“胸痞”病名初探

蒋 璐 杜武勋

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 311122

2 天津中医药大学第二附属医院 天津 300150

胸痞是以自觉胸膺部痞塞、满闷不舒为主症的病证。《诸病源候论》中首次出现胸痞病名，后世又有上焦约、胸中窒、胸中气塞、三焦约等不同的命名。中医古籍中关于胸痞的论述多以痞满统称，或将胸痞与胸痹、结胸混淆。《临证指南医案》有言：“胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者，……若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹。”《中医内科学》[1]教材中未对胸痞进行专门的论述，但提到胸痞是痞满的一种，痞满按部位分有胸痞、心下痞，在胸部的痞满为胸痞，可见胸痞是有别于胸痹、心下痞的一个独立疾病。导师杜武勋教授对此疾病治疗方面积累了丰富的经验，并认为有必要对胸痞这一疾病进行系统研究，使之形成一个独立的疾病，故本文对胸痞病名及病因病机相关内容展开探讨。

1 胸痞病名源流考

胸痞一词古已有之，但是历代医家对胸痞的认识有异，文献记载不统一，有医家认为胸痞即为胸痹或结胸，也有医家将胸痞与痞满的胃痞混淆，也有的将其统称为痞满。

先秦两汉时期，未直接提及胸痞，但其中有诸多“胸痞”相关的病证描述。《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有“胸中窒”“胸中痞硬”等。张仲景虽未明确提出胸痞，但已观察到胸中痞塞胀满的症状，《伤寒论》149条：“但满不痛者，此为痞。”151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”157条生姜泻心汤及158条甘草泻心汤之症状描述中，又见“心中痞硬”。据以上条文可以测知，其临床表现以心下痞塞，满闷不适，但胀无痛，按之柔软，或见心下硬满为特点。

隋唐宋金元时期，首见胸痞一词。《诸病源候论·小儿杂病诸候·温病结胸候》：“若热未入里，而下之早者，里虚气逆，热结胸上，则胸痞满短气，谓之结胸也。”此处论述的胸痞实指结胸。胸痞作为证的名称最早出现在《三因极一病证方论》中：“胸痞证者，胃中不和，心下坚硬，干呕，恶寒汗出，噫气不除；亦有因伤寒身冷，医反下之，遂成胸痞。”但此处提出的胸痞，实指心下痞，即胃痞。《三因极一病证方论·卷之九·胸痞证治》中可见对胸痞的证治论述，实为胸痹。可见，此时对胸痞与结胸、胃痞、胸痹没有明确的区分。

明清时期，对胸痞与结胸、胸痹、胃痞进行了区分。明·秦景明《症因脉治·胸痛论》提出：“若胸中满塞而不痛，又名胸痞。”认为胸痛与胸痞区别在于痛与不痛。清·沈金鳌明确胸痞为胸闷而不痛的病证，并根据痛与不痛区分胸痞与结胸，正如他在《杂病源流犀烛·胸膈脊背乳病源流》中所阐述：“至如胸痞与结胸有别，胸痞轻而结胸重也，痞有久患不愈者，结胸不可久也，大约胸满不痛者为痞，满而痛者为结胸。”《临证指南医案》中对胸痹与胸痞分别进行了阐述：“胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者，有火郁于中者，有寒热互郁者，有气实填胸而痞者，有气衰而成虚痞者，亦有胸胃津液枯涩，因燥而痞者，亦有上焦湿浊弥漫而痞者。若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹。”清代何梦瑶《医碥·杂症·痞满》：“痞满，但内觉满闷，而外无胀急之形也。有在胸在腹之分，皆由中气不运。”明确胃痞与胸痞有别。

现代文献中，《中医大辞典》中对胸痞的解释：“病证名。一指胸中满塞不痛……参见心下痞满、痞条……二指胸中闷痛，属胸痹。”将胸痞按症状归为心下痞和胸痹。并解释痞：“病证名。一指胸腹部痞满，按之不痛的疾患……二指胸腹部有癖块，属积聚一类。”《中医症状鉴别诊断学》中提及：“胸闷又可称胸痞、胸满、胸中痞满，是指自觉胸中堵塞不畅、满闷不舒。”把胸闷称为胸痞、胸满、胸中痞满。《中医内科学》未将胸痞病列为独立的疾病，在教材中脾胃病证的痞满一节提出：痞满按部位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞又可称为胃痞，至此，将胸痞与心下痞进行了区分。也有学者[2]提出现代“痞满”概念中的“胸痞”相当于现代的各类心脏系疾患引起的胸闷不适。

