桥本甲状腺炎合并多囊卵巢综合征证治经验

王莞秋 王旭

桥本甲状腺炎是一种淋巴细胞浸润性慢性甲状腺炎症，表现为甲状腺弥漫性肿大和甲状腺功能改变等症状，是一种自身免疫性疾病[1]，常发生于30～50岁女性[2]，临床上无特异性症状，部分患者可能有颈部肿大，神疲乏力，怕冷等表现，并伴有甲状腺功能改变的相应症状。多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种常见的由高雄激素引发的常见妇科疾病，占育龄期妇女的6%～25%[3]，常见的临床表现包括月经紊乱、不孕症、多毛、肥胖等[4]。近年来，两者合并出现日益增多，部分患者虽在西药治疗后有所好转，但易出现停药后复发表现，而中医在治疗上的优势日益显现，促使更多患者寻求中医治疗。

本文抓住两者共同发病基础，提出肝郁、脾虚、肾虚为两者共同病机特点，气滞、痰湿、血瘀为共同病理因素，故治疗从肝脾肾三脏入手，以疏肝理气、健脾化痰、补肾活血化瘀为共同治疗大法，并在此总结多年治疗两者合并之经验，以飨读者。

1 桥本甲状腺炎合并多囊卵巢综合征的发病机理

1.1 病位相同，皆在肝脾肾三脏

对于桥本甲状腺炎，中医尚未提出明确的疾病名称，但据其明显颈部症状之表现，可将本病归属于“瘿病”“瘿瘤”，后期尚可归于“虚劳”范畴[5]。纵观古今医家之言，“瘿病”之病位在肝脾，日久涉肾，且肝、脾、肾三经均循行至颈前喉部，故瘿病为患，常责之肝脾肾。中医亦无“多囊卵巢综合征”之病名，然观察其临床表现，可将本病归于“月经后期”“闭经”“崩漏”“癥瘕”“不孕症”等范畴[6]。对于PCOS的病位认识，目前尚有多种不同言论，然肝脾肾三脏为多数医家所认可之病位，故认为PCOS病位在肝脾肾三脏[7]。两者病位相同，是其合并而见的机理之一。

1.2 病理因素一致，同为气滞、痰凝、血瘀

对于桥本甲状腺炎之病因，中医认为先天禀赋亏虚、情志失宜、饮食不节是常见因素。先天禀赋亏虚，肾气亦虚，无力推动血液运行，瘀血乃生；若患者情志失调，烦躁恼怒，损及肝脏，疏泄失畅，则气行郁滞；平素饮食不节，好食滋腻甘肥，内损脾脏，运化失调，水聚为痰。因此，瘀血、气滞、痰湿是桥本甲状腺炎常见病理因素。丛超等[8]认为，气滞、痰湿、血瘀都是PCOS的病理产物及其致病因素；廖慧慧等[9]提出，肝脾肾功能失调，气血津液运化失常，气滞、痰湿、瘀血等病理产物闭阻胞宫，引起冲任失调故而导致PCOS。故笔者提出两者合并而见的基础为相同病理产物——痰湿、气滞、血瘀。

1.3 病机特点相连，均为肝郁气滞、脾虚痰凝、肾虚血瘀

1.3.1 忿怒恼肝，疏泄渎职，气机壅滞 《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，……气血凝滞，为瘿为瘤。”[10]可以看出，患者情志失宜，烦躁易怒、忧郁忿闷，损伤及肝，疏泄渎职，气机壅滞，血运不畅，则气滞血瘀互结，气滞则行津不利，聚而成痰，故气、痰、瘀三者互结于颈前而成瘿病。女子以肝为先天，平素抑郁忿怒，气机血行不畅，胞宫疏泄渎职，冲任无以相资，故见月经不调、闭经、面部痤疮等症，故《傅青主女科》言：“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育。”

1.3.2 中土受损，脾运失司，水聚痰结 脾为后天之本，功主运化。若患者素日饮食不节，好食滋腻肥甘，易损脾气，运化不畅；脾运不健，阻碍气行，气滞易见；脾运失职，津行不畅，聚则成痰；气机停滞，无以行血，故见血瘀。气滞、痰积、血瘀聚于颈前则成瘿肿。水聚成痰，泛溢周身，尚可见形骸肥硕；脂膜壅塞，阻碍冲任，脉络不通，阻扰血行，易见“不孕”。“脾主统血”，脾土损伤，血溢脉外，不循常道，故有“崩漏”“月经紊乱”之症。《景岳全书·杂证谟·痰饮》云：“盖痰涎之化，……使果脾强胃健，……此其……故，正以元气不能运化，愈虚则痰愈盛也。”[11]故脾运畅调，则痰无以生。《女科切要·调经门》曰“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故”，指出月经之病，尚可责之于痰。

