乳腺癌病人希望水平影响因素和干预措施研究进展

袁 坤，常红娟，张瑞芹，李 雪，罗艳艳

（新乡医学院护理学院，河南453000）

乳腺癌（breast cancer）是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下，发生增殖失控现象的恶性肿瘤，位居全球女性肿瘤疾病患病率和死亡率的第1 位[1]。我国女性乳腺癌发病率整体低于西方欧美国家，但发病率仍以每年3%的速度逐年增长[2]。随着新的社会医学模式转变，人类在探索、改进肿瘤治疗手段和技术的同时，更加注重癌症病人的心理健康。研究显示，高达50%的乳腺癌病人长期承受着癌症带来的负性心理困扰[3]。希望作为一种潜在的内部力量，能够对生命起到持续正向的促进作用，影响病人的康复、预后以及身心健康[4]。乳腺癌病人由于性别、术后躯体形象以及家庭角色的特殊性，更易出现负性心理以及对生活无望的态度，影响其生活质量。因此，如何改善乳腺癌病人的心理状况，提高其希望水平，是临床医务人员亟待解决的问题。目前，国内外研究中希望水平已成为新兴热点，但针对乳腺癌病人希望水平的研究较少见。基于此，本研究通过综述我国乳腺癌病人希望水平现状,并探讨影响病人希望水平的相关因素及心理干预措施，旨在从积极心理学的视角提高病人的希望水平，促进乳腺癌病人的身心健康。

1 希望水平的相关概念

希望的概念最初主要应用于宗教和哲学领域，后由弗洛伊德在医学领域中应用,开始主要应用于医学心理学领域[5]。二十世纪六七十年代,希望一词被引入医疗护理研究领域，随着研究的不断发展和广泛应用,其概念和理论逐渐被更多学者认可。Miller 等[6]认为：希望是一个复杂的多维概念，并将其定义为是一种可以从困境中释放或自我提升的感觉，是对一系列美好事物或状态的描绘与预期。心理学将希望作为一种暗示、倾向于采取积极人生观的内在特质，一种有目标性的积极情绪状态[7‐8]。目前，Herth[9]提出的希望概念具有较高的认可度，他认为希望是一种信念，这种信念使人们相信在未来可以实现的一种积极的、可期待的目标。国内希望水平的研究开始于20 世纪90 年代赵海平对希望概念的引入及希望量表的汉化。然而，希望的概念由于其无形性、模糊性以及与现实性的交融，不同流派或领域对希望的概念阐述各不相同，但就其本质而言是相同的,即希望概念主要包括对未来的美好向往、坚定的信念以及预期的目标3 层含义。

2 乳腺癌病人希望水平测量工具

基于希望概念的多维性和复杂性，自希望理论提出以来评估工具较多，不同的学者根据各自领域的研究特点和理论依据编制出不同的希望量表。当前应用较多的希望量表有以下4 种。①希望量表（Hope Scale，HS）是由Gottschalk 等[10]于1974 年研制，要求被调查者写出近4 年来所经历的重要生活事件，该量表是最早用于评估个体希望水平的量表，它的编制为日后希望水平的进一步探究奠定了理论基础。②米勒希望 量 表(Miller Hope Scale，MHS)是 由Miller 等[6]于1988 年编制，包括积极和消极2 个维度，该量表主要用于评估健康成年人的希望水平，但国内学者较少使用此量表。③诺式希望量表(Nowotny Hope Scale，NHS)是由Nowotny 于1989 年研制[11],包含信心、积极参与、内在力量、精神信仰、与他人关系以及未来的可能性6个维度，该量表主要用于测量健康成年人、癌症病人及其照顾者的希望水平。④Herth 希望量表(Herth Hope Index，HHI)最 早 是 由Herth[12]于1992 年 编 制，HHI 是在Dufault 和Martocchio 的模式基础上发展而来，以反映希望构建的多维性，因此该量表具有更准确的概念和更高的一致性[13]。HHI 于1999 年被我国学者赵海平等[14]汉化，并首先应用于血液透析病人的研究，后主要用于评估癌症病人及老年人群的希望水平，该量表包括对现实和未来的积极态度、采取积极行动以及与他人保持亲密关系3 个维度，是目前国内外护理领域使用最广泛的量表之一。

