心怀期许砥砺前行

2020-01-14杨辉

中国全科医学 2020年1期

曾几多时我们展望2020，现在她翩然而至。如梭的岁月，让我们全科人不敢怠慢，紧紧追赶岁月的飞逝和时代的前行。在这个新年代到来的时候，《中国全科医学》杂志的全体员工向全国各地的30多万全科医生，以及在大学和研究所、全科培训基地、社区实践基地的全科导师、师资和研究者们，并向支持中国全科医学发展的国际专家和同仁们，致以最亲切的问候，并致以最真诚的感谢。

全科研究成果丰硕的一年

中国的全科医学正在追赶世界的脚步，走出自己的步伐。全科医学杂志是中国全科医学领域重要的学术发表期刊和发声平台。它是中国全科学科发展的标志和晴雨表，也是优准入，有质量和保安全的全科服务的最重要的探索者，同时还是全科医学健康和持续发展的基础。年轻既是资本也是短板，我们需要大力地追赶。

在过去的一年中，中国全科医学杂志大力加强了科研的力度和深度，特别是推出了适用于全科医学的科学研究方法学的文章，提出了全科医学中青年学者科研影响力评价报告。通过杂志和广大作者的共同努力，杂志的学术影响和社会影响稳步提升，在中国全科医学发展上做出越来越大的贡献，并也成为海峡两岸四地，以至全球各国探索全科医学学科发展和提供知识和证据的重要平台。2019 年《中国全科医学》杂志连续17 年被收录为“中国科技核心期刊”，核心影响因子上升为1.30，在临床医学综合类期刊中核心总被引频次排名蝉联第1、核心综合评价排名蝉联第1，并再次荣获“百种中国杰出学术期刊”称号。

全科医学研究需要更好的立题

对新年代有很多期许，从学术期刊的角度，我们的期许是有更多的思辨。研究问题（research question）的推导和生成过程，永远是全科实践和研究的第一步，也是最耗费时间、最需要思考、最具有挑战的步骤。很多文章把这个过程说成是引言（introduction），或者是没有任何标题的“帽子”。然而，这个第一步并非是老到成俗的大话、客套话，它的核心是通过回顾、说理、思辨、评判，提出自己的立题依据（rationale）, 有理、有据、有逻辑地告诉读者：我（们）为什么要做这个研究。

其实很多人已经意识到，这是科研文章与其他文章或其他媒体信息最不一样的地方。研究的目的在于弥补知识的缺陷和不足，通过研究活动得到的结果，给人类和社会的知识系统予以贡献。而发现既往和现有知识系统的缺陷和不足，需要研究者自己有敏锐思辨的评判精神，以及支持这种自由思考的环境条件。

科研的选题原则，并不单纯依靠专家经验，或者这个研究是否有资金支持，或者是否有学术大咖坐镇，或者它是被其他研究者追捧的热点。而是根据研究者自己对是否存在知识缺陷（knowledge gap）、实践困惑的评判，研究者是否对它感兴趣、是否符合价值和伦理原则，以及研究结果是否能预期地指导政策和实践。

间或有同行在抱怨，“我的选题别人已经做过了”。我认为对此大致有四种反思。其一，在这个80亿人口的地球上，我亘古未有地提出一个研究思想的机会几乎为零。我们想到的相关问题一定有人想到过，但这是一个机会，就是可以通过学习别人的思想和结果，让我们站的更高。其二，在这个世界上，没有已经回答的问题，全科医学领域更是如此。全科医学服务和政策中有大量议题是有待于探索、确证、凝练证据和加以实施的，这就给全科研究者的立题提供了广泛的机会。当一个人（包括研究者自己）提出一个主张或想法，下一个问题就是你怎么知道的。对于这种源于某个假设的发现、推理、演绎和验证，是科学研究的主要任务。其三，对同一个事物，研究者可以从不同的角度来观察。这个角度指的是方法论、学科思想和研究方式和对象选择。研究哲学可以是实证的、解释的、现实的，学科可以是医学的、管理的、心理的、社会的等等，方法可以是观察的、试验的、当下的、时间性的；研究对象可以是患者、特定人群、全科医生、行业领导者。任何一种切入和组合，都可以是一个独特的研究策略。第四，每种研究方法都存在有优势和不足，正所谓精致难以致远。所以研究者都很清楚别人和自己的长项，也必然申明别人和自己的不足。

