终末期肾病病人钙化防御的研究进展

2020-01-10尹安春吴姝然葛长乐武文贤

护理研究 2020年17期

周丹，尹安春，吴姝然，葛长乐，武文贤

（1.大连医科大学附属第一医院，辽宁116000；2.大连医科大学中西医结合学院；3.大连医科大学）

钙化防御（calciphylaxis）是一种罕见、预后较差且致死率高的系统性小动脉钙化和组织缺血综合征[1]，多见于终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）病人，其发病率为1.0%～4.5%，又称为钙性尿毒症性小动脉病（calcific uremic arteriolopathy，CUA），死亡率高达50%～80%[2‐3]。钙化防御是ESRD 病人矿物质和骨代谢异常的严重并发症，其典型临床表现为皮下血管钙化导致的皮肤损伤（紫罗兰色斑块、水疱、黑色焦痂溃疡等），并伴有剧烈疼痛，可引起菌血症、败血症而致死[4]，严重影响病人的生存质量。目前，针对基于证据的钙化防御临床实践诊疗指南，全球范围内的肾脏病学专家还未达成共识[5‐6]，医护人员仅从文献报道中获取相关医疗、护理信息。因此，如何早期预防、准确诊断、治疗以及护理干预钙化防御病人已成为临床工作者的重大挑战。现针对ESRD 病人发生钙化防御的诊断、危险因素以及疾病管理进行综述，旨在为钙化防御的早期防治提供借鉴，对降低病人死亡率，提高生存质量具有重要意义。

1 ESRD 病人钙化防御的主要筛查方法

ESRD 病人钙化防御的发病机制并未完全确定，因此其诊断标准也不明确[7‐8]，目前主要通过下列筛查方法进行辅助诊断。

1.1 皮肤活检对于皮肤损害不典型但高度怀疑钙化防御的ESRD 病人，皮肤活检是诊断的金标准，应积极完善该项筛查，其活检结果可与糖尿病性坏疽、坏死性血管炎、华法林诱导的皮肤坏死等疾病进行甄别[8‐9]。在一些情况下，因钙沉积的碎片小且分散，所以一次皮肤活检可能会导致诊断的遗漏，则需要多次活检来确诊[10]。但皮肤活检存在重叠感染、增加不愈合溃疡以及诱导坏死等风险[11]，不仅加重病人的痛苦与负担，也会为临床工作带来困难与挑战。因此，护理人员应积极配合临床医生，在对病人实施皮肤活检前行相关风险评估，同时做好病人的相关宣教工作。

1.2 影像学检查有研究显示，无创影像学检查中的X 线检查及骨核素扫描对病人钙化防御诊断的敏感性较高，具有很强的特异性，且对病人创伤性小，接受度好[12‐15]。但影像学检查并未经过大样本的临床试验，也未经过临床专家的系统评估。因此，该方法并不是临床中常规使用的筛查手段，适用于活检病理诊断困难或无法进行皮肤活检的ESRD 病人。

1.3 实验室检查对于高度怀疑钙化防御的ESRD病人，应进行实验室检查，为医生对病人进一步诊断提供参考依据。可辅助诊断的实验室检查项目：①肾功能评估（血清尿素氮、肌酐等）；②矿物质和骨代谢参数评估（血清钙、磷、甲状旁腺激素、25‐羟基维生素D等）；③肝功能评估（血清转氨酶、碱性磷酸酶、白蛋白等）；④感染及炎症评估（血清白细胞计数、降钙素原、超敏C 反应蛋白等）；⑤凝血评估（凝血酶原时间、国际标准化比值等）；⑥高凝状态评估（蛋白质C、抗磷脂抗体等）；⑦自身免疫性疾病和肿瘤评估[16]。由此可见，实验室检查的辅助诊断项目种类多且复杂，护理人员应熟知以上项目的分类与目的，适时在实施采血操作前，向病人做好宣教，以提高其依从性，进而有效地帮助医生对ESRD 病人的钙化防御做出早期诊断。

2 ESRD 病人钙化防御的主要危险因素

准确识别ESRD 病人钙化防御的危险因素是医护人员制定有效疾病管理策略的必要条件。根据观察性研究结果，主要的危险因素如下。

2.1 钙磷代谢紊乱和骨代谢异常钙磷代谢紊乱和骨代谢异常是由于ESRD 病人肾功能严重受损，肾脏排泄能力下降，引起磷在机体内蓄积，进而导致高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进、高钙血症以及血管钙化等。Nigwekar 等[17]的研究表明，在血液透析病人中，高钙血症与钙化防御的发展具有相关性。Angelis 等[18]的研究结果也显示，血液透析病人的高血钙、高血磷、甲状旁腺激素过高是发生钙化防御的危险因素。以上研究均说明血磷、血钙及甲状旁腺激素水平的升高会增加透析病人发生钙化防御的风险，因此，医护人员应有规律地监测ESRD 病人的血钙、血磷以及甲状旁腺激素水平，注意各个指标的动态变化，以制定管理策略，并进行效果评价。