3 乳腺癌病人希望水平研究现状

国外许多学者开展希望水平的研究相对较早，对于希望理论的研究已经较为成熟。在过去的二十多年，希望水平的概念逐渐引入到肿瘤学中，Schjolberg等[15]指出乳腺癌病人的希望水平总体较正常人高，与Tipapom 等[16‐17]的研究结果相似。说明尽管乳腺癌病人身患癌症，饱受痛苦，但大多数病人仍然能够正确地对待疾病，心存希望。同时，随着乳腺癌发病年龄逐渐年轻化[18]，Mickley 等[19]研究发现乳腺癌病人希望水平与年龄呈显著负相关，说明相较于其他年龄阶段的病人，中青年乳腺癌病人处于家庭、社会发展的黄金时期，同时又是一个特殊的弱势群体，有着独特的心理和情感体验，故中青年乳腺癌病人的希望水平较高。目前对于希望水平这一变量的研究多在癌症病人以及部分慢性疾病病人领域，研究方法大多采用的是定量研究，鲜见定性研究。诸多研究表明，个体内在的希望水平与其健康状况和心理发展密切相关[20‐21]，但针对乳腺癌病人的希望水平的报道较少，故临床护理人员有必要对乳腺癌病人希望水平进行探索，为实施进一步的心理干预提供证据支持，以期提高病人的希望水平，发挥希望在乳腺癌治疗、康复及预后中的积极作用。

4 影响乳腺癌病人希望水平的相关因素

在影响因素的研究方面，大量研究结果表明希望水平和诸多因素存在着错综复杂的关系[22‐23]。Roerts[24]的研究表明，影响病人希望水平的因素包括影响病人内部源泉的因素以及病人所感知的社会支持。Herth等[25‐26]针对希望水平相关因素的研究表明，影响病人希望水平的因素还包括人际往来、价值评估、可实现的目标、积极人格特质以及精神信仰等。近年来，有研究发现乳腺癌病人的希望水平还与人口社会学因素、疾病相关因素、焦虑和抑郁、生活质量、癌因性疲乏、应对方式、社会支持等因素密切相关。

4.1 人口社会学因素 国内外许多研究表明，乳腺癌病人不同婚姻状况、经济情况、受教育程度等人口社会学因素对其希望水平有着不同程度的影响。林小静等[27]在对连续诊治的乳腺癌病人的希望水平研究中发现，受教育程度高、家庭经济状况好的病人，其希望水平显著高于受教育程度低、家庭经济状况差的病人，这与Mcgill 等[28]的研究结果一致。此外，婚姻状况对希望水平的维持和提高有着重要的作用，已婚乳腺癌病人的希望水平更高[29]。对于受教育程度高的病人而言，由于获得信息的方法和途径通常较为科学、可靠，往往能够正确认识疾病并积极主动地配合治疗；而经济状况好的病人通常经济负担较轻，因此可减轻与疾病相关的心理压力；婚姻关系稳定的病人可获得更多的家庭支持，有助于提升病人治愈疾病的信心，故希望水平高。因此，在实际临床护理工作中要注意乳腺癌病人人口社会学因素的区别，给予希望水平较低的病人更多的关心和照顾。

4.2 疾病相关因素

4.2.1 病程 王艳华等[22]研究表明，随着疾病和治疗的进展，不同疾病分期乳腺癌病人的希望水平存在差异，其中术前、术后及化疗中病人的希望水平呈逐渐上升趋势。同时也有研究提出驳论，南华[30]认为术后化疗期的乳腺癌病人希望水平明显较低，究其原因可能与乳腺缺失、化疗副作用和疾病不确定感等因素相关。因此，医护人员需结合乳腺癌病人希望水平的变化趋势，在适当时间点给予病人实施行之有效的心理护理干预措施，进一步提升其希望水平。

