方剑乔治疗痹证经验

王晨瑶 刘 芳 刘 婧

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

2 浙江中医药大学附属中西医结合医院 浙江 杭州 310003

方剑乔系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，从医30余年，有丰富的临床经验，尤其在痹证的中医针灸治疗中，屡起沉疴，笔者有幸跟随，收益匪浅。现总结如下。

1 治疗总则

1.1 首要扶正：所谓正气，是指人体对疾病的防御、抵抗和再生的能力，由肾中精气，脾胃运化而来的水谷精气和肺吸入的清气所组成，与肾，脾胃，肺脏器有关，流转全身，是抵御邪气的重要物质。正如《素问遗篇·刺法论》中提到“正气存内，邪不可干”，方师指出正气对人体生命活动有推动、温煦、防御、固摄、气化的作用，在痹症的发生、病程的发展及预后中起到了重要的作用，无论是先天禀赋不足还是后天机体失调正气匮乏，在诊查中必须小心顾护。所谓“邪之所凑，其气必虚”“至虚之处,便是受邪之所”。《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”对体质极虚患者，应在祛邪的同时，慢慢调整，“正足邪自去”“邪去正自安”，治疗时把握祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，避免矫枉过正，犯虚虚实实之戒。正气充沛则百脉俱通，气血旺盛则邪毒难以在经络中停滞瘀积，正气通调可使皮、肉、筋、脉、骨髓气血运行畅通，机体能量恢复平衡。

1.2 辨因祛邪：病因指能导致疾病发生的原因，即病邪之源，只有辨明疾病发生的原因，才能准确有效的诊治疾病。《素问·调经论》曰：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑：其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”简单的阴阳分类，为痹症的深入研究提供了重要基石。《素问·痹论》提到“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《神农本草经》载“痹，湿病也”。严用和曾提到“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿之邪而成痹也”。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》言：“五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。”表明风寒湿等外感及内伤均能损伤机体正气，盛衰有偏，影响气血流转，邪驻经络肌肉关节而成病证。此外，方师指出痰浊瘀血亦能成因，痰瘀为阴邪，是痹病发展中的病理产物，又是导致痹病发生的因素，停留机体，气机受阻，不通则痛。辨清痹证之因，有的放矢，方能有效祛邪。

1.3 遵循病程：痹证的病程往往久长，初起卫外不固，内里亏虚，而致痹痛，《素问·五脏生成》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”《灵枢·五变》中提到：“粗理而内不坚者，善病痹。”《济生方·诸痹门》有载“皆因体虚、腠理空疏、受风寒气湿气而成痹也”“风为百病之长”，痹痛呈现游走性并遇风加重；寒主收引，其性凝滞，侵袭人体，使气机收敛，腠理闭塞，经络筋脉收缩而挛急；湿为阴邪，其性粘滞，易阻遏气机，流注关节，出现关节酸痛、沉重、活动不利，痛处不移。风、寒、湿痹日久易化热伤阴，形成久热不解。到后期邪却而正更伤或邪盛正衰，痰瘀互结。方师指出了解痹症的发展规律有助于早治疗而防变，有效控制病情恶化。

1.4 标本同求：“标本”是中医诊治疾病时分析各种病证，分清主次，解决主要症状的治疗理论。《素问·标本病传论》有载“急则治标，缓则治本”，在痹证治疗中尤为重要，《本草经疏》中说“受邪为本，现症为标；五虚为本，五邪为标。”方师强调，治病求本是正气通调、阴阳平衡、血气贯通的根本，痹证之邪源因体虚，标为痛及活动障碍等经脉阻碍之症，治疗中切勿一味宣痹通络，根据病情缓急配伍关元、足三里、太溪等调补穴位。

1.5 补泻有法：针刺补泻就是通过针刺腧穴，采用适当的手法激发经气以补益正气，疏泄病邪而调节人体脏腑经络功能，疾去正安。《灵枢·经脉》曰：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之。”“虚则补之”即将机体衰退的机能兴奋起来；“实则泻之”是把亢进的机能“抑制”下去，从而达到维持机体机能的相对平衡。方师指出在痹症的治疗中应遵循“先补虚、后泻实”的原则，若实过强，如实热偏盛，痰瘀阻滞等则应泻补同施，以泻为主，穴取曲池、内庭、血海等，以重插轻提手法为主，可配合刺络拔罐法，但应用时切记要辨证准确，勿犯虚虚实实之误。

1.6 另辟蹊径：肥胖与痹症有一定关系，极度肥胖者，常易合并痹症。肥胖多责之脾肾，脾主肌肉，肾主骨，“肥人多湿”“肥人多气虚”，易阻碍气机，运化失健，加速痹症的发展。且体重过大，导致关节负荷加剧。方师指出治疗时可适当减脂，辅助用穴，补气化湿，以利病情好转，缓解肌肉关节的压力。

