尤松鑫教授辨治胃癌术后诸法经验撷菁

张露 杜斌

胃癌为消化系常见恶性肿瘤，根治性手术及化疗仍是目前的主流治法，但经刀圭化疗，正气戕伐，毒邪缱绻，易变生诸证，影响患者术后的生存质量。中医药在改善生存质量上独具一格，常能于平淡之处见奇。

尤松鑫教授，系第三批国家级名老中医，享政府特殊津贴。尤老学贯《内经》《伤寒论》，问道东垣天士，业医50余载，深入钻研胃癌、肝癌等消化系疑难杂症，治法处方自出机杼，次第鲜明，效如桴鼓。笔者有幸随尤老学习，受益匪浅，今不揣鄙陋，将其辨治胃癌术后的诸法经验，爰举如次，以启众学。

尤老常言，胃癌术后的治疗，应将辨证论治贯彻始终，立法以轻清简约为善，处方以量小力专为宜。尤老认为，胃癌术后，中土先伤，当首调脾胃。其次，脾胃与肝、肾二脏同居腹中膈下，生理、病理均密切关联，故治疗需兼顾肝肾。此外，尤老主张衷中参西、性理互参，活用抗癌中药，并关注患者的饮食起居，身心同调。

1 脾胃在中，冲和为贵，当行分治

尤老认为，胃癌术后之人，其脾胃生理功能的恢复与否，是生命的重要转机。一者，因“地气通于嗌”，脾胃为市，无物不受，最易遏塞。二者，因“疾”为“疒”加“矢”，“矢”在《礼记》被称作“仁之道”，人体正中线为“矢状线”，故“矢”即“中正平和”也，脾胃在中，失其中正平和之位，则“疾”生。三者，因“芳草者，其气急疾于馨散。石药者，其性坚劲于下沉。故非中心和缓之人，服之则中气易于虚散也”[1]。胃癌术后，胃的生理结构被破坏，无形之脾气亦受重创，二者渐失其纳运相助、升降相因、燥湿相济的生理功能。

1.1 纳运失和

胃为水谷之海，无物不容；脾为转输之官，无物不运。两者纳运相助，共资后天。若胃强脾弱，则纳多难运；脾强胃弱，则消谷善饥，无论何者，尤老均以香砂六君子汤为基础方调治。凡纳少泛恶，胃脘饱闷，偏胃纳欠佳者，佐焦三仙助其胃纳；凡食后易乏，大便易溏，偏脾不健运者，则辅香橼、佛手助其脾运。

1.2 升降失因

脾胃为枢，斡旋上下。若脾气不升，见体倦肢软，少气懒言者，尤老常予补中益气汤，而恰逢夏日酷暑、梅雨季节，结合运气学说，因时而宜，则予《脾胃论》[2]之清暑益气汤；若胃气不降，见反酸嗳气、呃逆不舒者，分轻重而治，具体言之：胃虚有热、气阴两亏之轻症，治以橘皮竹茹汤；胃虚气逆、痰湿内阻之重症，则拟旋覆代赭汤。

1.3 燥湿失济

“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。”[3]胃癌经刀圭化疗，热毒、湿邪缱绻不去，湿伤阴，热伤阳，常变生寒热错杂之象。若为胃阴伤者，尤老遵“噎膈，燥证也，宜润”[4]之旨，常行启膈散、益胃汤润之；若为脾土湿者，则以七味白术散、参苓白术散燥之；若为寒热互结者，则予半夏泻心汤平调之。

2 木亢乘土，土虚木贼，两和肝脾

肝脾比邻，关联密切。生理上，土得木之疏泄而运，木得土之濡养而达。病理上，肝之脾，“肝病既久，脾胃必虚”[3]。脾之肝，“脾胃一伤，五乱互作”[2]。故尤老认为，胃癌的发生、发展、预后与“肝木”密切相关。《读医随笔》[5]载：“凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚……皆肝气之不能舒畅所致也。”其中“积聚”一词可包括今之“胃癌”。又根据五行生克制化理论，肝脾不调者，应木土同治。

2.1 木亢乘土

《灵枢》有言：“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”[6]。临床见两胁虚痛、郁郁寡欢，或胁肋胀痛、情绪急躁，属木亢乘土者，常审证权宜而应变之，予疏肝、平肝、柔肝、清肝等，以期肝木条达，脾胃自理。尤老善用左金丸、金铃子散疏肝；天麻钩藤饮、镇肝息风汤平肝；调营敛肝饮、一贯煎柔肝；化肝煎、羚角钩藤汤清肝。

2.2 土虚木贼

胃癌术后，脾土大虚，中无砥柱，厥阴风木横冲震荡。临床见纳呆腹胀，或腹痛溏泄，两胁不适，属土虚木贼者，则培土荣木，以望“脾实肝自愈”，尤老常行归芍六君子汤、逍遥散健脾柔肝、理气和血，此与张锡纯“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”[7]的观点不谋而合。

