王邦才治疗外感热病经验探述*

胡耀元 王邦才（指导）

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

王邦才主任中医师诊治外感热病以仲景《伤寒论》为基，融汇温病诸家学说，不拘寒温，衷中参西，病证双辨，三因制宜，创立新方。现将其诊治经验作一介绍。

1 重视舌脉，四诊合参

王师认为，舌象的变化对判断外感热病病邪的性质与病情的轻重非常重要，要仔细辨别，通过对《温热论》与《临证指南医案》的研读，他将叶天士察舌内容结合临床观察总结如下：舌苔薄白，多见外感风寒，宜辛散法；舌苔薄白而干，邪虽在卫，而肺津已伤，宜在辛凉方中加入麦冬、沙参、芦根汁等轻清之品；苔白厚而干燥，属胃燥气伤，当在滋润药中加入甘草、石斛、知母，令甘守津还；白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口味甜，为脾瘅病，则为湿热气聚所致，当用佩兰、藿香、苍术等芳香辛散之品；白苔绛底，为湿遏热伏，先泄湿透热；舌白如粉而滑，舌质紫绛，属湿邪入膜原，主病情凶险，须急急透解为要；黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，仍可清热透表；苔薄黄而干者，属邪去而津液被劫，宜甘寒轻剂；苔黄而浊，脘腹痞痛者，可用小陷胸汤或泻心汤苦泄之；苔黄而光滑，为无形湿热中有虚象，但以清利，不可投苦泻若腹胀满疼痛；苔黄如沉香色、灰黄色、老黄色，或中有裂纹，皆当下之，大、小承气，调胃承气，宣白承气随证用之；若苔黑而滑者，是水来克火也，为阴证，当温之；若苔黑而干者，津枯火炽也，急予泻南补北；若黑燥而中心厚，属土燥水竭之象，急以咸苦下之；温邪入营，舌色必绛；初传营分，绛舌中心尚有黄白苔，是气分之邪未尽，犹可用泄卫透营，两和之法；舌独中心绛干者，为胃热心营受灼，当于清胃方中加入清心之品；舌尖绛独干，系心火上炎，用导赤散；纯绛色鲜者，乃包络受病，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等；若平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭；绛舌中心干者，为心胃火燔，劫铄津液，可在凉营方中加入黄连、石膏；若烦渴烦热舌心干、四边色红、中心或黄或白，乃上焦气热铄津，急用凉膈散，散其无形之热；舌绛望之若干，手扪之有津液，属津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包之证；绛舌上有黏腻似苔非苔者，为中夹秽浊之气，宜在清营方中加入芳香之品以逐之；舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，是痰阻舌根，内风扰动之证；舌绛光亮，乃胃阴亡，急用甘凉濡润之味；舌绛而干燥，为火邪劫营，凉血清火为要；舌绛而有黄白碎点，为生疳之兆，有大红点者为热毒乘心，用黄连、金汁；舌绛色不鲜，干枯而痿，属肾阴干涸，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之。

在注重舌脉同时，亦应四诊合参，才能正确的别寒温，明虚实，知表里，据此而治，则可不偏。

2 经方时方，择善而从

在治疗上王师常遵循叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则。对一般外感热病治疗要善于融合伤寒、温病学说，因势利导，清透并用，祛邪外出，伤寒以辛温发散为主，温病以辛凉发散为主，暑温以清暑透达为主，伏暑以清透伏热为主，秋燥以润燥宣肺化痰为主。同时根据病情，寒热并用，表里分消，充分考虑其季节与地理环境的致病特点，选方用药。蒲辅周先生提出的“明其天候”的观点很准确，掌握季节气候，先其所因，伏其所主。宁波地处沿海，湿热为病彼多，要善于运用分消三焦法，从肺、脾、肾三脏论治，宣上、畅中、渗下，“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。但对急重感染性疾病，亦常运用姜春华先生提出的“截断”“扭转”之论，采用果断措施，选用具有特殊功效的方药，阻止病邪深入，截断病势逆传。如用重剂葛根芩连汤苦寒直折治疗伤寒，用升降散加味治疗流行性感冒等。在方药运用上，不拘“经方”“时方”，择善而从。如王师运用麻杏石甘汤合银翘散治疗风温肺热证，用小柴胡汤加味治疗病毒感染性高热，用犀角地黄汤合升降散治疗流行性出血热等。王师还强调，治疗外感热病一些经典名方一定要熟记于心，如表寒证用麻黄汤、桂枝汤等；表热证用桑菊饮、银翘散等；温燥用桑杏汤，凉燥用杏苏散；表湿证用羌活胜湿汤或藿香正气散。表里同病，邪在半表半里可用小柴胡汤、蒿芩清胆汤等；邪伏膜原用达原饮；表寒里热用麻杏石甘汤；温疫发病用升降散、清瘟败毒散。邪入气、营、血分，如气分热盛用白虎汤，热盛腑结用承气类；气营两燔用清营汤或玉女煎；热入心营血分，热盛动风用羚角钩藤饮，痰热动风用紫雪丹，虚风可用大小定风珠，发斑用化斑汤，出血用犀角地黄汤。湿热内结、湿重于热用三仁汤或藿朴夏苓汤，热重于湿用连朴饮，湿热并重用黄芩滑石汤。

