王坤根谈新型冠状病毒肺炎

智屹惠 黄立权 孙 洁 王坤根#

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

中医药治疗新型冠状病毒肺炎（下称“新冠肺炎”）在减轻临床症状、缩短病程、降低转重症比例、提高临床治愈率等方面具有显著优势[1]。笔者所在的王坤根全国名中医传承工作室有同事作为国家第二批援汉医疗队成员，自2020年1月入驻武汉定点收治医院，采用中西医结合的方法救治新冠肺炎危重症患者。期间导师王坤根教授一直给予关注和指导，从中医角度对新冠肺炎的病因病机以及辨证分型治疗提出了自己的看法。

1 病因病机

2019冠状病毒（COVID-19）的传染力极强，且症状多相类似，符合《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”之言，因而可将新冠肺炎划归“疫病”的范畴。

1.1 病因：据观察，新冠肺炎患者的主要症状可归纳为：①多数病人有发热，低热多，或身热不扬，伴乏力倦怠、干咳、腹胀便溏，舌苔多腻；②初起症状平缓，5～7天后出现变化，往往急转直下；③可伴心、肾、肝、胃肠、凝血等多脏器功能损害；④人群普遍易感，有高血压病、糖尿病、冠心病等基础疾病的人病情易加重。从上述症状综合分析，新冠肺炎病因应属湿邪为患。去岁冬暖，雨水较多，人体感受非时之气，即易患病。据援汉同事观察，病人多以腻苔为主，轻则白腻，重则厚腻，面色灰黯，一派湿浊蕴结之象。湿为阴邪，初起可有畏寒，湿性重浊，阻遏气机，故有乏力、困倦、苔腻，湿邪郁久，常易化热，故危重症患者中湿热壅遏者亦不少见。

1.2 病位：鼻为肺之窍，毒气从鼻而入，经膜原达于肺，肺之宣肃功能失常，随邪盛正衰，从郁肺→壅肺→闭肺→结肺。口为脾之窍，邪从口经膜原达胃及脾，足阳明胃经下连手阳明大肠经，胃为水谷之海，肠为泌清浊传化物之所，亦为湿邪易至之所，升降失司，故初有大便溏泄，继有脘胀便秘。因此新冠肺炎的病位在肺、胃。

1.3 病机：疫情之初，诸多著名中医专家即对新冠肺炎的中医病机作出了敏锐的判断。其中张伯礼院士和王玉光教授认为本病病初可能是温病,以风温为主,后与天地间的杂气“湿邪”相合,而成“湿毒疫厉之邪”[2]。湿为六气之一，非时之气，使人致病，故为湿邪；有强烈的传染性，即为毒，故为“湿毒疫”。一般认为湿热侵犯中焦为多，但新冠肺炎以侵犯上焦肺为主，因此我们认为以“肺湿毒疫”概括更为全面。湿毒初入，邪达膜原，连及三焦，气机受阻，故见疲乏困倦，低热不扬；进而从上焦入肺，肺气被郁，宣肃失司，故有咳嗽；湿毒煎灼，化痰成浊，壅塞肺气，气道不利，故有胸闷气短；继而气道堵塞，肺气郁闭，而见喘憋气促；再至宗气无源，元气虚衰，而成肺脏结，此时患者出现神昏、烦躁、汗出肢冷等内闭外脱的表现。

2 辨证分型

新冠肺炎的发展有由浅入深的规律，因此导师认为临床上可分为早期、进展期、危重期、恢复期分期论治，更有利于体现中医思维的连贯性。在治法上，遵循第六版诊疗方案[3]将祛湿解毒开肺贯穿治疗始终，在具体分期和选方用药上则根据我们认识的病机特点有自己的思考。

早期多为湿毒郁肺，未及化热，表现为发热、干咳、乏力、纳差，苔腻，治以芳香化浊、宣肺透邪为主，可用麻杏石甘汤合达原饮加减，湿重者加用五苓散。常用麻黄、杏仁、石膏、甘草、草果、槟榔、厚朴、豆蔻、薏苡仁、黄芩、藿香、茯苓等。进展期湿毒壅肺，此期湿毒化热，表现为高热、咳嗽、气急胸闷，苔黄厚腻，脉滑数。治以宣肺平喘，化痰化浊，清热解毒，方用麻杏石甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤加减。常用麻黄、杏仁、石膏、甘草、紫苏子、莱菔子、葶苈子、黄芩、野荞麦根、鱼腥草、白芥子、薏苡仁、瓜蒌皮、瓜蒌仁等。

湿毒闭肺证是在湿毒壅肺证的基础上，进一步出现气憋气促，此时不仅肺气郁闭，更因阴液耗伤而见腹胀便秘等腑实之证。治予宣肺平喘，化痰化浊，清热解毒，通腑泄热，在湿毒壅肺证方药基础上加用宣白承气汤，热重加大“肺经三斧”的用量（黄芩、鱼腥草、野荞麦根各30g），甚则加七叶一枝花10g。湿毒结肺证是在湿毒闭肺的基础上病情进一步加重，热扰神明，神昏谵语；热入营血，或发斑疹，或吐血、衄血，治疗应在湿毒闭肺的治则上加凉血化瘀法。若湿毒内陷，正气虚羸，有内闭外脱之势，则需加用益气固脱之品。危重症内闭外脱和恢复期的治疗，可参照第六版诊疗方案[3]。

