从脾辨治甲状腺功能减退症

廖思 李增英 赵恒侠 曾霖 张学文 李惠林

甲状腺功能减退症(简称甲减)是指由于不同原因引起的甲状腺激素缺乏或生物效应不足，以机体的代谢和多系统功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征[1]。临床表现为疲乏、怕冷、体重增加、脱发、食欲减退、腹胀、便秘、嗜睡、抑郁、记忆力减退和胫前黏液性水肿等。随着生活节奏的改变，饮食含碘量的增多以及环境污染的加重，甲减的发病率逐年攀升，且女性多于男性，各个年龄阶层都可罹患。目前西医治疗以甲状腺激素替代治疗为主，能明显改善化验指标，但在改善症状方面，中医药治疗有着其独特的优势。

甲减在古代中医文献中没有明确病名，可归属于“瘿病”“虚劳”“水肿”“心悸”等范畴。甲减以虚为其主要病机，主要表现为脾虚。“四季脾旺不受邪”，治疗当“重在中州”“从中调治”，首选补中益气汤。脾气健旺，则五脏之气得以充养，精血津液得以充盛，可抵御外邪入侵，正所谓“正气存内，邪不可干”，故疾病可愈。

1 从脾立论的依据

1.1 推因析源

早在战国时期，《吕氏春秋·尽数》有言：“轻水所，多秃与瘿人。”认为其发病与所处地理环境有关。清代李用粹《证治汇补·虚损》指出“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也”，明确指出虚损证的病因病机。《诸病源候论·水肿病诸侯》曰：“水病者，由肺脾肾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”提示甲减的水肿症状与脾肾虚损有一定的关系。甲减的病情错综复杂，病位繁多，针对甲减的病因病机，各派医家有着各自不同的观点。石晓晨等[2]认为甲减属于少阴寒化证，是心肾阳气不足所导致的全身性病变，其基本病机当属心肾两虚、阳气衰微。徐德凤认为甲减病机为脾肾阳气不足，当分脾肾阳虚、心肾阳虚、气血两虚、阳虚水泛、阳气衰竭5型以辨证论治[3]。吴佩衡从扶阳理论出发，指出“识病之要在于识证，识证之要在于明辨阴阳”，善用四逆汤治疗甲减，温扶真阳，以达“阴平阳秘，精神乃至”的疗效[4]。冯志鹏等[5]发现甲减患者血液流变学异常明显，加之工作和生活压力的增大，不良情绪不易宣泄，则气机失调；血随气行，气滞日久影响血的运行，形成气滞血瘀，故提出甲减可从瘀论治的观点。

根据古人经验及长期临床经验总结，甲状腺功能减退症大多由于先天禀赋不足，或饮食不节，或情志不遂，或素体体虚，或年老体弱，或医源性引起。其病机主要在“虚”，“三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致”，脾胃是气机升降的枢纽，脾胃虚弱，气机升降失序，元气衰惫，引发各种虚证。脾虚为内伤杂病之病本[6]，因此，甲状腺功能减退症与脾功能密切相关。

1.2 甲减发病与脾有关

甲减病位在甲状腺，甲状腺位于甲状软骨下，气管两旁。足太阴脾经主支“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，足阳明胃经分支“下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈”，脾胃二经循行皆经过甲状腺，脾与胃相表里，揭示了中医学脾与甲状腺生理上的联系。甲减虽有水土失宜、饮食失调、个人体质及情志内伤等繁多病因，但皆可影响脾胃，脾胃功能受损，气血无以化生，水湿运化失调，气行不畅，酿生痰湿、结成瘀血，最终气、痰、瘀结于颈前而产生甲状腺疾病。脾气虚是甲减发病的关键病机和基础，痰湿及瘀血的形成皆缘于脾虚所致。此外，痰湿、瘀血病理产物的产生又会加重脾气亏虚，进而影响气机升降，正气损伤更甚，形成恶性循环，病情缠绵难愈。

西医，研究发现甲状腺虽不属于消化系统，但其原基来自于原始消化管内胚层；甲状腺激素与消化系统相互影响，甲状腺激素可调节消化系统功能，消化系统能够影响甲状腺激素的外周代谢。因此，甲减发病时可出现一系列消化系统疾病，如食欲不振、腹胀、便秘等临床症状。

1.3 甲减临床诸症源于脾

《医学衷中参西录》云：“脾为后天之本，能资生一身。”脾为孤脏，“居中央、灌四傍”，为水液代谢的枢纽，主运化精血津液，内养五脏六腑，外滋四肢百骸。饮食调护失宜，思虑过度，或长期不恰当使用抗甲状腺药物，损伤脾胃，脾胃虚弱故见食纳不馨；脾胃运化功能失职，水液代谢失常，水湿内阻，故见体重增加、颜面浮肿及胫前水肿；“脾为生痰之源”，痰湿内生，阻遏阳气，脾阳不足，肾火失于滋养，日久则脾肾阳虚，真阳不足，加之后天失养，故见全身代谢减退。

