运用通补法论治面部过敏性皮炎体会

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面部过敏性皮炎是由于患者接触各种过敏原而引起面部皮肤发生的过敏性炎症反应，其临床表现为面部皮肤红肿、瘙痒，甚至可见水疱、丘疹等，相当多面部过敏性皮炎反复发作、迁延不愈、影响美观，患者心理压力大，求治心情迫切。西医治疗面部过敏性皮炎的常用药物为皮质类固醇激素、抗组胺药、免疫抑制剂等，短期内可明显缓解患者的临床症状，但不良反应较多，容易耐药，对很多病程较长的患者疗效不佳，因此更多患者寻求中医治疗。

从临床表现来看，面部过敏性皮炎可归属于中医学“漆疮”范畴。一般认为病机多因禀赋不耐，素有毒热内蕴，同时感受风湿热之邪，熏蒸皮肤所致。临床多遵从疏风解毒、清热祛湿、凉血活血等治法，用药大多寒凉。笔者在临床工作中发现，寒凉之法在治疗体型壮实，饮食肥甘厚腻的患者时，效果较好，但是在治疗一些体型瘦弱，饮食清淡节制的患者时效果不理想，尤其多见于肤白畏寒体弱的女性患者。后笔者尝试以升散通降的药物为主来治疗，如升降散、四逆散、当归四逆汤、逍遥散、栀子豉汤等，并常配合一些益气温阳的药物，以扶助正气，辅佐气机升散通降，并根据情况稍佐寒凉之品，临床取效较好。总结临证体会如下。

1 通补法治疗过敏性皮炎的理论基础

通补法有两层含义：一层含义为疏通与补益相结合，即成通补法[1]。另一层含义为纠正人体气血阴阳、脏腑经络偏损偏衰，寒热虚实，甚至阴阳亡绝等，都属于“补”法之列，通即为补，通补合一。郑大正提出通补法即是疏理气机和扶正、补益气血相结合的一种治法，并总结概括此法为仲景的常用治法[2]。

《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”扶正祛邪贯穿中医治疗的始终，正气的强弱对于疾病的发生、发展及其转归起着主导作用，正气是决定发病的关键因素[3]。通补法绝非简单的补益与疏通机械相加，而是从正气角度出发，综合衡量当前病机与整体体质特点，或以补为通，或以通为补，或通补结合，以保证正气既充足又通畅，从而发挥正气的正常功能，以维系阴阳平衡。张仲景于《金匮要略》中将其高度概括为：“若五脏元真通畅，人即安和。”

“吾人仆仆终日，万事劳其形，百忧感其心，有动必有耗”[4]，现代人们的生活压力大，体力劳动明显不足，饮食不节，生活不规律，导致阴阳失调，处于正气内伤状态。较多皮肤病患者并非真正的实热，常是虚热、郁热，病机虚、郁、热三者兼有。在疾病过程中，一直伴有正气不足。因此，在面对一个皮肤病患者的时候，应该整体辨证，重视舌脉，因机论治，而不是以症状和病名论治，不可死执“清热祛邪”不放，令虚者更虚而缠绵不愈。

2 通补法治疗过敏性皮炎的适应证

通过长期临床观察，笔者总结出适用于通补法治疗的患者特点：体型比较瘦弱，饮食清淡，规律有节，思虑较多，情绪敏感、急躁，或者压力较大，面部及头发出油多，可伴耳鸣、目红、胸腹热、手足凉、恶寒，汗少或不出汗，女性患者常伴有月经不调，痛经，月经血块多等。并且常常几种疾病合并发生，如过敏性皮炎合并痤疮、脂溢性皮炎及玫瑰痤疮等。并多处求治效果不佳，失去信心，更加重患者情绪低落和烦躁。

这类患者就诊时症状一般以面部红、疹、肿、热、痒为主，常常会忽略一派热象之中隐藏的正气不足、郁滞不通之征。这类患者正气不足，脾胃功能差，气机升降不畅，气机不畅则易产生气、血、痰、食、湿诸般邪气，各种邪气郁滞生热，又不得疏泄，发于面部，出现面部过敏症状，治疗时常常大量寒凉药长期服用，更伤脾胃。脾胃为中焦气机升降的枢纽，气机升降不畅更加重郁热在内，故使用寒凉之法初期症状会有所减轻，之后效果不佳，或者越治越重，有些患者还会出现便溏、胃胀、食欲减退、乏力等脾气受损症状。

笔者在临床实践的基础上，查阅相关文献，提出了运用通补法论治本病的观点。治法上，笔者一般早期以升散通降、疏利气机为主，用药如僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、柴胡、枳壳、赤芍等，使郁热有外达之机，可依据病情稍佐清热祛湿、凉血活血之品，如菊花、金银花、黄芩、陈皮、半夏、丹参、生地等，气机通畅则邪热消退。纯用升散通降之品恐伤及正气，后续力量不足，况且此类患者本就正气不足，后期可在调理气机的基础上配合健脾扶正药物如党参、太子参、黄芪、白术、茯苓、肉桂、桂枝、吴茱萸、附子等，待正气充足、脾胃功能逐渐恢复，更有助于疏散药物行效，切断邪气郁伏化热的源头。