1.3.3 肾阳亏虚，温煦无权，瘀血乃生 肾为先天之本，五脏阴阳之根。若患者先天禀赋不足，肾阳亏虚日久，推动、温煦失职，推动血行无力，瘀血乃生；肾阳为五脏阳气之本，肾阳虚则脾阳亦虚，脾虚则湿聚为痰；况肾乃水脏，水湿泛溢，成痰成饮。《景岳全书·痰饮》指出：“肾主水，水泛亦为痰……而痰之本无不在肾。”瘀血、痰凝聚结于颈前而成瘿病。瘀阻胞宫，月经未能如期来潮，则见月经后期甚则闭经，难以受孕；邪气与瘀血搏结，聚而成块，为之“癥瘕”。其次，女性的经、带、胎、产，还与肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴有密切关系，肾虚冲任失调，胞宫蓄溢失常，经血非时而下则见“崩漏”。

2 桥本甲状腺炎合并多囊卵巢综合征的诊疗思路

中医认为，桥本甲状腺炎与多囊卵巢综合征之病性皆为本虚标实，即肝郁脾虚为标、肾脏亏虚为本，且气滞、痰凝、血瘀为两者共同之病理产物，故治当以疏肝理气、健脾化痰治其标，补肾活血化瘀治其本，以达标本兼顾之效。

2.1 疏肝解郁，理气散结

笔者认为，桥本甲状腺炎合并PCOS当先责之肝郁。肝为将军之官，五脏之刚脏，性喜条达，且女子以肝为先天，故情志失宜、压力过大皆先损伤于肝，肝条达不畅，气机郁滞。患者见颈前肿胀、善太息，胁肋疼痛等症，临床常用柴胡、郁金、橘核、草果等以奏疏肝理气之效；肝郁日久，化火伤津，患者面红目赤，口干口苦，烦躁失眠等症，常予连翘、牡丹皮、赤芍等清肝泻火；若颈部肿大、喉中异物感，甚则喉间痰作等症，予夏枯草、法半夏、陈皮、浙贝母等化痰散结。

杨帅等[12]运用疏肝清热汤(黄芪、夏枯草、香附、连翘、生地黄、白术、丹参、川芎、甘草等)治疗肝郁火旺型桥本甲状腺炎，总有效率99.33%高于对照组(甲状腺激素优甲乐片组)的有效率80%，证明疏肝清热法可以有效降低桥本甲状腺炎肝郁火旺证的中医症状。

2.2 健脾祛痰，顾护中土

脾主运化，主运化水湿津液，若患者饮食失宜，过食肥腻，则运化失司，痰湿凝滞，阻于颈前则见颈部肿大、咽部阻塞感、喉中痰作等症，临床常以党参、白术、苍术、薏苡仁、山药等益气健脾、利水祛湿，夏枯草、蒲公英、浙贝母、白芥子等化痰散结；若痰阻胞宫，症见月经稀发、量少、闭经或白带过多质黏稠等症，常予苍术、白术、茯苓、郁金、厚朴等燥湿化痰。脾为后天之本，化生气血之源，脾虚则气血化生亦虚，易现神疲乏力，困倦嗜睡，月经量少色淡等症，临床常配伍当归、山茱萸等健脾补血之品。

2.3 温补肾阳，活血化瘀

肾为先天之本，禀赋不耐易致肾阳亏虚；后天之本为脾，饮食不节，过食生冷，脾阳亏虚，日久损伤肾阳，亦见肾阳亏虚之证；且女子的经、带、胎、产亦与脾肾亦关系密切。肾阳亏虚，患者常见颈前不适，畏寒肢冷，腰酸乏力，头晕耳鸣等症，临床常予山药、山茱萸、仙茅、仙灵脾等药温补肾阳，配以狗脊补肝肾、强腰膝；肾阳亏虚，无力推行血液，血行不畅而见血瘀，患者易见颈部疼痛，月经后期、量少色暗、夹有血块、痛经等症，常可予以桃仁、红花、路路通、牛膝等药以化瘀止痛；若小便清长、尿量频多者，常可以莲子、金樱子等药补肾固精缩尿。女子以肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴为主，其中肾占主要作用，肾阳亏虚则冲任失调，可现月经稀发、后期或量少色淡，白带量多等症，常予菟丝子、川续断、女贞子等温补肾阳之品；阳虚日久，损伤及阴，出现肾阴虚之表现，如潮热盗汗、五心烦热、脱发、舌红少津等症，临床常予熟地黄、黄精、女贞子、墨旱莲等滋补肾阴，以达阴阳并补之效。潘晓蕾[13]提出补肾化瘀法对多囊卵巢综合征引起的月经后期疗效显著，总有效率为90.24%，且对于肾虚血瘀引起的脱发、头晕耳鸣等症状亦有显著改善。