3 肾关不利，土不制水，脾肾同调

脾为土脏，肾为水脏，土为万物之母，水为万物之父，二脏安和，相互资生，一身皆治。而“脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病”[8]。胃癌术后，癌瘤已切，毒邪仍存，消耗蛋白，腹水内生，反复顽固，严重影响晚期患者的生存质量。胃癌后期，中土既衰，土不制水，则水渍妄行，又因病势迁延，穷必及肾，肾关不固，更泛滥为患，故治疗时当辨脾虚、肾衰之侧重，分主次先后以同调。

3.1 肾关不利

“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”[6]肾为水火之宅，负阴抱阳。疾病后期，肾之阴阳渐亏，气化失司，致水液内停。若肾火虚衰，见腹大如鼓、面色晦滞、畏寒肢冷、溲少而清者，尤老常用真武汤、济生肾气丸温阳利水，以固关门；若肾阴不足，见腹水难消、大骨枯槁、咽干颧红、腰膝腿软者，尤老则予兰豆枫楮汤、六味地黄丸育阴利水，以消水渍。

3.2 土不制水

《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”[6]，故中州健则能灌达四傍，水精四布，散于百脉，而无留饮之患。胃癌术后，中气耗损，运化不利，水精不行，留于胁腹，停饮为患。临床常见腹大胀满，形瘦骨立，四肢浮肿，困倦懒动，食少便溏。尤老惯以五苓散、实脾饮温阳健脾，行气利水。若患者腰膝酸痛、筋骨痿软、耳鸣耳聋等肾虚之象已显，则常在此基础上佐山药、枸杞子、菟丝子、五味子等补肾之平药。其中，山药，益肺而生肾；枸杞子，补精而强肾；菟丝子，补髓而坚肾；五味子，敛肺而滋肾。

4 尤松鑫教授常用抗癌专药

尤老推崇张锡纯“衷中参西”的思想，将中药的传统性味与现代药理研究相结合，以辨证为基，以中药性理为参，临证常佐加一两味抗癌专药。今总结其经验大致如下。

4.1 白花蛇舌草、半枝莲

白花蛇舌草、半枝莲是尤老治疗胃癌、食管癌、肝癌等消化道肿瘤的常用药。白花蛇舌草味甘，性微苦、寒，半枝莲味辛，性平，两者的药物偏性较小，不伤正气。现代药理研究又表明二者可通过抑制细胞增殖、诱导凋亡、抑制端粒酶活性、抗化学诱变、调节免疫活性等方式协同抗癌[9]。故临床上术后复发、多发转移、肿瘤指标居高不下、经历多次手术或基础疾病较多的病人，辨证以正虚为主，邪恋不去，尤老常将白花蛇舌草与半枝莲相须使用，往往能取得较好的抗癌效果。

4.2 蛇莓、八月札

蛇莓味甘、酸，性微寒，八月札味甘，性寒，蛇莓味酸入肝，两者均味甘入脾，而无苦味，故无“苦寒败胃”之弊。现代药理研究表明，蛇莓水提物对胃癌、人肝癌、食管癌等消化道肿瘤细胞有显著杀伤作用[10]，八月札醇提物对小鼠肝癌细胞移植瘤有抑制作用[11]。故临床上胃癌术后食欲不佳、稍进食不慎则不适，检查又见肝功能异常、或胃癌肝转移，脉见濡、弱、弦的病人，辨证属中虚土衰、肝木来犯或木土同衰的患者，尤老常在基础方里佐以蛇莓或八月札。

4.3 石见穿、威灵仙、守宫

石见穿、威灵仙、守宫三者均善走食道，为治“噎膈”之妙药，故临床上贲门癌或胃癌术后并发进食噎塞者，尤老常用这三味药。石见穿，《本草纲目拾遗》[12]载其“滚咽膈之痰，平翻胃之哕”。尤老谓其穿透力强，破积消痞，主心腹积聚，故术后进食不畅、噎塞或心下腹中痞胀、疼痛者，石见穿最佳。威灵仙，《滇南本草》[13]谓之“治胸膈中冷寒气痛，开胃气，能治噎膈”，尤老言威灵仙其性善走，无孔不入，大小郁结均能疏通，故贲门癌患者，若伴肢节疼痛，腹内冷滞者，尤善用之。但威灵仙其性走窜，久服易伤正气，故中病即止，不宜久服。守宫味咸，性寒，有小毒，为血肉有情之品，是国医大师朱良春治疗食管癌、贲门癌的常用药，尤老博采众长，常以此药2～3 g打粉，嘱患者以汤药冲服或装入胶囊吞服，以缓解贲门癌术后仍进食噎阻、或饮食难下的症状。少数服后咽干、便秘者，于方中稍佐麦冬、决明子等滋阴养液润肠之品。