3 重视透清，创制新方

外感热病，无论风、寒、暑、湿、燥、热，总属外邪侵袭，所以王师指出：驱邪外出，防止病邪传变，乃为治疗第一要务。驱除外邪，要善于运用透法，新感表透，阻邪内传；伏气表透，促邪外达，实启门驱贼之计，投之及时，能有效截断传变，祛邪挽危。叶天士有“在卫汗之可也”“入营犹可透热转气”之论，近代著名医家丁甘仁善用透法，王师常仿用之，实为有效。外感初起，风温、暑温、风热感冒，邪在卫分，凡未得汗，或汗泄不畅，宜用辛凉透表，常用薄荷、桑叶、蝉衣、荆芥、银花；风寒外袭，宜用麻黄、桂枝、生姜、紫苏叶辛温解表；湿温壅遏卫气，弥漫三焦，内外合邪，宜用芳香宣透，常用藿香、佩兰、清水豆卷、白豆蔻；暑温或暑湿感受，常用香薷、淡豆豉、荷叶、清水豆卷。若病邪入里，寒邪化热；或温邪入气、营，则宜及时用清法，或用银花、连翘、大青叶、板蓝根、鱼腥草、蒲公英等清热解毒；或用黄芩、生栀子、黄连、黄柏苦寒清泄湿热；或用大剂生石膏、知母清泄里热；或用生大黄通腑攻下；或用丹皮、赤芍、生地黄、水牛角凉血活血。务在快速截断病情，清解病邪。王师在长期的临床实践中创制了几个治疗外感发热的有效验方。①银翘清温汤。组成：金银花、连翘各20g，薄荷（后下）、生甘草各3g，蝉衣6g，大力子、白僵蚕各10g，生栀子15g。辛凉解表，清透邪热。主治：感冒或流感初起。症见：发热恶寒，热重寒轻，鼻塞流涕，头痛，咽痛，口干，舌红、苔薄黄，脉浮数。②清肺解热饮。组成：麻黄6～10g，杏仁10g，生石膏（先煎）30～60g，黄连10～20g，全瓜蒌、鱼腥草、芦根各30g，半夏、桔梗各10g，生甘草5g。清热化痰，宣肺止咳。主治：风温肺热病。症见：高热，烦渴，咳喘，咳痰黄稠，胸闷胸痛，面赤汗出，舌红苔黄，脉数。③柴胡退热饮。组成：柴胡20g，黄芩15g，半夏、黄连、青蒿、草果各10g，生石膏（先煎）30～60g，生甘草3g。和解退热。主治：湿温或湿热（病毒或伤寒感染）引起发热。④香薷清暑饮。组成：香薷、淡豆豉、连翘、竹叶各10g，银花、生石膏（先煎）各30g，滑石（包煎）20g，生甘草3g。清暑退热。主治：夏季感受暑湿引起发热。

4 病案举例

林某，女，54岁。初诊：2019年7月22日。患者3天前出现恶寒发热，自测体温39.6℃，咳嗽，咳痰不爽，声音嘶哑，手足逆冷，头晕头胀，头痛，胃纳欠佳，夜寐一般，大便偏干，小便色黄量少，舌质红、苔黄腻，脉浮数。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：暑湿；辨证：暑邪袭肺，痰热内盛；治法：宣肺清暑，透热化痰。薷杏石膏汤加减。处方：香薷、苦杏仁各10g，生石膏（先煎）60g，生甘草3g，金银花、芦根、鱼腥草各30g，连翘、瓜蒌皮、半夏、川连各15g。3剂。7月24日二诊：药后，患者高热渐退，出汗较多，咳嗽仍存，痰少，口干而燥，神疲乏力，肤冷自汗，纳谷欠香，大便已泄，头痛好转，舌红、苔腻，脉濡。测体温37.5℃。上方去金银花、连翘，改生石膏（先煎）30g，改川连10g，加淡豆豉10g，滑石（包）、北沙参各20g。4剂。7月29日三诊：药后发热未作，咳嗽、汗出减少，易疲劳，舌红、苔薄白，脉细数。测体温37.3℃。治法：益气养阴，健脾化痰。六君子汤加减。处方：陈皮、半夏、佩兰、六神曲各10g，党参、生黄芪、芦根各20g，炒白术、茯苓、桑白皮各15g，炙甘草3g。7剂。

按：本例患者为急性上呼吸道感染，乃夏月感受暑湿之邪，邪遏肺卫，邪正交争，故见畏寒发热；暑为阳邪，暑性炎热，故身热较高；痰热壅肺，肺气上逆，故见咳嗽，咳痰不爽；卫表郁闭，故见声嘶、手足逆冷；腠理郁遏，邪热壅盛，故见头痛头胀；治予薷杏石甘汤加减，宣肺清暑，透热化痰。方中重用生石膏，清泄肺热；冬日可用麻黄疏风散寒，宣肺定喘，夏日因感受暑湿之邪，且兼寒闭于表，汗不能出，故取香薷芳香质轻，辛温发散之功，既能解表散寒，又能涤暑化湿；杏仁苦降肺气，止咳平喘；生甘草和中安胃，调和诸药；金银花、连翘辛凉解散，可清上焦之暑热；合小陷胸汤（瓜蒌皮、黄连、半夏）加强清化痰热之力；芦根清热生津；鱼腥草清肺泄热。3剂后热渐退，汗出多，暑热易伤津耗气，且痰热未清，故去银花、连翘之辛凉，减石膏、黄连之苦寒，加北沙参之清润，淡豆豉之清解暑热，滑石之渗湿泄热，以清暑化湿，兼清余邪。4剂后热退咳少，再予以益气养阴，健脾化痰之六君子汤善其后。