“脾主五脏之气”，脾胃是五脏之气升降出入的动力枢纽，是元气生发输布的根蒂。《类经·卷十五》道：“脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”《推求师意·郁病》亦云“郁病多在中焦”，皆说明脾虚是致郁的关键。脾升、胃降功能失常，气行交阻，脏腑气机运行不畅，脾意失常，影响情志的舒展，则可促进抑郁、情绪低落等情志病的产生；忧思过度，情志不遂，气机阻滞，也可引发脾气不升，脾气郁结，运化水谷失职，气血化生不足，脑髓不充，神失所养，导致精神、思维记忆的异常，故见嗜睡、记忆力减退。脾为生气之本，脾虚则气化乏源，不能充养一身脏腑经络及四肢肌肉，故见面色>白、肢倦乏力；“邪之所凑，其气必虚”，气虚则卫外不固，不能“温分肉、肥腠理”，故见形寒肢冷、体热不足。

《脾胃论》言“百病皆有脾胃衰而生之”，明确指出无论是感受外邪、情志不遂还是禀赋不足等因素诱发本病，最终都会影响到脾胃。《脾胃论》亦曰：“脾胃虚弱、阳气不能生长，是以春夏之令不行，五脏之气不生。”脾为后天之本，位居中焦，为气血生化之源，是元气升发传输的枢纽，脾吸收水谷之精，由脾气转输到其他脏腑，化为诸脏之精。脾胃一旦虚弱，五谷精微运化失常，五脏六腑失于濡养，诸多脏腑功能失调，引发疾病产生。

1.4 甲减宜从脾辨治

现代医家对于从脾辨治甲减的理论基础也有类似的观点。冯建华认为，甲减患者发病早、中、晚期都存在脾气亏虚的表现，肾阳虚为甲减疾病发展的晚期阶段，故治疗应不拘于温肾助阳，宜首选益气健脾、升阳举陷之法[7]。高天舒提出“脾虚致劳，劳而致减”的独到见解，认为脾胃总揽全局，脾气健旺、脾气恒升则诸症可愈[8]。朴春丽提出脾虚为甲减之病本，从“脾为后天之本，气血生化之源”入手，重视脾胃调治，善于调整脾胃的运化及升降，使诸脏腑之气血阴阳归于平衡，故甲减可愈[9]。

2 补中益气汤治疗甲状腺功能减退症

2.1 甲减应当治脾

甲减病机总属正虚为本、阴阳失和。清代医家尤在泾常谓：“欲求阴阳之和者，必归于中气；求中气之立者，必以建中也。”脾气虚衰贯穿甲减发病始终，因此补脾是关键。在治疗甲减的过程中，应着重于本，以固护脾土为要。“土生万物”，脾强则五脏六腑得以充养，脾健则气血津液得以充盛；“正胜邪自去”，人体自身正气得以恢复，气盛则痰消，气旺则血行，气健则阳升，痰消瘀化，阴阳平和，则疾病可去。

2.2 “健脾益气、温补中阳”为治疗大法

“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从元气不足升降浮沉法，随证用药治之”。本团队承袭“补其中、升其阳”的学术思想，秉持“补气即补阳”的学术观点，认为健脾益气、温补中阳为甲减的治疗大法，方剂首选补中益气汤。补中益气汤是补气第一方，首出于金元四大家李东垣之《内外伤辨惑论·卷中》，由黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡及白术组成。《本草正义》云：“黄芪，补益中气，温养脾胃，凡中气不足，脾过虚弱，清气下陷者最宜。”黄芪“益元气而补三焦”“护皮毛而闭腠理”，重用以补益中气、升阳固表，故为君药。现代药理研究表明[10]，黄芪可抑制基底膜增厚、系膜扩张，有助于甲减肾损害的肾功能及形态的恢复，另外，黄芪多糖还对足细胞凋亡有抑制作用。甘草“生用则气平，补脾胃不足；炙之则气温，补三焦元气”，《本草汇言》谓其能“健脾胃，固中气之虚赢；协阴阳，和不调之营卫，故治虚劳内伤……，其甘温平补，效与参芪并也”。人参培补元气，白术甘温补中，与甘草三者合黄芪为用，为镇守中宫脾胃之要药，增强补脾益气之功。配伍当归以养血和营；加入陈皮以醒脾和胃，以理“乱于胸、清浊相干”之气，且散诸药之滞，使得补而不滞。少佐升麻、柴胡气之轻而味之薄者，引胃气上腾以复其位，执气血化源之职，行生长之令。《本草纲目》载道：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经之要药也。”全方寒温并用、补泻同施；补中虚、泻阴火。《古今名医方论》赞其：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍，此用药有相须之妙也。”