5 怡情阅性，食饮有节，摄生养性

5.1 怡情

“人之情，莫不恶死而乐生。”患癌之人，往往难以排解负面情绪，若长期郁郁寡欢，消极生活，更易加重病情。七情致病者，不容小觑。《外科正宗》[14]有言“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚积成核”。故尤老面对此类患者，常循循善诱，谆谆教导，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。

5.2 损谷

《伤寒论》有大病差后“损谷则愈”之说，《卫生宝鉴》[15]更言“谓食物无务于多，贵在能节，所以保冲和而遂颐养也”。胃癌术后，中气不免受损，若贪多务饱，则食积难消，徒积暗伤，疾病更难向愈。故需“节满意之食，省爽口之味，常不至于饱甚”，则“顿顿必无伤，物物皆为益”。常言道，“病从口入”，胃癌因其病位在胃的特殊性，更应防止“食复”。当然，尤老认为不必餐餐如履薄冰，时常出于人道主义而告知患者不必太过拘泥，可适量食用喜好之物。

5.3 摄生

佗语吴曰“人体欲得劳动，但不当使极尔。动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬犹户枢不朽是也”。人体内外相连，为一整体。《素问·太阴阳明论篇》[6]中有“四肢皆禀气于胃，脾病则四肢不用”的观点，故常欲小劳形体，动四肢而助脾运，但莫疲极以致“劳复”。尤老提倡可习练太极拳、八段锦等养生功法来通利百节、协调身心。

6 病案举隅

患者，男，59岁，胃癌术后患者(化疗后)，2016年5月26日初诊。纳呆伴腹泻1月余。患者于2015年12月26日在当地查为胃癌，已行根治性手术治疗，术后行辅助化疗四次(具体方案不详)。1月前因化疗出现纳呆、腹泻，初予西药治疗，服用多潘立酮、盐酸小檗碱片等，症状反复，遂慕名来诊。刻下：闻谷不香，常易腹泻，日行4～5次，晨尿黄，寐安。舌淡红，苔薄中腻，脉濡(该患者肤色深，声音响亮，体力可，形体壮实)。西医诊断：胃癌术后。中医诊断：胃癌病，证属中虚湿热。治以健脾补中，平调寒热。予半夏泻心汤加减，处方：党参10 g、黄连3 g、黄芩10 g、炮姜3 g、姜半夏10 g、炒枳实5 g、炙甘草2 g、大枣5 g、生薏苡仁12 g、白花蛇舌草15 g、龙葵15 g，日1剂，水煎2次，取汁200 mL，早晚2次温服，服用28剂。2016年6月23日二诊：患者便泄已止，纳仍欠香，寐安。舌淡红，苔浊腻，脉细弦。辨证属湿浊留阻，治以化湿泄浊。处方以藿朴夏苓汤加减，处方：藿香10 g、木香3 g、炒苍术5 g、姜半夏10 g、砂仁3 g、厚朴5 g、猪苓10 g、茯苓10 g、炒薏苡仁12 g、陈皮5 g、白花蛇舌草15 g、八月札10 g、炙甘草2 g，28剂。2016年7月28日三诊：药后纳转香，大便日行1～2次，矢气多，舌淡红，苔薄腻，脉细。辨证属中虚湿滞，转予运脾培中。处方以参苓白术散加减，处方：党参10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、白扁豆10 g、陈皮5 g、炒山药10 g、砂仁3 g、炒薏苡仁10 g、藿香10 g、木香3 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草2 g，28剂，28天后患者诸症悉除，嘱患者清淡饮食、条畅情志、适量活动。随访至今，病情稳定。

按 本例胃癌术后化疗患者，求治时正虚邪恋，以扶正祛邪为治则。尤老临证时把握病机变化，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。一诊尤老辨其证属湿热互结，予健脾、清热、除湿。二诊适逢梅雨季节，结合运气学说，辨证属湿浊留阻，予健脾、燥湿、化浊。三诊该患者外湿已化，脾虚证显，予运脾、健中、化湿。三次诊治，尤老对该患者的正邪之盛衰，证机之变化，了然于胸，紧扣脾与胃燥湿相济的生理功能，参考运气学说，攻补兼施。

7 总结

脾胃是后天之本，生命之机，正如《内经》所言“有胃气则生，无胃气则死”。胃癌术后，脾胃重创，更应以固护脾胃为首责。而肝脾比邻，五行上木易乘土，胃癌术后，脾胃已伤，肝木更易横逆犯胃，故治疗胃癌术后诸症，应时时刻刻不忘调和肝脾。无论是癌症，还是其他慢性疾病，迁延不愈，穷必及肾。胃癌后期，脾虚肾衰，腹水内起，九死一生，故需谨察病机，灵活应对，不得有一丝马虎、懈怠。用药如用兵，贵在得当。《孙子兵法》[16]言“故兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神”。在临证时应眼观六路，耳听八方，谨守病机，知常达变，因“证”变化而遣方用药，方能取得良效。