糖尿病肾病患者的中医证型及其与实验室指标的相关性研究

苏保林，李敬，汤水福*，陈刚毅

本文要点：

（1）糖尿病肾病（DN）患者的中医主证证型：Ⅲ期患者主要表现为脾肾气虚证，Ⅳ期患者主要表现为阴阳两虚证和脾肾气虚证，Ⅴ期患者主要表现为阴阳两虚证。（2）DN Ⅲ～Ⅴ期患者的中医标证均主要表现为湿证和瘀证。（3）DN患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血清清蛋白（ALB）、尿蛋白与中医主证证型具有相关性，其中BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序为阴虚燥热证＜气阴两虚证＜脾肾气虚证＜阴阳两虚证，eGFR、ALB排序为阴阳两虚证＜脾肾气虚证＜气阴两虚证＜阴虚燥热证。

我国2013年糖尿病的患病人数为9 840万，居全球首位，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）约占90.0%，其并发肾病的患病率为34.7%［1］。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的常见慢性微血管并发症之一，是糖尿病患者的主要死亡原因之一，是导致终末期肾病透析的第二大原因［2］，已成为严重的公共卫生问题［3］。辨证论治是中医最基本的原则，证候研究是中医基础理论研究中一个至关重要的科学问题。近年来，实验室指标与疾病中医证型间的相关性研究成为热点。笔者通过对比不同证型下DN患者生化指标的表达差异，探讨DN患者中医证型与实验室指标之间的相关性，为DN患者中医辨证分型客观化提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2018年3月广州中医药大学第一附属医院、增城市中医医院肾病科与内分泌科收治的门诊及住院患者125例为研究对象，其中T2DM（排除DN） 31例，DNⅢ期31例，DNⅣ期32例，DNⅤ期31例。为保证各组病例数量均等，从试验开始收集病例，待各组收集所需病例数达标后即停止入组。各组患者性别、年龄、平均动脉压、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。研究对象纳入标准：（1）诊断符合相关诊断标准，DN选取Mogensen分期［4］Ⅲ～Ⅴ期患者；（2）年龄18～80岁；（3）对研究知情同意者。排除标准：（1）1型糖尿病患者，妊娠、哺乳期患者；（2）混合性结缔组织病患者；（3）合并尿路感染等感染性疾病者；（4）合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病及精神障碍患者。另募集同期性别、年龄相当的健康体检人员30例为健康组（心、肝、肺等重要器官无疾患）。

1.2 诊断标准 T2DM的诊断标准参考世界卫生组织2011年标准［5］；DN诊断标准采用2007年美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（K/DOKI）指南［6］，并参考《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［1］；DN分期采用国际公认的1987年Mogensen分期标准［4］。中医辨证分型以2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］和2007年中华中医药学会肾病分会发布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》［8］为依据，其中本证分为阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证，标证分为湿证、痰证、瘀证。

1.3 研究方法 患者清晨空腹，由检验科医师采集静脉血，室温下以2 000 r/min离心10 min（离心半径26 cm）后取血清，采用自动生化分析仪检测尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清清蛋白（ALB）、血液流变学指标。采用CKD-EPI公式［9］计算估算肾小球滤过率（eGFR）。收集患者24 h尿液，女性可于月经结束后1周留取标本，采用自动生化分析仪检测尿蛋白定量。由两名临床经验丰富的主任中医师负责中医辨证分型，并签名确认。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以（）表示，方差齐时多组间比较采用单因素方差分析，方差不齐时多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Nemenyi检验；计数资料采用相对数表示，组间比较使用χ2检验；中医证型与各临床指标的相关性分析采用Spearman秩相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DN中医主证证型与临床分期情况 T2DM患者主证主要表现为气阴两虚证和阴虚燥热证，DNⅢ期患者主要表现为脾肾气虚证，DNⅣ期患者主要表现为阴阳两虚证和脾肾气虚证，DNⅤ期患者主要表现为阴阳两虚证。DNⅢ～Ⅴ期各组主证比较，差异有统计学意义（χ2=12.87，P=0.04，见表2）。

2.2 DN中医标证证型与临床分期情况 T2DM和DNⅢ～Ⅴ期患者标证均主要表现为湿证和瘀证，且DNⅢ～Ⅴ期各组标证差异无统计学意义（χ2=1.60，P=0.81，见表3）。

2.3 DN各主证患者实验室检查指标比较 阴虚燥热证组TC、TG、尿蛋白定量高于健康组，ALB低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）；气阴两虚组、脾肾气虚组与阴阳两虚组BUN、Scr、CysC、TC、TG、尿蛋白定量均较健康组明显升高，eGFR、ALB较健康组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；脾肾气虚组、阴阳两虚组血液流变学指标与健康组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序为阴虚燥热证＜气阴两虚证＜脾肾气虚证＜阴阳两虚证，eGFR、ALB排序为阴阳两虚证＜脾肾气虚证＜气阴两虚证＜阴虚燥热证（见表4）。