2.2 人口统计学因素有研究显示，ESRD 病人的钙化防御多发生于女性病人，且平均年龄在58 岁，且白种人的发生率更高[19‐20]。因此，护理人员在对慢性肾病病人进行健康教育的过程中，应有针对性地对该类病人加强钙磷代谢紊乱和骨代谢异常的宣教，提高病人对相关疾病知识的认识以及患病警惕性。

2.3 共病状态糖尿病是ESRD 病人的主要病因[21]，也是导致ESRD 病人发生钙化防御的危险因素之一[22]。因此，护理人员在管理糖尿病肾病病人的同时，应严格监测血糖的波动以及钙、磷、甲状旁腺激素水平的变化，同时观察皮肤状态，并与糖尿病足进行甄别。Weenig 等[23]的研究结果表明，肥胖会使ESRD 病人钙化防御的风险增加4 倍。Davis 等[24]在探讨肥胖和钙化防御之间关系的综述中指出，多项观察性研究结果均说明肥胖是ESRD 病人发生钙化防御的重要危险因素。因此，若ESRD 病人中的肥胖人群出现皮肤损伤伴剧烈疼痛的相关临床表现，医护人员应高度怀疑钙化防御的发生。另外，护理人员也要对ESRD 肥胖病人实施合理的干预措施，以降低体质指数，降低钙化防御的发生率。ESRD 病人因长期行透析治疗，可能会出现低蛋白血症、高凝状态。有研究显示，慢性肾脏病病人的白蛋白水平较低、高凝状态可能会加速诱发钙化防御的发生[25]，这两项危险因素仍需通过观察性研究进一步探讨。此外，自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮）、转移性肿瘤也是钙化防御的危险因素。因此，为了帮助医生早期识别钙化防御，以上共病状态病人均是护理人员应重点关注的群体。

2.4 药物因素 Nigwekar 等[20]在一项病例对照研究中纳入了1 030 例被诊断为钙化防御的血液透析病人，研究结果发现，活性维生素D、拟钙剂（西那卡塞）、华法林治疗、胰岛素皮下注射均会增加病人发生钙化防御的风险，其中接受华法林治疗的病人患病风险增加3 倍。有研究报道，钙剂、含钙的磷结合剂、铁剂以及维生素K 拮抗剂也是ESRD 病人发生钙化防御的危险因素[26‐27]。因此，护理人员在评估病人的过程中，应详细询问用药史，对有钙化防御的临床表现并有使用以上药物的病人提高警惕，并及时通知医生，根据医嘱早期停药。

3 ESRD 病人钙化防御的管理

ESRD 病人钙化防御病情较复杂，目前还没有统一的临床实践指南，但该疾病的管理模式需要多学科合作，主要包括肾脏病科干预、皮肤科干预、营养科干预以及护理干预等，以上钙化防御的管理目标则是早期筛查、保持高度怀疑、早期治疗干预，以预防败血症、脓毒血症的发生[28]，降低死亡率，提高生活质量。

3.1 伤口管理伤口管理是ESRD 病人钙化防御干预中的重要环节，有效的伤口管理可清除渗出物及坏死组织[29]，进而预防感染，减少菌血症或败血症的发生，提高生存率。有研究报道，若钙化防御病人皮损伤口无感染灶且干痂，伤口护理人员可选择化学清创（酶制剂或水胶体敷料）；若皮损伤口存在感染灶，则配合医生选择手术清创，提高治愈率[30‐31]；若皮损伤口存在大面积感染且伴有坏死病灶渗出，则辅助医生在手术清创的基础上行负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT），以充分引流，促进愈合。另外，高压氧疗法与无菌蛆虫清创也可作为干预措施。针对钙化防御病人的伤口管理，护理人员应实时动态评估病人伤口的变化情况并做好详细记录，观察干预方法是否有效。与此同时，护理人员也应主导病人及家属的相关伤口知识宣教，尤其是强调营养摄入的重要性，增强病人接受治疗的依从性。

