贾金铭从肝论治遗精验案二则

张亮 霍耐月 季培军

遗精是以不因性生活而精液遗泄为主证的一种疾病[1]，多因肾虚封藏不固，或因君相火旺，湿热下注，热扰精室所致。其中，梦中遗精者称为“梦遗”；无梦遗精、甚至清醒时精液流出者，名为“滑精”[2]。遗精病名首载于《内经》，其称为“精时自下”[3]；汉代张仲景称其为“失精”[4]；隋代巢元芳称本病为“梦泄精”；从唐代开始正式命名为“遗精”。历代医家多从心肾不交、湿热扰动、心脾两虚和肾气不固等论治遗精病，并形成诸多行之有效的方剂。贾金铭教授临证50余载，多从肝郁气滞调理入手治疗遗精病，往往效如桴鼓，笔者有幸跟师侍诊，受益良多，现撷取其治疗遗精病经验如下。

1 验案举隅

1.1 肝气郁滞阴虚不固案

患者，男，28岁，已婚，2019年6月10日初诊。遗精半年余，未婚，每周2～3次，乏力，平素工作压力大，精神紧张，劳累，多汗，睡眠差，口干，纳食一般，二便调，舌淡略红苔薄白有裂纹，脉弦细。中医辨证：肝气郁滞,阴虚不固。中医治则：疏肝解郁，滋肾固阴。处方：柴胡10 g、郁金15 g、生蒲黄10 g、醋香附10 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、合欢皮20 g、制远志12 g、知母6 g、盐黄柏6 g、墨旱莲15 g、刺猬皮9 g、莲子心3 g、酒黄精20 g、石斛12 g、桑寄生12 g、楮实子10 g、莲子肉10 g、鸡内金12 g、肉桂3 g、龟甲12 g，14剂，水煎服，日2次，开水冲服。14天后复诊，患者遗精次数明显减少，每周1次，精神状态明显好转，紧张、焦虑、眠差亦好转。患者诸症改善，舌淡红苔薄白，裂纹处颜色变淡，脉弦略细。根据四诊变化，将其药物做以下调整，上方去桑寄生、楮实子、龟甲，14剂，水煎服，日2次，开水冲服。三诊，患者病情已告痊愈，要求继续调理半月，方药以疏肝解郁为主，滋阴清热为辅调理善后。

按 此案中患者由于工作紧张、压力大，长期睡眠差，导致肝郁气滞。肝主疏泄，肝气不舒则疏泄失常导致遗精。肝郁化火导致伤阴，口干、多汗、睡眠差等症状相继出现。《四圣心源》云:“遇夜半阳升， 木郁欲动，则梦交接，木能疏泄而水不蛰藏，是以流溢不止也。”“甚有木郁而生下热，宗筋常举，精液时流”。方中取柴胡、郁金为君药疏肝解郁、泻热解郁为君药。蒲黄、香附、合欢皮为臣药助君药舒理肝气。此病考虑日久生瘀，故活血化瘀与疏肝解郁同调；知母、黄柏清下焦之热，墨旱莲、黄精、石斛、桑寄生、楮实子、龟甲滋阴填精，补益肝肾；肉桂在此用量极少，为引经药，起引火归元之功，远志安神定志，煅龙骨、煅牡蛎、莲子肉、刺猬皮、鸡内金以固精关。药证相符，故获良效。

1.2 肝郁化火阴津匮乏案

患者，男，18岁，高中生，2019年5月6日初诊。遗精半年，加重1个月，高中阶段学习紧张，为放松心情遂迷恋不健康视频，因此养成不良习惯，半年前不自觉出现梦遗，身体无明显不适，近1月不论是白天或者夜间均有精液自溢的情况，一周3～4次。刻下症：焦虑、易怒，情绪抑郁，胸胁肋疼痛，口干，晨起口苦，大便略干，头晕、疲乏、精神差，面部痤疮，睡眠梦多，双下肢无力，纳可。舌质红苔薄黄，脉弦数有力。中医辨证：肝郁化火，阴津匮乏。中医治则：疏肝理气，滋阴清热。处方：柴胡10 g、郁金15 g、生蒲黄10 g、醋香附10 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、合欢皮20 g、制远志12 g、知母10 g、盐黄柏12 g、刺猬皮9 g、莲子肉10 g、莲子心3 g、酒黄精20 g、天冬12 g、生地黄25 g、党参15 g、炙甘草10 g、砂仁10 g，14剂，水煎服，日2次，开水冲服。二诊，患者诸症明显好转，已无自遗现象，梦遗一周偶有1次，心情舒畅、胸胁肋疼痛明显减轻，口干、口苦大减，患者面部痤疮亦好转，大便调。随以疏肝补肾善后痊愈，随访未复发。

