CD19 CAR-T治疗复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤发生乙肝病毒再激活1例

沈明芳 李园 郭晓珺

复发/难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）应用常规免疫化疗完全缓解率低、预后差[1]。近年研究表明，嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）治疗复发/难治性DLBCL能取得较好的效果[2-3]。恶性淋巴瘤患者乙型肝炎病毒（HBV）再激活是免疫化疗后的常见并发症，可能导致患者出现严重的肝功能损伤甚至肝衰竭，进而严重影响其预后甚至危及其生命[4-5]。糖皮质激素、利妥昔单抗以及蒽环类化疗药物均为HBV再激活高风险的药物[6-7]。指南建议，HBsAg阳性或HBcAb阳性的淋巴瘤患者在化疗前或施行1周内即应开始抗病毒治疗，并在化疗期间继续进行抗病毒治疗，持续到免疫抑制方案终止后至少12～24个月[8]。但是，CD19 CAR-T治疗DLBCL是否可能导致HBV再激活尚不十分明确，接受CAR-T治疗的恶性淋巴瘤患者是否需预防性进行抗病毒治疗也不明确。Wei等[9]报道了1例HBV携带者（HBsAg阳性但未检测到HBV DNA）接受CD19和CD22 CAR-T细胞治疗的DLBCL患者发生严重的早期HBV再激活并最终死亡。本文介绍1例HbsAg阴性的复发/难治性DLBCL接受CD19 CAR-T治疗后出现HBV再激活的病例，现报道如下。

患者男，70岁。2017年11月因“右大腿根部及右腹股沟肿块进行性肿大4个月”来本院就诊。患者入院后行腹股沟淋巴结活检，病理学检查结果示：非霍奇金淋巴瘤，DLBCL。临床诊断：DLBCL，Ⅲ期B组。患者否认存在乙型肝炎病史，免疫化疗前血清乙型肝炎6项检查结果为HbsAg阴性，HbsAb 阳性，HbeAg阴性，HbeAb 阴性，HbcAb阴性，pre-S1-Ag阴性；基线HBV DNA未测，血清天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）正常，腹部CT检查提示肝硬化。2018年1至7月患者先接受R-CHOP方案（利妥昔单抗600mg d0，环磷酰胺1.2g d1，长春地辛4mg d1，盐酸多柔比星脂质体注射液20mg d1～2，地塞米松针 10mg d1～5）化疗 2 个疗程，疗效差；后改用R-ICE方案（利妥昔单抗 600mg d0，异环磷酰胺 1.5g d1～3，顺铂30mg d1～3，依托泊苷 0.1g d1～3）、R-DICE方案（利妥昔单抗600mg d0，地塞米松针20mg d1～3，异环磷酰胺 1.5g d1～3，顺铂针30mg d1～3，依托泊苷 0.1g d1～3）、R-MINE方案（利妥昔单抗600mg d0，米托蒽醌10mg d1，异环磷酰胺 1.6g d1～3，依托泊苷0.1g d1～3）、R-CHOPE 方案（利妥昔单抗600mg d0，环磷酰胺1.2g d1，长春地辛4mg d1，盐酸多柔比星脂质体注射液20mg d1～2，依托泊甘 0.1g d1，地塞米松针 10mg d1～5）依次化疗共4个疗程，但病情持续进展恶化。之后患者参加了CAR-T临床研究（NCT03258047）。2018年9月4日患者进行FC方案（氟达拉滨52.094mg d-5、-4、-3；环磷酰胺 0.868g d-5、-4、-3）处理。2018年9月9日患者回输CD19 CAR-T细胞（2.3×106/kg），输注过程顺利，CAR-T治疗后1～15个月评估均提示淋巴瘤处于完全缓解状态。

患者化疗期间HBcAb曾出现一过性阳性，之后复查HBcAb转阴，而CAR-T治疗后4个月起HBcAb再度出现阳性，CAR-T治疗后6个月HBsAg转阳；CAR-T治疗后9个月复查HBsAg 15.47IU/ml（参考值范围0～0.05IU/ml），HBV DNA 2.62×106IU/ml，ALT正常范围。2019年6月11日起患者以恩替卡韦分散片0.5mg口服，1次/d。治疗3个月后患者HBsAg转阴，HBVDNA下降至1.57×102IU/ml，ALT218IU/L（参考值范围 9～50IU/L），AST 216IU/L（参考值范围 15～40IU/L）；碱性磷酸酶172 IU/L（参考值范围 45～125IU/L），谷酰转肽酶425IU/L（参考值范围 10～60 IU/L），继续使用恩替卡韦分散片抗病毒及还原性谷胱甘肽针、复方甘草酸酐针护肝治疗后肝酶逐步下降。CAR-T治疗后15个月患者复查HBV DNA低于检测值，ALT正常范围。患者CAR-T细胞输注后2周内淋巴细胞计数持续低下；同时，该患者CAR-T细胞治疗前后CD4+/CD8+T细胞比例显著低于正常水平。

讨论CD19 CAR-T治疗以B细胞表面CD19抗原为靶点，治疗难治/复发性DLBCL有显著的疗效，美国FDA已经批准2种CAR-T用于治疗B细胞淋巴瘤和白血病[2-3，10-11]。CAR-T治疗最常见的不良反应包括B细胞清除导致免疫功能低下、细胞因子释放综合征、肿瘤溶解综合征、中枢神经系统毒性以及脱靶效应等[12-13]。在CAR-T批准上市前，这种治疗方法多在临床试验中应用，而慢性乙型肝炎患者是排除在临床试验之外的。CD19 CAR-T治疗是否存在发生HBV再激活的风险尚不明确。