3.2 疼痛管理疼痛是病人的第五大生命体征，而剧烈疼痛则是钙化防御病人典型的临床表现之一，若医护人员不积极进行疼痛管理，可使病人产生焦虑、抑郁情绪，加重病情，严重影响生存质量。针对病人持续的剧痛，医护人员通常给予止痛剂缓解。有研究表明，吗啡、可待因及氢可酮应避免用于透析病人，因其可导致神经毒性代谢物蓄积，美沙酮和芬太尼可安全使用[32]。因此，护理人员可使用非语言成人疼痛量表对病人进行评估[33]，熟悉镇痛药物的不良反应，严密监测病人的生命体征，尤其是呼吸。除此之外，护理人员可通过量表评估病人使用镇痛药的效果，预防因用药过量或蓄积所产生的不良反应，达到安全管理疼痛的目的[33]。我国各大医院也应对护理团队进行安全疼痛管理的培训，以形成成熟的疼痛管理护士培养体系。

3.3 药物干预——硫代硫酸钠（sodium thiosulfate，STS） STS 是一种可抑制脂肪细胞钙化以及阻断脂肪细胞诱导血管平滑肌细胞钙化的一种药物[34]，可促进血管舒张，减少缺血性疼痛。Peng 等[35]的一项系统评价结果显示，STS 对钙化防御治疗的有效率可达70.1%。透析病人常用的治疗方法为每周静脉注射3次，有效STS 剂量为5～25 g，不良反应以低钙血症、高钠血症、代谢性酸中毒、QT 间期延长、头痛、恶心、呕吐等较为常见[36]。有个案报道，将加入STS 的透析液灌入腹膜透析并发钙化防御病人的腹腔会引发腹膜炎，所以应避免通过腹腔注射STS 治疗钙化防御[37]。因此，护理人员应熟知STS 的药理作用及不良反应，在病人注射过程中及注射后，应严格监测生命体征，观察临床表现，如病人发生不适，立即与医生协作应对。3.4 纠正钙磷代谢紊乱和骨代谢异常医护人员应有效调控ESRD 病人的钙、磷以及甲状旁腺激素水平，以降低钙化防御的发生风险。针对高血钙或高血磷以及甲状旁腺激素升高的病人，应避免含钙磷结合剂、高钙透析液、活性维生素D 的使用。除此之外，医护人员应重点关注ESRD 病人并发钙磷代谢紊乱和骨代谢异常的非疾病性因素。施月仙等[38‐39]对397 例血液透析病人行慢性肾脏病矿物质和骨异常的横断面研究，回归分析结果表明，服药知识得分是血钙水平升高的影响因素；疾病知识、饮食知识以及依从性得分是血磷水平升高的影响因素。另外，饮食习惯、磷结合剂类型也会影响高磷血症的发生。施月仙[39]根据研究结果制定矿物质和骨异常病人护理干预方案并进行效果评价，研究显示，该干预方案可提高病人依从性，进而有效管理病人的血钙、血磷及甲状旁腺激素水平。因此，护理人员应对ESRD 病人各个群体所发生慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常的非疾病性因素实施进一步的探讨，以帮助建立护理干预方案，最终有效地管理危险因素。3.5 营养管理 ESRD 病人因疾病性因素或肾脏替代治疗可引起蛋白质能量消耗（protein‐energy wasting，PEW），且发生率高达75%[40]，严重影响病人的生存质量。钙化防御病人可因皮肤损伤、创面溃疡以及剧烈疼痛等导致食欲不振而加重PEW，若不积极干预，会引发并发症而危及生命。医护人员应根据病人的营养状态、皮损严重程度以及饮食摄入情况，选择合适的干预措施，包括口服、鼻饲或肠外营养供给途径，旨在增加病人的蛋白质和能量摄入[41]，促进机体的恢复。鉴于此，护理人员应与专业营养师沟通，并在其指导下及时评估、监测钙化防御病人的营养状态，形成以护理人员为主导的营养管理模式，定期向病人及家属强化饮食咨询和营养监测的重要性，根据病人的个体差异给予恰当的营养干预措施，并做出效果评价。

3.6 心理干预钙化防御病人的临床表现较复杂且严重，尤其是皮肤溃疡和持续性的剧烈疼痛。有研究报道大约50%的病人依靠轮椅活动或长期卧床[23]，且病人会因皮损和疼痛导致睡眠障碍、厌食，严重影响病人的生存质量，导致抑郁情绪的产生。Bargiel‐Matusiewicz等[42]通过试验性研究发现认知行为干预和叙事护理干预可降低透析病人的焦虑、抑郁水平。另外，有研究显示，姑息护理可减轻病人的躯体症状负担，降低焦虑、抑郁水平，显著增加病人生存质量，减少无效干预[43‐44]。Riemer 等[45]也通过Meta 分析强调姑息护理可减轻钙化防御病人抑郁症状，改善生存质量。所以，护理人员应通过焦虑、抑郁量表及时测评钙化防御病人的心理状态，并通过认知行为干预、叙事护理、姑息护理等方法有效管理钙化防御病人的心理状态。