3 讨论

3.1 通里泄热需当趁早：新冠肺炎患者每伴胃肠道症状，早期脘胀便溏，进而可见腹胀便秘，此乃湿毒化热、伤津化燥所致，治不及时可耗伤阴液，甚至热入营血，出现精神症状或出血倾向。因此肠道秽浊积滞是疾病发展的关键所在，积滞不除，则腑气不通，内热难清，津液难保。“温病下不厌早”，新冠肺炎亦不例外，凡有大便秘结，应尽早通里泄热，阻止疾病的传变。具体实施时需注意：一是以大便通畅，微泻为度，中病即止，以免耗伤津气；二是通腑莫忘理气，理气有助通腑；三是注意配合活血法，气血同治，升降并调，相辅相成。

3.2 扶正祛邪贯穿始终：《温疫论·原病》云：“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”扶正是祛邪的前提，感染新冠病毒会产生不同的临床表现，也与人的正气密切相关。湿毒疫邪伤人，病初即有乏力疲倦，虽与湿邪重浊黏腻相关，亦是湿邪易伤阳气所致。所以适时扶正至关重要，建议选用黄芪建中汤、玉屏风散、生脉散、附子理中汤，据阴阳盛衰予以扶正，各期都可以兼用。

3.3 中医辨证与西医分型的关系：新冠肺炎的诊疗方案西医部分根据肺部病变及缺氧的严重程度，将新冠肺炎分为四型治疗，客观依据和分型界限清晰，有利于疗效评判，值得参照。但中医强调辨证施治，新冠肺炎的疾病过程本质上是邪正盛衰的斗争过程，临床症状轻重的程度与西医的分型并不一定相对应。以西医的分型去套中医的分证，就会出现各型中医分证交叉的现象。如第六版诊疗方案中轻型的寒湿郁肺与普通型的寒湿阻肺、普通型的湿毒郁肺与重型的疫毒闭肺症状描述类同。因此导师认为应遵循中医临证思维，根据新冠肺炎症状发展的动态变化进行分期分证，确定治疗原则，西医分型可作为中医药疗效的评价依据。

3.4 治疗疫病辨病为先：第六版诊疗方案[3]将清肺排毒汤列为临床治疗之首位，有报道总有效率高达97%，适于各型新冠肺炎，涵盖病程的全过程。方中含麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤、橘枳姜汤五首经方，其组方并非单一按照六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证为原则进行，而是在明确疾病的基础上，根据病因、病机、病性、病位拟定主方，一以贯之。由此联想，余师愚集白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、凉膈散四方制成清瘟败毒散，用大寒解毒、抑阴扶阳法治热疫，有异曲同工之妙，可谓是大疫出良方。

导师一向认为，辨证当以辨病为前提。在辨病的基础上进行辨证，不仅可以增强疾病治疗的特异性与针对性，还有助于把握疾病规律，达到未病先防、既病防变之目的。新冠肺炎属疫病范畴，病状相似的特点和皆相染易的形势使辨病施治具有了可能性和必要性。在疫情汹涌、医疗资源挤兑耗竭的情况下，辨病论治发挥中医药特长的重要性是一个值得深思的问题。

4 医案举隅

戴某某，男，71岁。10天前受凉后出现干咳，无明显畏寒发热、鼻塞流涕等不适，自服“左氧氟沙星+奥司他韦+连花清瘟胶囊”等无明显好转。在湖北省人民医院新冠病毒核酸检测阳性，CT提示双肺感染。5日前泻下黄稀便，疲乏无力，收住入院。因病情加重，出现谵妄，于2020年2月25日转入ICU。既往高血压病史。刻诊：患者发热气促，纳差食少，大便2～3日未解，苔白腻而润，舌胖紫黯，脉滑数。西医予抗感染、抗病毒、维持水电解质、调节免疫功能等支持治疗，中药拟方：法半夏、陈皮各9g，人参12g，黄芪、北沙参各30g，知母、射干、茯苓、广藿香各15g，砂仁、麻黄各6g。3剂。2月28日患者仍有发热，T：38.5℃，端坐呼吸，腹胀，大便多日未解，舌红尖赤、苔黄厚腻，脉滑数。当日予气管插管呼吸机辅助通气。拟方：黄芪30g，生白术、金银花、连翘、瓜蒌皮、瓜蒌仁、葶苈子、桃仁各15g，生姜、炒杏仁各10g，麻黄、草果各6g，生石膏20g，槟榔12g，炙甘草9g。3剂。3月2日，仍气管插管呼吸机辅助通气，呼吸急促较前好转，大便已通，舌淡红、苔薄白稍腻，脉滑数。拟方：黄芪45g，金银花、连翘、生白术、葶苈子、桃仁、瓜蒌皮、太子参各15g，苦杏仁10g，草果6g，槟榔12g，炙甘草9g，党参20g。3剂。3月4日，患者病情好转拔管,3月5日转出ICU。