按 此案比较典型，属于中学生阶段常见病之一，由于处于青春发育期，欠缺生理知识，对初萌的性意识、性冲动感到茫然，又得不到及时疏导而使然。日久导致肝肾精亏，肝阴不足则生内热，邪热上扰于心，心火旺盛，使心火独亢于上，不能下济于肾，肾水不能上滋于心，则南火北水坎离无法接济，最终造成心肾不交之遗精或者滑精。因此在治疗此阶段的患者时，应对其进行心理疏导，讲解正常身体生理知识，告知其如何调理好情绪，而且要养成健康卫生的生活习惯，避免接触刺激性的杂志、视频等媒介，以免影响疗效或是加重病情。方以疏肝固精方为基础，去墨旱莲、石斛，加知母10 g、黄柏12 g、天冬12 g、生地黄25 g、党参15 g、炙甘草10 g、砂仁10 g。加药乃贾师常用补肾药三才封髓丹，补肾定志。余药已在前案中讲解，在此不再赘述。

2 小结

2.1 历代医家治疗遗精病见解

汉代张仲景提出遗精病的大法是燮理阴阳，交通心肾[3]。《金匮要略》曰：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩、发落、脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”《灵枢·本论》最早指出遗精与悲哀恐惧伤肝有关，“肝，悲哀动中则伤魄，魂伤则狂志不精，不精则不止，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举……恐惧不解则精伤，精伤则骨酸痿厥，精时自下”。隋朝巢元方考虑遗精病机是肾气虚弱，失于封藏。如《诸病源候论》一书中指出：“肾气虚弱，故精溢也。”唐代孙思邈著《备急千金要方》一书，其指出治疗遗精从惊恐导致，如“治……梦泄精……惊惕忪悸，小腹里急方”[6]。宋代窦材指出当以温补肾元法治疗遗精病。《扁鹊心书·梦泄》言：“肾气虚脱，寒精自出，则温补下无为得法矣。”[7]宋代《太平惠民和剂局方》明确提出当以心气不足立论，且用药以补益心气为主，补肾药为次[8]。许叔微创造性地提出“肾气闭”这一概念，首次提出肾气不畅，气化失调而致遗精。因此它在《普济本事方》中发明了猪苓圆一方专治肾气不畅。南宋陈言撰《三因极一病证方论》，提出三焦与遗精的关系，三焦虚寒则用巴戟天、天雄等药治疗，中焦虚热下注则用石膏、知母之药清之。元代朱震亨著《丹溪治法心要》一书，其提倡梦遗从热论治，滑精从湿热论治，前者当以黄柏、蛤粉等清热药为主；后者用黄柏、知母等药[9]。明代医家龚居中在所著《红炉点雪·梦遗滑精》一书中言：“有下元虚，精神荡溢而遗者，肾衰不摄，玉关无约，而精乃妄泄，法当君以补肾，佐以涩精也。”明代李中梓在《医宗必读》中善用脾肾同调之法治疗遗精。明代萧京《轩岐救正论》载：“肝为阳，主疏泄，阴器乃泄精之窍。”叶天士认为治疗此病不外乎宁心益肾、清热利湿之法则，其著有《临证指南医案》一书，其中圆机活法尽在书中展现。如肾精亏乏，相火易动，阴虚阳冒而为遗精者，用厚味填精、介类潜阳、养阴固涩诸法[10]。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·遗泄源流》载:“梦遗属郁滞者居大半，若但用涩剂固脱，必愈涩而愈郁，其病反甚。”清代张璐《张氏医通》言“肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精”。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》则指出肝火致阳强而遗，“有肝火强盛，以致茎盛不衰，精出不止”。近代医家王万春从少阳不和，心肾不交入手，选用小柴胡汤加减治疗[11]。秦国政教授从心肾不交、湿热下注、气血瘀滞入手治疗此病[12]。徐福松把遗精病分为心肾不交型、阴虚火旺型、肾气不固型、湿热下注等[13]。姜德友等[14]认为治疗遗精的主要方法有补肾涩精、交通心肾、调补心脾等治法。任伟明等[15]认为遗精多由下焦虚寒、虚阳上亢所致。姜德远[16]认为遗精从心论治，实则清心火，虚则补心火。高三德等[17]总结出虚证以补固升调相结合为主，虚实夹杂证以通补结合或通固结合为主。马仁智教授认为本病与心肾脾三脏密切相关，主张从心肾不交、湿热蕴结、精络瘀阻三方面治疗本病[18]。曹元成[19]用小柴胡汤加固肾之品治愈一例肝郁遗精病人。蒋健[20]论述遗精在本质上属于心病，肝气郁结、思虑伤脾为其常见病机。