2.3 补中益气汤的现代研究

研究发现[11]，补中益气汤可以通过恢复下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，从而使得促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲状腺素(thyroxine，T4)及三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)恢复正常，并且能够减少小鼠运动后血尿素氮含量，加速运动后血尿素氮的恢复。张靖等[12]研究发现补中益气汤对甲状腺功能减退肾损害模型大鼠肾功能的恢复有良好改善，同时还有升高血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的作用，进而促进肾小球肾小管增生，减少肾小球肾小管硬化及肾间质纤维化。梅兰等[13]通过研究补中益气汤对甲减大鼠心肌甲状腺激素受体(thyroid hormone receptor，TR)TRɑ1 mRNA表达的影响，发现补中益气汤对大鼠心肌细胞形态及心功能的恢复优于左旋甲状腺素(levothyroxine，L-T4)，机制可能与其可以提高TRɑ1 mRNA在心肌细胞上的表达有关。高天舒等[14]进一步证实补中益气汤可以显著降低甲减大鼠心肌促凋亡基因如凋亡相关因子(factor associated suicide，Fas)及其配体(factor associated suicide ligand，FasL)和半胱氨酸蛋白酶-3的蛋白表达，因而降低心肌细胞的凋亡率，最终可抑制和阻断细胞凋亡的发生。

2.4 甲减治疗之加减配伍

临床运用时，若见困倦乏力、嗜睡倦卧者，加用五指毛桃、牛大力、千斤拔等以加大补虚力度；汗出较多者，加用浮小麦、糯稻根、防风等以益气固表止汗；情绪急躁，伴口干口苦者，加用栀子、黄芩、牡丹皮等以清热除烦；精神抑郁、闷闷不乐者，加用柴胡、郁金、香附、佛手、玫瑰花等以疏肝解郁；食纳不馨者，加用鸡内金、莱菔子、山楂、麦芽等以消食健胃；眠浅易醒、多梦不安者，加用煅龙骨、煅牡蛎以重镇安神，酸枣仁、合欢花、首乌藤、茯神等以养心安神；伴甲状腺肿大者，加用夏枯草、猫爪草、蜂房等以消瘿散结；瘀血较甚者，加用桃仁、红花、当归、皂角刺、水蛭、虻虫、益母草等以活血化瘀；浮肿尿少者，加用茯苓、泽泻、薏苡仁等以利尿消肿；畏寒怕冷明显者，加用附片、干姜、桂枝、鹿角胶等以温阳散寒，此外，《景岳全书》提到“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，因此在运用补阳药的同时，可加入玄参、麦冬、枸杞、牛膝、沙参、龟甲等滋阴之品以“阴中求阳”，以防温燥伤阴之弊。

3 验案举隅

患者，女，37岁，2017年10月17日来诊。自述患有原发性甲状腺功能减退症5年余，现规律口服“左甲状腺素钠片12.5 UG”控制病情，近期复查甲功指标正常，但临床症状未见改善。刻诊：精神疲倦，自诉平素体虚，面色少华，怕冷，汗出多，头部及胸前明显，注意力及记忆力减退，腹稍胀，纳差，困乏嗜睡，小便尚可，大便偏稀。舌质淡，苔白，脉细缓。中医辨证属虚劳(脾气亏虚，中阳不足)。治以健脾益气，温补中阳为法，方用补中益气汤加减。处方：黄芪30 g、炙甘草10 g、当归20 g、陈皮10 g、升麻10 g、白术15 g、党参30 g、柴胡10 g、附子10 g、桂枝10 g、五指毛桃30 g、远志15 g、麦芽15 g，7剂，日1剂，水煎，早晚温服。12月19日二诊：患者仍怕冷，汗出多，头部及胸前明显，腹胀较前减轻，仍胃口不佳，自觉困顿疲乏，二便调。上方加肉桂后下5 g、鹿角胶烊化15 g、醋龟甲先煎15 g，10剂。2018年1月14日三诊：怕冷较前缓解，仍汗出较多，偶有头痛不适，纳食好转，眠浅，二便调。上方去肉桂，加防风10 g，14剂。2018年3月11日四诊：乏力、怕冷皆较前缓解，纳食尚可，眠好转，二便调。复查甲状腺功能三项示：TSH 4.26 mIU/L，FT3 4.58 pmol/L，FT4 9.3 pmol/L。效不更方，继服1月，嘱其定期复查甲状腺功能。之后患者定期复诊，复查甲状腺功能正常，诸症悉除，病情未见反复，生活质量较前明显提高。

按 甲状腺功能减退症的发病机制常与多种原因引起的脾虚证有关，脾为生气之本，人禀天地之气而生，故气足则有养。本案中患者体质素虚，脾胃虚弱，气血生化不足，不能充养一身脏腑经络皮肤，脏腑组织失荣，故见精神疲倦、面色少华；气虚则卫外不固，不能“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”，故见怕冷、汗出较多；脾阳虚衰，失于温运，阳气不升，精微不输，清窍失养，髓海不足，故见注意力及记忆力减退、困乏嗜睡；脾气亏虚、失于健运，故见腹胀、纳差、大便偏稀；结合舌脉，考虑为脾气亏虚、中阳不足，故治以健脾益气、温补中阳。初诊采用补中益气汤，加入附片、桂枝以温阳散寒，五指毛桃加大补气力度，再加远志以安神益智，麦芽以健胃除胀。李杲尝道：“伤内为不足，不足者补之。”全方以补脾升阳为法，探本求源，直中病所，故而取效。