1.7 长期守方：守方即医者辨证准确，治病所用之法及所用之主穴不变或少变，守之长久，往往运用于慢性病中，比如痹症，病程长，非短期可愈；传变非速，即无论实证、虚证或虚实相兼之证，多在某经、某状态长期表现，因此需要坚持治疗，长期守方，积累针灸之效应，调节体内环境，才能使病情得缓，进而向愈。

2 治疗方法

2.1 辨证施治：辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，在痹证诊治中尤其如是，方师指出，痹证的辨证以寒、热、瘀、虚为主，痹证包括行痹、着痹、痛痹，虽同有关节疼痛，但各有特点，行痹表现为关节酸痛游走不定，可取风门、风池、大椎配血海、三阴交以践“治风先治血，血行风自灭”之旨；着痹伴有肢体酸痛重着，肌肤不仁症状，灸丰隆；痛痹关节疼痛剧烈，痛有定处，宜用电针及局部阿是穴灸法。热痹可见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数，取大椎、曲池以泻热。痹证日久，多成痰瘀、虚证，致顽痹，可取丰隆、膈俞、百会、关元等配合拔罐或灸法。

2.2 辨病施治：分述如下。

2.2.1 肩关节周围炎：肩关节周围炎，又称肩凝症、冻结肩，是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性无菌性炎症，以肩关节疼痛和活动障碍为主要症状。肩凝症的辨证可分为风寒湿型、瘀滞型及气血虚型，其中瘀滞型肩凝症患肩疼痛以夜间为甚，逐渐加重。取穴当以肩部局部取穴及远道取穴为主，如肩髎、肩髃、臑俞、肩前及外关、合谷穴，以疼痛为主可施用泻法或平补平泻，选用电针2/100Hz连续轻刺激加强治疗；以肩关节活动不利为主，可选用灸法温通经络。

2.2.2 类风湿性关节炎：类风湿性关节炎多侵犯小关节，常为对称性，病程缓慢，常伴有多系统损害，乃自身免疫疾病。方师治疗上强调针刺手法的运用，比如齐刺法、傍针刺，《灵枢·官针》有载：“齐刺者，直入一，旁入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。”可治疗寒邪稽留范围较小而深的痹证针刺方法。“傍针刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也。”此法多应用于痛点明显，固定不移，日久不愈的痹证。是先直刺一针，再在近旁斜向加刺一针，正傍配合，痹证得缓。并施以补法为主，捻转补法尤宜，可通调经络深部气血，平衡自身免疫。

2.2.3 强直性脊柱炎：强直性脊柱炎病程绵长，病因不明，可能与遗传因素、自身免疫缺陷有关，好发于青壮年，男性多于女性，缺乏特异性治疗药物，患者多寻求针灸治疗，针灸是缓解该病的有效方法之一。该病病位在督，肾主骨生髓，多肾阳亏乏，临床治疗中，方师常用夹脊穴及骶部八髎穴排刺，配合风池、肾俞、绝骨、阳陵泉等通阳益肾化瘀通络，并选用夹脊多穴以温灸，温通助阳以祛痹邪。

3 验案举隅

林某，女，57岁。2018年7月10日初诊。患者因“反复双膝疼痛3年，加重1月”就诊，X线片显示：双膝膑骨软化、脂肪垫钙化；膝关节周围韧带钙化：关节间隙变窄、不等宽以左膝为甚。诊断为膝关节骨性关节炎。刻诊：双膝关节内外膝眼压痛+，左膝屈曲75°外旋15°，右膝屈曲95°，外旋10°，下蹲明显受限。膝软乏力，舌质淡苔白，脉沉细。辨证属痹证（虚痹），予以补益脾肾，通络止痛。取穴以局部结合远道为主，方拟：双侧内、外膝眼、鹤顶、血海、三阴交、足三里、绝骨。施以输刺法，以捻转补法为用，足三里、三阴交以温针灸，内、外膝眼穴电针疏密波，连续刺激30分钟后起针。针灸后患者疼痛有所缓解，隔日1次，7次为1疗程，经过2个疗程治疗患者双膝关节疼痛乏力均有明显改善，又坚持治疗1个疗程，症状不明显。按：患者证属本虚标实，虚痹，肾气亏乏之像，患者年事已大，脾肾耗伤，加之病程日久，闭阻经络，无以濡养骨脉，而致经脉失养，不通则痛。方师在治疗时遵从整体观，重视辨病与辨证相结合。局部取内、外膝眼、鹤顶穴疏通经络；久病致瘀，选用血海穴活血；三阴交、足三里、绝骨穴补益脾肾，益气升阳，并电针、灸法镇痛温通。诸穴诸法，相得益彰，疾病得愈。