2.2 贾金铭教授治疗遗精病体会

肝主疏泄，肝气具有疏通、畅达全身气机，促进精血津液输布[21]。长期欲念不遂致情志失调，肝气不舒，导致郁久化火，火邪循肝经下扰精室，精关失固而致精液自泄。精藏之于肾，主宰于心，疏泄于肝。心有所慕，所欲不遂，首先可致君火妄动，然肝肾二脏皆有相火，其系上属于心。今君火妄动，相火亦翕然而起，进而影响肾之封藏功能，导致开阖失司，精液失固; 其次长期所欲不遂可致情志失调，肝气不舒，同时伴随频繁遗精所带来的自责、羞愧、紧张焦虑等压抑的心理活动，势必加重肝气郁滞，导致郁久化火，火邪循经下扰精室，疏泄失度，扰动精室，精关失固而致精液外泄。再次处于青春发育期的患者对性的知识缺乏、对媒体性的刺激接触较多，又不能得到及时疏导，因此会因长期遗精而致心情苦闷压抑、焦虑紧张，进一步导致相火妄动，肝魂不安，淫梦纷纭。最后，古人云：“乙癸同源”，肾藏阴精，肝藏阴血。“二者内有相火互相撷颃”。一旦肝肾的阴精不足，不但其二者间可相互影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则内扰阴精，于是屡发遗精走泄。

疏肝固精方乃贾教授所创，古方今用，在柴胡郁金汤基础上有所发挥，命其名为“疏肝固精方”。本方原以疏肝和胃为主，而先生将其活用，其药物组成有柴胡10 g、郁金15 g、蒲黄10 g、香附10 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、合欢皮20 g、制远志12 g、知母6 g、盐黄柏6 g、墨旱莲15 g、肉桂3 g、莲子心3 g、龟甲12 g等。方中取柴胡、郁金为君药疏肝理气、清热解郁；蒲黄、香附、合欢皮为臣药，共助君药疏肝解郁，畅达气机，《神农本草经》载：蒲黄，主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。久服轻身益气力，延年神仙。性甘、平，气微、味淡，归肝、心包经。此病考虑日久生瘀，蒲黄配香附活血化瘀；知母秘阴凉肝肾，黄柏坚阴清相火，知母配黄柏清泻相火，取知柏地黄丸之义；墨旱莲、肉桂、龟甲峻补精髓，龟甲乃血肉有情之品，偏于补阴，肉桂辛热，偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，阴得阳升，而泉源不竭。“乙癸同源”也叫“肝肾同源”，墨旱莲与地黄相伍乃肝肾同治之法，壮阴水以制阳火。远志安神定志，莲子心清泄心热而交通心肾，善治心火妄动，《丹溪心法》曰：“人之五脏六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心。”远志安神定志，能通肾气，上达于心而安神益智，两药合用，既清泻心火又能益精强志。佐以煅龙骨、煅牡蛎、莲子肉、刺猬皮、鸡内金涩精止遗, 收敛固脱。诸药合用清热疏肝、补肾涩精，标本兼顾，用药巧妙。

在治疗青春期患者时，单纯伴有不良生活习惯者，多用疏肝固精方去莲子心加黄连治疗，如伴有肾精亏虚者则用疏肝固精方加重补肾之品。在治疗工作紧张、情绪不稳、焦虑不安患者时，用疏肝固精方加栀子豉汤，酌情选用百合、玫瑰花、合欢花、佛手、香橼等疏肝解郁等药。在治疗中年患者时考虑到生活压力、家庭因素、房事过多等问题，病机虚实复杂，多用疏肝固精方合方应用，如三才封髓丹、潜阳封髓丹；除此之外，尚有体弱多病之人，如常伴汗出、恶风、易感冒之人，不论年龄大小，则多选用经方桂枝加龙骨牡蛎汤加减应用。中医讲“瘦人多火、肥人多痰”，对于体形瘦弱且伴有阴虚火旺的患者，多用清心莲子饮加减应用；对于形体肥胖的患者，偏寒者用苓桂术甘汤合真武汤加减，偏热者用四妙散合萆薢分清饮加减。患者长期居于北方则多选温润之品，如巴戟天与山茱萸同用；南方多湿多热，多选车前子、绵萆薢等药。选方用药时，少用且慎用滋腻燥热之品，因其易徒增壮火，耗气伤精，且滋腻恋邪，易导致病程迁延日久而难愈。

贾教授认为遗精病病机虽然复杂，也非无证可循，亦可通过详审病证特点，而达到精准施方的目的。中医讲究因人、因时、因地结合治疗，对于处于青春期的学生患者，在疏肝调神的基础上配合心理疏导治疗，会起到事半功倍的效果。而对于工作紧张、压力大等患者则当以调节情志为主稍佐补肾泄火之品。在北京就诊的患者来自全国各地，地域不同导致病机发展方向不尽相同，因此贾教授临床中必问患者长期居于何地。北方偏冷、燥，南方多雨、湿，在辨证的基础上稍加润燥或者祛湿之品。