3 病案举隅

2018年4月9日初诊主诉：颈部肿胀时作2周余。患者2周前无明显诱因下出现颈部肿胀不适，外院诊断为“桥本甲状腺炎”，未予药物治疗。刻下：患者颈部肿胀不适，左侧为甚，神疲畏寒，腰酸膝软，头晕耳鸣，脱发，性情烦躁；月经愆期，末次月经：2018年1月8日，4日净，量少色暗，夹有血块，经行腹痛；纳寐尚可，小便自调，大便溏薄，舌淡红边有齿痕苔白微腻，脉细无力。辅助检查：甲状腺功能未见明显异常。抗甲状腺球蛋白抗体：433.40 IU/mL，抗甲状腺微粒体抗体：568.30 IU/mL。性激素六项：睾酮：39.95 ng/dL，雌二醇：127 ng/L，促黄体生成素：14.42 mIU/mL，促卵泡成熟素：5.31 mIU/mL，孕酮、垂体泌乳素正常。甲状腺B型超声示：甲状腺双侧弥漫性病变。妇科B型超声示：双侧卵巢多囊样改变。中医诊断：瘿病，月经后期。西医诊断：(1)桥本甲状腺炎；(2)多囊卵巢综合症。辨证：脾肾阳虚，痰凝血瘀。治疗：温补脾肾，祛瘀化痰。处方：党参10 g、炒白术10 g、茯苓10 g、熟地黄10 g、怀山药10 g、橘叶核各10 g、浙贝母10 g、牡丹皮10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、王不留行10 g、甘草3 g，14剂，每日1剂，每日2次，200 mL，水煎服。

2018年4月23日二诊：药进4日，月经来潮，5日净，量少色红，夹有血块，痛经。患者颈前肿胀较前改善，偶有不适，神疲畏寒、头晕、性情烦躁已见缓解，余症仍存，纳寐皆可，二便自调，舌淡红边有齿痕苔白微腻，脉沉细。原方中去橘叶、橘核，加怀牛膝10 g增强补肾之效，14剂，每日1剂，每日2次，200 mL，水煎服。

2018年5月7日三诊：诸症缓解，纳寐均可，二便自调，舌淡红苔白，脉细。患者病情较前好转，前方去王不留行，28剂，每日1剂，每日2次，200 mL，水煎服。患者服药调理后，复查甲状腺功能、性激素指标均正常，抗甲状腺球蛋白抗体：123.50 IU/mL，抗甲状腺微粒体抗体：116.60 IU/mL。后继服中药，巩固疗效。嘱其定期复查抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体、甲状腺功能、性激素、甲状腺B型超声、妇科B型超声。

按 女子以肝为先天，以血为本，患者为青年女性，本为阴血易亏之体，先天脾肾不足或后天饮食劳倦损伤，则致脾肾阳虚，结合颈前肿胀不适、畏寒神疲、腰膝酸软、月经后期夹有血块、经行腹痛等症，四诊合参，辨证当属脾肾阳虚，痰凝血瘀证。本案取“六君子汤”为主方加减化裁，以健脾祛湿，兼顾补肾壮阳、理气通络、活血化瘀通经、化痰散结之效。二诊时，患者病情有所好转，然腰膝酸软，耳鸣、脱发等症仍存，故去橘叶、橘核，加怀牛膝以增强补肾、强腰膝之功。三诊时，诸症皆缓，月经已至，当以平调气血为要，故遵原方之旨，去王不留行以减缓攻逐之力。本患者治疗过程中抓住脾肾阳虚、痰瘀互结的主要病机，以祛湿化痰、活血化瘀治其标，健脾温肾治其本，并根据病情变化，随症加减。

4 结语

桥本甲状腺炎与多囊卵巢综合征，皆是临床常见内分泌疾病，两者合并，当注重“审证求因”，把握疾病发展过程中的病机。治疗上，笔者注重肝脾肾三脏，健脾温肾以治本，理气化痰祛瘀而治标，做到既“治病求本”，又“标本兼顾”。其次，“治未病”之观念亦当受到大家的重视，平素忌食辛辣刺激之品，控制含碘量的摄入；保持情绪舒畅、少食肥甘厚味，减少气滞、痰湿等病理因素形成。对于已病患者，强调“既病防变”观念，定期随访，复查肝功能与相关抗体、性激素等指标，掌握疾病发展变化过程。