4.2.2 手术方式 研究表明，接受保乳术和改良根治术的病人的希望水平评分高于接受Halsted 经典根治术者[31]。手术是目前治疗乳腺癌的一种重要手段，除保乳术外，改良根治术和Halsted 经典根治术均会切除病人的乳房，因此无论接受哪种手术方式切除，均会对病人造成不同程度的乳腺损伤。乳腺癌病人术后普遍采取辅助化疗，化疗期间会引起各种一过性或者持续存在的不良反应。疾病与手术的双重应激使乳腺癌病人不仅承受因癌症自身带来的潜在危及生命的恐惧感和无助感，同时还要面临失去乳房这一重要女性特征的打击以及化疗带来的身心影响，这将导致病人自我评价过低，而不良情绪体验和负性自我概念均会降低病人的希望水平[29,32]。医护人员应关注乳腺癌病人对于负性事件的看法，早期实施心理干预介入，对其心理期望进行适当引导，有助于其正向情绪的建立，促进其身心健康。

4.3 焦虑、抑郁 Burgess 等[33]研究显示，诊断为乳腺癌后病人抑郁发生率为5%，说明由于疾病的性质及癌症治疗过程中出现的副作用常会使乳腺癌病人产生严重的心理问题。Tae 等[34]在构建乳腺癌病人抑郁模型时发现其焦虑、抑郁程度越低，希望水平越高，与谢亚敏[35]研究结果一致。因此，在临床护理期间应积极关注乳腺癌病人的心理状况，同时鼓励病人表述自己的主观感受，并给予病人足够的心理支持，通过提高其希望水平来缓解甚至是消除病人的焦虑、抑郁等负性情绪。

4.4 生活质量 希望可以促使病人树立符合实际的目标，并激发其面对疾病以及解决问题的勇气，为生活质量的提高而不断努力。Thornton 等[36]研究显示，乳腺癌病人的生活质量为中等偏上水平，乳腺癌病人的生活质量越好，其希望水平越高。因此，临床医护人员可促使病人进行自我调节,保持积极的态度，以改善其生活质量，从而提高乳腺癌病人的希望水平。

4.5 癌因性疲乏 癌因性疲乏是病人由于疾病及相关治疗引起的一种虚弱无耐力、易受累的主观感受，目前被认为是癌症治疗中最常见且最具破坏性的副作用[37]。疲乏通过干扰个体的认知和情绪，从而削弱其希望水平[38]。Tore 等[39]研究结果表明，乳腺癌病人的希望水平与疲乏程度呈负相关。提示临床医务者应及时评估乳腺癌病人是否存在一定程度的疲乏感，及时给予其积极的干预，减轻其癌因性疲乏的程度，防止病人出现消极的人生观。

4.6 应对方式 应对方式是个体面对不良环境或棘手问题时的认知和行为方式，癌症病人采取的应对方式分为面对、回避和屈服3 种[40]。吴俊等[41]研究发现，乳腺癌病人最常采用的应对方式是面对。林小静等[27]通过研究发现，乳腺癌病人的希望水平与面对的应对方式呈正相关，与回避和屈服的应对方式呈负相关。因此，医务人员应致力于改善病人消极的应对方式，减轻负性事件给病人带来的冲击，促进其身心健康。

4.7 社会支持 随着医学模式的转变，社会支持对缓冲社会压力、提高病人的希望水平和生活质量、改善病人预后方面的影响受到了诸多关注[42]。研究证实乳腺癌病人的社会支持总分高于全国常模，其社会支持与希望水平呈正相关[43]。原因可能是：社会支持会缓解乳腺癌病人对治疗恐惧的影响，提高其希望水平；同时，希望水平较高的乳腺癌病人拥有积极的心理暗示，又会主动寻求其他方面的社会支持，进而提升其希望水平。对于乳腺癌病人来说，乳腺癌是威胁病人希望水平的内部资源，而来源于外界的社会支持弥补了其内在资源的缺失。