不过我们还不熟悉的，是哪个主张、想法、假设是怎么来的。也就是很多人困惑的，“事情为什么会是这样”，“他们是怎么想的”。在全科中，这个疑惑比比皆是。从观察中提炼出假设，与检验假设的真假，是解释主义和实证主义之间的区别，而解释主义则是质性研究的哲学思想。

所以，我们可以从实证与解释两种哲学，量化和质性两个方法学上考虑，推导出我们的立题依据，从而生成我们的研究问题。我们也寄希望作者们的文章的前言部分，不再是简单的套话和带帽，而是表述出作者通过逻辑和思辨的推导，而提出具体的研究问题的过程。

站在前人的肩膀上，提出自己研究的立题依据。这需要看文献，而且要高效地寻找高质量的科研文献。

全科医学研究需要更好的研究问题

通过立题依据的逻辑推导，得到的是研究问题（research question）。研究问题本身没有整齐划一的范式，不过的确有一些经验性原则可以用来推敲研究问题。

研究问题应该是SMART。这个英文词本身是聪明、精巧的意思，不过它反映的是五个提问或目标原则：S是具体、简单、有意义，M是可测量、抓得住，A是可完成、可实现、可认同，R是相关的、现实的、有资源的、可以得到结果的，T是有时限的、能够按时完成的。一个更简短的提问方法是KISS （Keep it simple and stupid）。

提出研究问题可以用PPP套路。第一个P是针对的特定人群（population），第二个P是针对特定的问题（problem），第三个P是针对特定的测量或干预（process）。用三个P的组合形成一个具体的研究问题，比如老年人+脑卒中+生活质量，签约居民+高血压+用药依从性等。

研究问题应该是一个具体的问题、一个明确的怀疑、一个可答的疑问。通常我们认为它应该是以问号结尾的疑问句。提出具体的问题，是一个不小的挑战，有不少研究者提出的问题太过于宏大，过于抽象，以致无从把握或无法回答。需要注意一点，某些我们经常说的词，或新创的词，定义很模糊，甚至没有内涵或外延的解读，以致难以测量。明确可操作性定义（operational definition）是提出研究问题的关键。

研究问题的重要性在于：之后选定或设计研究方法，是为了回答这个研究问题而服务的。再之后的讨论和结论，也是针对研究问题的讨论和结论。如果立题依据是告诉大家为什么做（Why），那么研究问题是告诉大家做什么（What），然后再有后面的方法学，即怎样回答这个问题（How）。

全科医学研究需要更好的答题方法

从开头跨越到结尾，这是因为每个研究的具体方法都是异彩纷呈，都有巧妙而严谨的设计，都可能有惊喜或意料之中的发现。近年以来，欧美全科医学领域的研究方法正在日新月异的发展，混合方法学研究、质量改进研究、社区参与式研究、嵌入式卡片研究、快闪研究、视频综述，越来越多的多元方法带来了更加普遍、深入和全面的研究结论，并引动了全科医学学科范式的转变。这样的萌芽，目前也已在中国出现。……

无偏、公正、求实的科研态度，远比漂亮的研究结果更为重要。有些情况下，研究者本身也是研究客体或做法的倡导者，避免先入为主和自证有理，是研究者要认真做到的。我们知道，这个世界并非我们想象或期盼的那样，我们对这个世界的观察和理解也是见仁见智。全科医学也是如此，我们处于百花齐放、百舸争流的全科丛林时代，有问题是绝对的，没问题是暂时和相对的。因此研究者不是在追求自己期望的阳性结果，而是在研究者和参与者的间距升华自身，探索真伪，持正而前行。

中国全科医学是一个广阔和包容的学术平台。我们非常强调研究合作。全科医学不是一个单一学科（a single discipline），虽然它有自己独特的研究和实践方法，有独特的研究和服务对象，有独特和侧重的研究方法，但全科医学一定是人类科学研究大成的汇集和融合，是站在巨人肩膀上的新兴学科。

在中国的全科发展初级，全科医学是临床科学各个专业的绪论集合（a collection of clinical disciplines），如今已经有更多的多学科特征（multi-disciplinary），与心理学、社会科学、管理科学、经济学、政治学等有交集。展望今后10年的发展，随着跨学科合作研究（interdisciplinary research）的发展，中国全科医学研究必将日益成熟，在和其他兄弟学科的合作和互动中，为中国医学研究的总体发展做出重要的学科贡献。

中国全科医学杂志承诺支持全科医学研究中的多学科、跨学科合作，并促进学科融合而产生创新的思维和研究成果。