由此得知，胸痞早已有之，是一种独立病证，历代医家对胸痞的概念认识存在争议。

2 胸痞的病因病机

胸痞病位在胸中，以胸中痞为主症，临床详细的问诊交谈中发现此类患者往往症状描述多样化，易受情志因素诱发，病程长，甚至可能并发多种疾病。

《诸病源候论·痞噎病诸候·八痞候》中论述：“夫八痞者，荣卫不和，阴阳隔绝，而痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损所致。”巢元方认为外邪入里、情志不遂、外伤内损均可致气血壅塞不通而成痞，《景岳全书·痞满》所谓：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”《疡医大全·论疮疡胸痞》：“王肯堂曰：忿怒胸痞，肝气滞也。”上述诸论均强调了七情、气结怒郁、肝郁气滞，皆可致胸痞[3]。《古今医统大全》曰：“有因误下，里气虚，邪乘虚而入于心之分为痞者。”提出了气虚导致胸痞的特点。清末王德宣《温病正宗》：“故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼。”《临证指南医案》中记载总结胸痞病机（见前述）。

结合现代医家[4]对胸痞病因病机的相关探讨，气机郁结是胸痞主要病机，属本虚标实，其病变在气，临床以实证为常。由情志不遂、表邪内陷、饮食不节、外伤跌扑、脾胃虚弱等引起气滞、火郁、痰热壅塞于脏腑，导致脏腑气机不利，升降失常，气郁滞于胸中，而发生本病。

3 胸痞的临床特征

目前，临床中有一部分患者以胸闷为主诉就诊，症状描述多样化，兼喜深吸气，无心痛如绞、濒死感，且无放射痛，每次发作持续时间较长，详细问诊交谈可发现患者除胸中痞闷不适外，其他临床症状遍及全身，如：头晕头痛、心悸心烦、口干目涩、咽部异物感、胸壁局部压痛连及肩背部压痛、脘腹痞满、发热身重、情绪抑郁焦虑等，反复就诊，病程较长，心电图正常或有轻微ST-T段缺血样改变，其他理化检查无阳性结果，这类患者往往难以实现完全意义上的康复，严重影响正常的生活和工作，甚至可能增加心血管事件的风险。此类患者深呼吸后方觉舒畅，但症状终难得缓解，时轻时重，持续十日或者经年难以缓解，相当于现代医学所指精神心理障碍、心脏神经官能症、冠心病合并焦虑抑郁等[3]。

4 胸痞的方药治疗

《三因极一病证方论·胸痞证治》（卷之四）中载有用于治疗胸痞的方剂，如枳实理中丸、桔梗枳壳汤、三黄汤、半夏泻心汤等。《圣济总录·脾胃不和不能饮食》载有“治脾胃不和，不能饮食，心胸痞闷，口淡无味，及解伤寒，木香煮散方”。雷少逸《时病论·卷之四》认为胸痞用芳香化浊法治之：“胸痞脘闷……舌苔黄腻，脉来濡缓而滞。用芳香化浊法，加白芷、茵陈、黄芩、神曲治之。”现代有小陷胸汤合生脉散[4]、柴胡疏肝散、保元汤、枳实理中丸、天王补心丹[5]等方剂治疗胸痞的临床报道。也有提出运用活血化瘀和疏肝理气方药治疗胸痞的观点[6]。

5 小结

胸痞以自觉胸闷为主症，常伴随其他疾病症状出现，纵观古代有关胸痞之论述，内容都较为分散，在西医学教材中亦未对胸闷单独展开论述。对胸痞诊断过程中，尚无客观理化指标辅助明确诊断，往往面临症状描述多样化、诊断线索少等相关难题。有些胸痞患者可能并发多种疾病，患者可合并焦虑抑郁等不良情绪，进而进一步诱发或加重病情，诊断上更具复杂性。

中医在诊疗疾病的过程中一直注重整体性和辨证论治，在整体观的指导下，通过中药药性之偏来纠正人体阴阳之偏，恢复机体气化功能，阻断器质性病变的发生发展，以维持人体内环境的稳态，达到扶正祛邪、调和阴阳的目的，在胸痞的辨证治疗上有明显的优势。应有效发挥中医药治疗的优势，从生理-心理-社会等多层面去研究造成此类症状的疾病，提早予以干预治疗。