的，收效颇丰。此方主要用在单纯正虚、反复发作的变应性鼻炎患者。

3 验案举例

3.1 案例一

初诊：患者，女，37岁，2009年月3月27日初诊。患者变应性鼻炎病史5年，反复发作鼻塞流涕喷嚏，伴有干咳，季节变化则病情复发加重。近日因天气变化而复发加重2天，喷嚏，流涕，鼻塞，干咳，咳后咽痛，遇冷空气即咳，口干口渴，脉弦细，舌红苔黄少津。处方：炙麻黄6 g、杏仁9 g、柴胡10 g、黄芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防风10 g、五味子10 g、穿山龙15 g、石韦15 g、紫菀10 g、款冬花10 g、紫苏叶10 g、辛夷10 g、细辛3 g、甘草6 g、南沙参15 g，7剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者药后鼻塞流涕，干咳咽痛均有好转，咽干，脉细，舌红苔薄黄。上方去紫菀、款冬花，加麦冬15 g、石斛15 g，7剂，水煎服，日一剂。

三诊：患者诸症均减，偶有咳嗽，脉细，舌红苔白，花剥苔。上方去紫苏叶，加炙百部10 g，7剂，水煎服，日一剂。

按 患者变应性鼻炎病史5年余，近日受冷风后加重，出现鼻塞流涕喷嚏，遇冷空气则咳，是风寒袭肺、寒凝鼻窍之证，邪气偏盛。而患者舌红苔黄少津，脉弦细可知患者素体阴虚。此时治疗当以辛温宣散，祛风寒外出并兼顾益阴护阴，在柴胡脱敏汤基础上加炙麻黄、杏仁、紫苏叶、穿山龙，辛温宣散风寒，宣降肺气止咳；患者风寒偏盛加用细辛3 g配合辛夷发散风寒，通利鼻窍；加紫菀、款冬花、百部润肺止咳；加南沙参、五味子、麦冬、石斛益阴护阴。

3.2 案例二

患者，女，41岁，2009年5月8日初诊。患有变应性鼻炎2年余，持续发作，四季不愈，时轻时重，鼻塞、喷嚏、流涕，小便短赤，脉弦细，舌红苔微黄。处方：炙麻黄6 g、杏仁9 g、柴胡10 g、黄芩10 g、赤芍15 g、白芍15 g、防风10 g、乌梅10 g、穿山龙15 g、辛夷10 g、苍耳子9 g、生黄芪15 g、金银花15 g、当归10 g、甘草6 g、赤小豆15 g、黄连6 g，7剂，水煎服，日一剂。周老以本方加减治疗2月余，患者的病情得到较大缓解。

按 患者是典型的变应性鼻炎，鼻塞、喷嚏、流涕可知患者为风邪袭肺，留滞鼻窍，肺气不宣。小便短赤、脉弦细、舌红苔微黄，为久犯鼻鼽，风邪入里化热之征。治疗当以柴胡脱敏汤加减，方中以柴胡脱敏汤为基础方，加炙麻黄、杏仁、穿山龙宣降肺气，疏风通络；加芪银三两三，扶正益气，助正气驱邪外出；加辛夷、苍耳子，辛温宣通鼻窍；佐以赤小豆、黄连，清热下焦湿热，分利祛邪。

总之，周平安教授治疗变应性鼻炎主张专病专方，病证结合，在辨病的基础上辨证，灵活应用柴胡脱敏汤和芪银三两三，既疏风驱邪，又扶正固本，托留滞之邪外出，充分发挥中医特色，在临床中获效颇丰，其治疗思路和方法值得临床借鉴和学习。