2019年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》对HBV再激活的定义为：HBsAg阳性/HBcAb阳性，或HBsAg阴性/HBcAb阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBV DNA较基线升高≥2 lg IU/ml，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HB-sAg由阴性转为阳性[14]。本例患者初诊时否认乙型肝炎病史，化疗前HbsAg阴性，HbsAb阳性，HbcAb阴性，在既往半年余的化疗过程中（反复多次使用利妥昔单抗、糖皮质激素及蒽环类化疗药物）仅出现一过性HBcAb阳性，无HBsAg阳性表现，考虑化疗期间患者未出现HBV再激活现象（遗憾的是期间未曾检测HBV DNA水平），而CAR-T治疗后4个月余，2019年1月30日检测到pre-S1-Ag阳性，提示HBV DNA可能在扩增了，2019年3月9日检测到HBsAg阳性，表明在2019年3月或者更早出现HBV再激活，通过后期抗病毒治疗患者转氨酶、HBV DNA定量下降至正常范围。通过对本病例的诊治总结，笔者认为CAR-T治疗可能引起HBV既往感染（HbsAg阴性/HbcAb阳性）的淋巴瘤患者发生HBV再激活，具有重大的意义及价值。

但是，本病例报道也有一定的局限性。目前认为，在开始接受免疫抑制治疗之前，患者都应常规筛查HBsAg和HBcAb以评估其是否存在HBV再激活风险[15]。同时，指南认为HBsAg阴性但HB-cAb阳性的患者接受抗CD20治疗或造血干细胞移植治疗因再激活风险大需要预防性抗病毒治疗，接受其他免疫抑制治疗应监测HBV DNA、HBsAg和ALT水平决定是否开始抗病毒治疗[16]。本例患者虽然筛查了HBsAg、HBsAb和HBcAb，但在接受含利妥昔单抗的化疗及CAR-T治疗前均没有筛查HBV DNA，因为该指标涉及到HBV再激活可能来源的判断，因有可能是先前存在HBV DNA，属于隐匿性乙型肝炎（OBI），其特征是 HbsAg阴性，HBV DNA阳性，可同时伴有HbsAb阳性；又或者是先前HBV DNA阴性，但是属于既往乙型肝炎。结合该例患者接受CAR-T治疗前连续2次间隔5d以上检测到HbcAb阳性，笔者更倾向于认为该患者属于既往乙型肝炎感染出现的HBV再激活，术语称为反向血清转化[17]。因此，笔者认为对于拟接受常规化疗或CAR-T治疗的恶性淋巴瘤患者，仅仅筛查HBsAg、HBsAb和HBcAb是不够的，还需要筛查HBV DNA，一方面是在接受CAR-T治疗前排查是否是OBI，如果本身就已经有HBV DNA升高了，那么治疗后发生HBV再激活的风险是很高的，需要预防性抗病毒治疗。另一方面，在治疗后监测HBV DNA同样重要，因为病毒的扩增早于肝细胞免疫受损前，早于ALT/AST的变化。因此，监测HBV DNA更能及时发现HBV再激活高风险人群以及HBV再激活现象。此外，如果能检测HBV再激活后HBV的序列组信息及病毒突变，将有更大的意义。

CAR-T治疗引起HBsAg阴性的淋巴瘤患者发生HBV再激活的机制值得临床深思。恶性淋巴瘤患者常存在免疫功能抑制，加上化疗对免疫功能的损伤作用，容易出现HBV再激活[18]。CAR-T治疗由于应用环磷酰胺和氟达拉滨预处理，同时CAR-T治疗导致CD19+的B细胞清除，导致免疫抑制，可能是HBV再激活的主要原因。CAR-T细胞输注前需要预处理化疗清除体内淋巴细胞，以利于CAR-T细胞体内扩增，所有患者在接受CD19 CAR-T细胞治疗后都出现B细胞缺失，表现为外周血中应用流式细胞仪完全检测不到CD19+细胞，同时患者外周血中的免疫球蛋白水平有所下降[19]。而B淋巴细胞的缺失势必导致对病毒的抑制作用减弱，从而使HBV逃逸机体的免疫清除，由此为后期HBV的再激活创造了有利条件[20]。同时，输注CD19 CAR-T细胞后，B细胞发育不良和T细胞免疫重建可以延长。本例患者CAR-T治疗期间患者CD4+/CD8+T细胞持续低下，同时淋巴细胞计数也低于正常水平，可能与其出现HBV再激活有关。

综上所述，通过本例患者的诊治分析，笔者认为：（1）不仅仅是常规的免疫抑制治疗、化疗、利妥昔单抗治疗，接受CAR-T治疗的患者也会出现HBV再激活风险。（2）不同于既往报道的HBsAg阳性患者接受CAR-T治疗出现的HBV再激活，对于HBsAg阴性/HBcAb阳性的患者，接受CAR-T治疗也会有HBV再激活风险。（3）在接受常规化疗及CAR-T治疗前仅仅接受HBsAg、HBsAb和HBcAb等指标的筛查是不够的，还需要筛查HBV DNA，且在治疗后应当常规监测HBV DNA，以便及时发现HBV再激活并尽早处理。总之，CAR-T治疗可能引起HBsAg阴性的淋巴瘤患者发生HBV再激活的现象在现阶段并没有被临床广泛认识到，本例患者诊治经验有一定的临床启示意义。