在疾病初期，治疗时可配合刮痧，主要为四肢内外侧阴阳经，辅助气血运行；局部可刺络放血，如大椎、耳尖，可以起到急则治其标、清泻局部郁热的作用；可选针刺合谷、太冲、内关等以梳理气机；以及可以外用清热凉血的汤药泡洗面部，起到内散、外消二者并举的作用。在疾病的全程以及愈后，都需要对患者强调，要注意运动，快走或慢跑，以汗微而持久为度，忌贪凉饮冷，条畅情绪，诸法合用以达到通畅气血而不伤正气的效果，这对患者后期的疗效稳定，减少复发是十分重要的。

3 医案举隅

刘某，女，34岁。2018年6月3日初诊。面红3年，曾于空军总医院诊断为过敏性皮炎及痤疮，用药氯雷他定、艾洛松及百多邦，无明显疗效，后于多家中医院治疗，诊断同上，用药均为清热解毒凉血之法，服药年余，无明显变化，肤白体瘦，敏感多虑，饮食节制，辛辣油腻点滴不沾。现诊见面红疹密，部分有脓头，以两颊、下颌为重，痒甚，同服氯雷他定和盐酸西替利嗪可略微减轻，严重时需服用强的松方能止痒，头面出油多，发内多脓包，耳周多硬结节，目易红，目眵黄多，手足凉并汗多，怕冷，周身不出汗，易紧张、烦躁，口不苦，腹灼热，痛经，月经有血块，量少，乏力，精神不振，眠差，梦多，饮食二便可，舌淡黯胖、尖红、苔白，脉沉细。诊断为过敏性皮炎合并痤疮，辨证为气机不畅、郁热内阻型。内服方：僵蚕、姜黄、桂枝、生姜、大枣各10g，蝉蜕、大黄各8g，柴胡、枳壳、川牛膝、当归、白芷、陈皮各12g，白芍、赤芍、皂角刺各15g，细辛、甘草各6g，夏枯草20g。7剂，水煎服。外用方：马齿苋、苦参、白鲜皮、蒲公英、丹参、青蒿各30g，当归、槐花、金银花各15g。7剂，水煎常温外洗。同时配合背部膀胱经以及四肢内外侧阴阳经刮痧，并嘱患者每天快走2次，每次30分钟，以周身发热为度。

二诊为2018年6月10日，药后面红明显转淡，丘疹脓头减少，瘙痒减轻，但面红的范围扩大及整个面部，面油头油减少，睡眠改善。患者自述以前运动，周身很难发热，现在运动片刻，周身即热，余同前。首战告捷，说明整体思路正确，效不更方，之后治疗始终坚持通补法配合辛凉透热，调整为四逆散、栀子豉汤、当归芍药散、二陈汤加减，外用药同前，同时配合合谷、太冲、行间、曲池、大椎穴位埋针，并坚持运动。三诊时患者诉运动后前胸后背及四肢开始出汗，头面出油减，面红转淡，红丘疹及白色脓头减少，痒减，耳周结节消失，余同前。四诊时面红继减，周身微汗，面部开始出汗，面部已经不痒。五诊时月经量较前增多，无血块，面红继减，经前额头生少许疹，无脓头。此时内热已轻，去栀子豉汤，专以四逆散、当归芍药散、四君子汤合方加减。并嘱坚持每天运动，周身微汗。后症状基本稳定，遇情绪波动、劳累、紧张时症状加重，偶有疹出。

按：患者青年女性，以面红三年为主诉，既往治疗均为清热解毒凉血法，无明显疗效。其虽然以面红、痒、大量红丘疹、部分有脓头为主症，但亦存在精神紧张、烦躁、痛经、月经血块多、恶寒、乏力，舌淡脉沉细等正气不足、气机不畅的症状，看似一派热证，但并非实热，为虚实错杂、气机不畅导致的郁热，治疗时不能单纯苦寒清热，因此本案首诊以升降散合四逆散为主方，升清降浊、调畅气机、宣散郁热，白芷、皂角刺、夏枯草、陈皮疏风清热、化痰散结，川牛膝引热下行，桂枝、当归、细辛温通经脉，引郁热外出，整体配合起到了调畅气机、清透郁热。二诊时患者症状改善明显，但面红范围扩大，这是郁热透散的表现，同时出现大便不成形的脾胃不耐受的表现，故去升降散，加栀子豉汤清透郁热，并加用当归芍药散、二陈汤健脾益气祛湿，之后患者郁热症状逐渐减轻，故渐减清透郁热的栀子豉汤，而逐渐加入扶正健脾祛湿的四君子汤，最后全方以疏肝健脾、温通经脉、养血益气收功。治疗过程中配合刮痧、穴位埋针、运动等方法，促使邪热透散、气机通畅，以巩固疗效。本案前期以通为主，调畅气机、清透郁热，后期注重扶正，共同配合体现了通补法的临床应用。

另外，通补法不仅仅适用于过敏性皮炎，凡是临床上以面红为主要表现的一类疾病，除过敏性皮炎外，如脂溢性皮炎、玫瑰痤疮等，在一般清热解毒、凉血祛湿之类临床效果欠佳的时候，都需要考虑是否存在通补法的应用指征。