2.4 DN各标证患者实验室检查指标比较 湿证、痰证、瘀证组患者BUN、Scr、CysC、TC、TG、尿蛋白定量、血液流变学指标均较健康组明显升高，eGFR、ALB较健康组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。湿证、痰证、瘀证三组之间各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表 5）。

2.5 DN中医主证证型与实验室指标的相关性分析Spearman秩相关分析显示，主证证型演变与BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量呈正相关关系，与eGFR、ALB呈负相关关系（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

DN是糖尿病慢性微血管并发症之一，随着糖尿病发病率的上升，DN的发病率也随之升高。DN是一种以肾小球硬化为主要病理改变的疾病，起病隐匿，进展缓慢，同时会合并有其他系统或器官的微血管病变，一旦进展至终末期，治疗往往比较棘手。

祖国医学认为，DN属于“肾劳”“虚劳”“水肿”“肾消”“下消”等范畴，为消渴病日久迁延不愈，素体肾虚，日久而形成。DN病理机制涉及多脏，但以肾为本，消渴虽有在肺、脾（胃）、肾之不同，但常常互相影响，肺、脾（胃）、肾三脏中，尤以肾最为重要。肾为先天之本，寓元阴元阳，他脏的虚弱日久，最终无不损及肾之阴阳。DN基本病机特点是本虚标实，本虚指阴、阳、气、血、五脏虚，以肾虚为本，标实即湿邪、痰浊、瘀血，疾病不同发展阶段，病机重点不同。本病的病机，历代医家普遍重视肾虚，消渴病日久，伤阴耗气，阴损及阳是其基本发展趋势，禀赋不足或劳倦太过均可导致肾元亏虚。总而言之病机转归为：气阴两虚—阴损及阳—阴阳两虚—脏腑衰败［10］。

表1 各组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of patients in each group

表2 T2DM患者与不同分期DN患者的中医主证证型分布〔n（%）〕Table 2 Distribution of TCM primary syndrome types in T2DM patients and DN patients of different stages

表3 T2DM患者与不同分期DN患者的中医标证证型分布〔n（%）〕Table 3 Distribution of TCM incidental syndrome types in T2DM patients and DN patients of different stages

表6 DN中医主证各证型与实验室指标的相关性分析Table 6 Correlations of TCM syndrome type development with laboratory indices in diabetic nephropathy patients

本研究结果显示，T2DM患者主证主要表现为阴虚燥热证与气阴两虚证，DNⅢ期患者主要表现为脾肾气虚证，DNⅣ期患者主要表现为脾肾气虚证与阴阳两虚证，DNⅤ期患者主要表现为阴阳两虚证，提示DN随着病情分期的进展，中医证型表现为阴虚燥热—气阴两虚—脾肾气虚—阴阳两虚的演变规律，这与历代医家和当代学者观点一致［11］。另外，T2DM患者标证主要表现为湿证与瘀证，DNⅢ～Ⅴ期患者标证也都主要表现为湿证与瘀证，且各期标证无统计学差异。提示瘀证贯穿DN发生发展的全过程，湿证比例较高考虑可能与选取的患者人群有关。本研究所选取患者以岭南人士居多，岭南地处我国南方，属亚热带气候，潮湿多雨季节时间较长，易生湿碍脾，导致湿邪为患，且观察样本量偏小，证型难免偏差。实验室指标方面，气阴两虚组、脾肾气虚组、阴阳两虚组BUN、Scr、CysC均高于健康组，且三组呈递增趋势，eGFR明显低于健康组，表明随着中医病机的逐渐进展，患者肾功能指标逐渐恶化，

表4 DN各主证患者实验室检查指标比较（）Table 4 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by primary TCM syndrome type

表4 DN各主证患者实验室检查指标比较（）Table 4 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by primary TCM syndrome type

肾功能指标红细胞沉降率K值健康组 30 4.22±1.51 55.61±10.02 0.81±0.13 108.74±10.35 3.35±1.25 1.08±0.56 45.64±5.07 0.05±0.01 4.12±0.22 17.62±1.71 29.04±6.23阴虚燥热 5 4.38±2.49 61.43±9.87 0.92±0.25 105.62±8.87 5.21±1.16a2.41±1.01a40.05±3.26a 0.68±0.17a 4.01±0.83 17.32±1.98 29.76±5.54气阴两虚 13 7.02±2.03ab 79.43±11.76ab 1.48±0.14ab 83.47±9.56ab 4.97±1.53a2.22±1.24a32.75±2.74ab 1.54±0.51ab 3.92±1.06 17.37±1.74 30.52±5.39脾肾气虚 34 13.78±2.97abc327.97±14.32abc3.57±0.72abc 32.41±10.24abc 5.16±1.09a2.53±0.87a25.31±3.92abc3.38±1.64abc 7.46±0.72a22.40±1.52a39.97±8.43a阴阳两虚 42 20.53±4.76abcd436.10±19.68abcd5.76±0.80abcd 15.03±6.75abcd 5.39±0.83a2.08±1.57a20.57±2.35abcd5.29±1.25abcd 9.87±0.95a 27.62±1.96a57.04±7.20a Z值 10.75 30.79 13.86 20.72 3.99 2.90 23.17 21.36 8.74 5.11 10.33 P值 0.03 0.01 0.04 0.01 0.04 0.04 0.03 0.04 0.03 0.02 0.01组别 例数血液流变学指标BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CysC（mg/L）eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕TC（mmol/L）TG（mmol/L）ALB（g/L）尿蛋白定量（g/24 h） 全血黏度（高切，mPa·s）全血黏度（低切，mPa·s）

