浅议温肾法治疗难治性咳嗽

花红梅 王志刚 李杰

难治性咳嗽是指病因诊断不明和(或)疗效欠佳的慢性咳嗽，临床上将慢性咳嗽定义为以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线片检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽[1]。此类患者由于X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状而伴随症状少，易被临床医师疏忽，误诊误治率很高，由于病因复杂，咳嗽经久不愈进而导致患者身心困扰。慢性咳嗽相当于中医学的“久咳”，难治性咳嗽属于“内伤咳嗽”范畴。《素问·咳论篇》首次提出“肾咳”，“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，肾则咳涎”，张景岳曰“虚劳之嗽，最为难治”“以其病在根本，而不易为力也”，认为内伤咳嗽与肾精亏虚密切相关。

1 难治性咳嗽概述

张景岳《景岳全书》中云：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”内伤咳嗽即脏腑功能失调所致。清代徐灵胎云“诸病之中唯咳嗽之病因各殊而最为难治愈，治或稍误，则贻害无穷”，由此可见咳嗽治疗十分复杂，稍有不慎，就会导致误治延治。

难治性咳嗽病因复杂，病机多端，故现代医家对该病的病机论述也较为丰富，韩桂玲等[2]基于数据挖掘晁恩祥治疗慢性咳嗽分析得出“从风”论治慢性咳嗽，认为风为百病之长，咳嗽也不例外；马君等[3]认为慢性咳嗽病机为“痰浊”“瘀血”，认为“瘀血”是咳嗽的病理产物及致病因素；李为贵[4]指出慢性咳嗽日久难愈，继而伤及肺、脾、肾，易致气阴两虚，则内生诸邪。然而笔者认为其因先天禀赋不足，幼年精气未充，或后天消耗过度，如嗜酒、房事不节、滥用抗生素或大病后调养不周，均可导致肾阴、阳精气亏虚，从而卫阳不固，易被外邪侵袭；再者肾阳不振，温化水气不利，气化失职，气不化津，输布无权，津液不归正化，从而水湿内停，聚集成痰、饮，阻于经脉则导致气滞或血瘀，血得温则行，遇寒则凝，肾阳亏虚，寒邪内生，阻碍血脉运行而致瘀血。《读医随笔》有云：“有咳嗽甚重……此肾水上泛。”因此，笔者认为此病虚为使动因素，因虚致瘀、痰是继发或伴随的病理状态。故本病的病机为肾虚为本，痰、瘀为标，因虚致实，虚实夹杂。故本文旨在浅析温肾法治疗难治性咳嗽之思路，以期批隙导窾之效。

2 久咳与肾阳虚互为影响

张景岳云“凡内伤之嗽，必皆本于阴分，伤为阴分，五脏之精气也”“内伤咳嗽则不独在肺，盖五脏之精皆于肾，而少阴肾脉从肾上贯与肝膈，入肺中……肺金之虚，多由肾水之涸。”故难治性久咳根源于肾阳虚，咳嗽经久不愈，肾阳虚益甚。肾阳为肺气之根，邱志楠教授同样认为久病必虚，在慢性咳喘中，久咳耗伤正气，肺气不足，金不生水，易致肾虚[5]。沈自尹[6]认为肾虚证，尤其是肾阳虚，存在下丘脑垂体及肾上腺皮质、甲状腺、性腺轴功能紊乱，因此，“肾虚质”难治性咳嗽患者与下丘脑-垂体及3个靶腺轴功能紊乱所致的机体内在抗炎能力不足有关。

3 伏痰为久咳之因

王节斋首先提出“痰之本肾也，原于肾”。“伏痰”之说最早追溯到东汉时期，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“膈上有痰……必有伏饮。”陈修园在《医学从众录》中指出“痰之成，气也，贮于肺。痰之动，湿也，主于脾。痰之本，水也，原于肾”。中医学认为“痰”是人体水液代谢的产物，痰的产生，虽然与诸多病因、诸多脏腑相关，但根源于肾。《景岳全书》对此亦做出了相应的阐述，认为“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由于脾肾，……肾主水，水泛亦为痰，……痰之本无不在肾”，肾主水，肾中阳气的蒸腾气化，主宰着整个津液代谢的过程；反之，蒸腾气化失常，则气不化水，水邪泛滥而致蕴结成痰。正如《医贯》亦中云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也。”此外，肾为脏腑阴阳之本，肾中阴阳失调亦可导致各脏腑阴阳失调，若脾失肾阳温煦，水谷精微不能正常输布而致水湿内停，因而成痰，久留不去，则成“伏痰”。《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之”。清代唐容川《血证论·吐血》云：“一切不治之症，总由不善祛痰之故。”故祛痰在久病，难治性疾病中尤为重要。

4 肾阳虚为难治性咳嗽反复发作的重要因素

肾主纳气，肺中吸入的清气需要肾的摄纳作用，保证机体内外气体正常交换，人的呼吸功能依赖于肾的纳气功能正常，故呼吸均匀，林佩琴[7]在《类证治裁》所云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”阳气亦有御外之功，《素问·痹论篇》云：“卫气，阳气也，及人之天气也……卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”肾阳为一身阳气之根本，故阳气不足，卫外不固，因而机体亦反复感受邪气，从而导致咳嗽经久不愈。再加上久咳及肾，会进一步加重肾阳虚衰。杨巧丽等[8]探讨温补肾阳为人体免疫功能低下的重要方法，认为卫气“源”于肾，“养”于脾，而“宣”于肺，故治疗上多采用温补肾阳法。邱志楠教授用温肾法治疗顽固性久咳，认为肾中阴阳失调是慢性肺病反复发作的关键[5]。在现代解剖学及生理的研究中，也证明卫气与肾关系最为密切[9]。