注：BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，CysC=胱抑素C，eGFR=估算肾小球滤过率，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，ALB=血清清蛋白；与健康组比较，aP＜0.05；与阴虚燥热比较，bP＜0.05；与气阴两虚比较，cP＜0.05；与脾肾气虚比较，dP＜0.05两者具有一致性；且随着病机阴虚燥热—气阴两虚—脾肾气虚—阴阳两虚的发展转变，患者血清ALB逐渐降低，尿蛋白定量逐渐增高，证型演变与实验室指标变化相一致。标证方面，DN各组肾功能指标无统计学差异。

表5 DN各标证患者实验室检查指标比较（）Table 5 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by incidental TCM syndrome type

表5 DN各标证患者实验室检查指标比较（）Table 5 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by incidental TCM syndrome type

注：与健康组比较，aP＜0.05

肾功能指标组别 例数血液流变学指标BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CysC（mg/L）eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕TC（mmol/L）TG（mmol/L）ALB（g/L）尿蛋白定量（g/24 h）全血黏度（高切，mPa·s）全血黏度（低切，mPa·s）红细胞沉降率K值健康组 30 4.22±1.51 55.61±10.02 0.81±0.13 108.74±10.35 3.35±1.25 1.08±0.56 45.64±5.07 0.05±0.01 4.12±0.22 17.62±1.71 29.04±6.23湿证 32 16.34±3.92a 316.54±25.31a 3.26±1.75a 35.09±11.54a 6.07±0.98a 3.04±0.19a 22.92±3.61a 4.96±1.28a 5.46±0.27a 20.79±2.05a40.17±6.91a痰证 13 14.26±2.87a 321.35±19.88a 3.19±1.90a 36.73±9.92a 4.82±1.03a 1.98±0.26a 30.60±4.52a 3.03±0.97a 5.33±1.06a 21.88±1.97a39.68±7.14a瘀证 49 15.63±3.26a 318.03±23.34a 3.32±1.85a 33.10±13.01a 4.55±1.27a 2.01±0.24a 31.76±4.98a 2.96±1.04a 7.01±0.32a 25.15±1.45a59.81±9.60a Z值 4.49 30.65 25.46 23.87 3.91 3.43 12.11 6.32 4.51 5.05 8.70 P值 0.04 ＜0.01 0.01 0.01 0.04 0.04 0.03 0.02 0.04 0.04 0.03

血液流变学主要反映由于血液成分变化而带来的血液流动性、凝滞性和血液黏度的改变。正常情况下，血液在外力（血压）的作用下在血管内流动，并随着血管性状和血液成分（黏度）的变化而变化，维持正常的血液循环。当血液黏度变大时，血液流动性变差，容易发生血栓性疾病。红细胞沉降率作为一种血液流变学的观察指标，与红细胞聚集性、血浆黏度及血液比重存在着一定的关系，但其受红细胞比容的影响更为明显。红细胞沉降率K值可反映红细胞沉降率与红细胞比容之间的关系，且经过计算祛除了红细胞比容的干扰，可以更加准确地反映血液流变学。本研究结果显示，脾肾气虚组、阴阳两虚组全血黏度（高切）、全血黏度（低切）及红细胞沉降率方程K值与健康组比较，有统计学差异。提示随着DN病机的进展，患者血液黏度逐渐增高，验证了吕仁和等［12］的“微型癥瘕”学说理论及《医林改错》中“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停瘀血”［13］。

综上所述，本研究按照DN现代医学分期进行分组，按照中医证候进行辨证分型，分别检测各组实验室指标，所得结果与国内学者诸多报道相一致。但由于样本量偏少和患者地域分布较为单一，所得结果难免具有偏差，因此尚需进行多地区、多中心、大样本的临床观察，以进一步明确DN不同分期中医证型与实验室指标的相关性。

作者贡献：苏保林负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文的撰写与修订；李敬负责数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释；陈刚毅负责文章的质量控制与审校；汤水福对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。