5 温肾法治疗难治性咳嗽

依据“肾阳不足，百病由生”的观点，温肾补虚之法常用以治疗慢性难治性咳嗽。笔者团队在临床治疗中发现，咳嗽急性或急性加重期就辅佐温肾，如熟附子、山茱萸等，即使肺热或者黄痰也不避用，目的在于振奋肾阳以抵抗病邪；在整个疾病过程中，急性期扶正以祛邪，缓解期扶正以固本。

5.1 温肾降肺，寒温并用

在临床中上哮喘急性发作或者慢阻肺的病人急性加重期，可见到一些肺热表现，笔者在临床中寒热并用，既加入清热药物对抗外邪，可以辅佐温肾以抗邪外出，防止外邪深入机体。笔者临床中惯用生石膏、栀子、黄芩等，但尤其强调清热药不可过于苦寒以防止损伤胃气。温肾常用炮附子，附子大毒，一般临床用量为3～15 g，且为炮附子，煮药也常规要求先煎30分钟以上，以降低附子的毒性[10]，在难治性咳嗽中，寒热错杂之证最多，纯寒之证与纯热无寒都非常少见，切记单用清热化痰之法，这样即使咳嗽好转，但是胃气已伤；更不可用西医抗感染的观点指导中医开方用药，应抓住阳虚为本，痰热为标。

5.2 温肾化痰，活血祛瘀

肾阳虚者阳气不能卫外，不能抵御外邪，故天气变化转凉就会引动伏痰，夹感而发，因此患者春冬多发。笔者认为伏痰与肾阳温化不足，导致痰饮阻滞胸膈有关，故而用“温药”治伏痰。常用温药配伍导痰、清热、行气之药，攻补兼施，用清半夏、茯苓、葶苈子、陈皮等配伍细辛、干姜、麻黄等辛温之品以散肺寒。温肾药以炮附子、黄精、肉苁蓉、山茱萸为多。凡阳气不能到达之处均为饮邪停滞之处，唯有用附子大振肾中元阳方可克敌，用量多在20 g以上，加强温经散寒之功。现代药理研究附子[11]具有明显的强心、抗炎、镇痛、抗衰老、提高免疫的作用。

5.3 扶正固本，未病先防

缓解期治疗以扶正为主，温肾补肾为主。《医学心悟》所云：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”古人云：三分治七分养，合理的日常调护以及饮食可以起到事半功倍的效果，如避风寒、适起居，过敏体质避免接触过敏原，饮食上多吃小米粥，避免吃辣椒、烟酒等刺激性或对黏膜有害的食物，运动上适度游泳以锻炼肺通换气功能。

6 病案举隅

患者，女，51岁，2018年3月18初诊。主诉：反复咳嗽三月余，伴加重气喘1周。患者1周前外出受凉，又出现咳嗽伴气短、胸闷来此就诊。咳嗽时作，白痰量不多，伴畏寒肢冷，腰膝酸软，气短乏力，活动易出汗，纳可，咳而遗尿，夜尿2到3次，大便秘。舌质淡，苔白，脉弱。辨证为本虚标实，虚以肾虚为主，实以外寒为主，治以宣肺解表，温肾平喘。处方：炮附子10 g、党参30 g、茯苓30 g、白术30 g、白芍30 g、桂枝20 g、五味子6 g、厚朴10 g、杏仁10 g、射干20 g，7剂，水煎服。2018年3月25日二诊：患者服药后，咳嗽大好，已无咳而遗尿症状，夜间少许咳嗽，睡眠多梦，余症安好，继服原方7剂。三诊患者咳嗽已好，诸症均安。于前方加生龙骨、生牡蛎各30 g，继服7剂巩固疗效，随访2个月，未有发作。

按 本患者反复咳嗽长达3个月，西药以及检查均未见异常，住院治疗稍有好转却因出院复感寒邪而再次加重。虽然咳嗽与肺息息相关，但却不止与肺相关。此病人腰膝酸软，咳而遗尿，是膀胱失约，不能固摄津液，根源也是肾虚；亦有感染外寒，说明机体阳气卫外不固，故补肾兼顾解表散寒，宜太阳少阴同治，笔者使用附子汤合桂枝加厚朴杏子汤，药后咳嗽、腰膝酸软等症状均有明显缓解。现代药理研究也发现[12-15]杏仁、五味子、款冬花均能止咳平喘化痰，射干有消炎的作用，故久咳、咳痰、畏寒、气短等症均可除。

7 小结

近年来，难治性咳嗽的发病率日趋增高，这与环境、饮食、压力、久病劳伤息息相关。同时剧烈咳嗽不仅引起头痛、胸痛、呕吐、睡眠困难、疲劳、咳嗽、晕厥和尿失禁等表现，或出现肋骨骨折等并发症，还使患者出现易怒、沮丧、焦虑和抑郁等情绪，严重影响生活质量[16-17]。中医整体观念、辨证论治、三因制宜指导思想治疗难治性咳嗽具有特色和优势。难治性咳嗽基本病机为本虚标实，肾阳不足为多数难治性咳嗽反复发作的重要因素。由于肾阳虚衰，肾不纳气，阳虚水泛而成伏痰。因此临床遣方当重视“补肾固本，标本兼治”之法。中医治病强调治本，从肾论治可以改善机体的内环境，调动机体内在的积极因素，调整机体阴阳平衡，提升患者免疫力，改善体质，提高机体抗邪能力，改善生存质量，达到“正气存内，邪不可干”的目的，从而防治难治性咳嗽的发生与发展。