5 乳腺癌病人希望水平的干预措施

为改善乳腺癌病人的心理应激反应，提高乳腺癌病人希望水平的心理干预方法应运而生，包括正念减压疗法（MBSR）、尊严疗法、治疗性沟通、团体心理干预、聚焦解决模式等干预措施。

5.1 MBSR MBSR 是以正念冥想为基础的压力管理疗法，可有效缓解个体压力，进而提高个体的身心调节能力[44]。目前，MBSR 已广泛应用于慢性疾病及精神类疾病领域，诸多研究证实该疗法对乳腺癌病人的生理和心理均有显著的改善作用。张荣莉等[45]通过随机对照试验发现，MBSR 能够改善乳腺癌病人的心理状况，提升其希望水平和主观幸福感。MBSR 在我国乳腺癌病人中的适用性良好，不仅能降低病人的消极认知情绪，还能提升病人的希望水平和积极认知情绪，促使其身心健康。

5.2 尊严疗法 尊严疗法是一种新兴的心理疗法，其旨在提升生命末期病人的尊严感、减轻病人心理痛苦，充分挖掘病人自我存在的价值和生命的意义，进而提高病人生命质量[46]。肖星明[47]研究表明，通过尊严疗法干预后，试验组负性情绪较干预前明显改善，希望水平明显高于对照组。目前国内关于尊严疗法的研究尚处于探索时期，尊严疗法这个概念并不为大众所熟知，且相关研究较少。

5.3 治疗性沟通 治疗性沟通是一种有目的性的护患沟通方式，医护人员通过尊重病人的主观意愿，探究病人的内心感受，同时针对病人的心理状态而制订的个体化沟通方案[48]。詹敏[49]根据病人在术前、术后两个不同时期的心理状况,为病人制定针对性的治疗性沟通方案进行干预，研究显示病人接受治疗性沟通的干预之后，观察组的焦虑、抑郁评分低于对照组，心理弹性希望水平高于对照组。因此，提示医务人员应根据病人在疾病不同阶段的心理状况，为病人制定具体的沟通方案，聚焦于病人关注的焦点问题并及时予以解决并反馈，有助于消除病人的不良心理，提高其希望水平，改善病人的预后与生活质量。

5.4 团体心理干预 团体心理干预是在团体情景下进行的一种心理咨询形式，通过团体内成员间的人际交互作用，使成员能通过一系列心理互动的过程，彼此进行交往、相互作用，从而不断探讨自我，学习新的行为方式，以改善个体的适应情况，并加快其身心发展进程。陆艳等[50]通过对康复期乳腺癌病人进行专题讲座、分组座谈、示范等团体心理干预措施，研究结果表明团体心理干预有助于提高乳腺癌病人的希望水平。团体心理干预为乳腺癌病人创造了一个学习他人成功经验的社会性支持系统[51],通过为其提供相关知识及情感支持，以此纠正乳腺癌病人的错误认知，使其能够积极地面对疾病，增强抗癌信心，提高其希望水平[52]。5.5 聚焦解决模式 聚焦解决模式是Steve de Shazer在20 世纪70 年代末提出的一种充分尊重个体、挖掘个体自身资源和潜能，并给予个体希望的临床干预模式，该模式包含问题描述、构建目标、探查例外、给予反馈以及评价进步5 个阶段[53]。有研究表明聚焦解决模式干预有助于提升乳腺癌病人的希望水平[54]。因此，医务人员可使用聚焦解决模式进行干预，最大限度地调动乳腺癌病人的积极性和主动性，从而为病人解决一系列的健康以及心理异常问题，以提高病人的希望水平，促进疾病的康复进程。

6 小结和展望

对于乳腺癌病人而言，从疾病的诊断、治疗到长期管理，病人会经历躯体症状、经济压力、情绪困扰和人际交往障碍，拥有希望能增强病人为克服疾病带来的生理痛苦和心理应激的内在动力，激发其内心的力量和勇气。我国乳腺癌病人的希望水平处于中等偏上，且病人的希望水平受到人口社会学因素、疾病相关因素、焦虑和抑郁、生活质量、癌因性疲乏、应对方式、社会支持等多方面的影响，通过MBSR、尊严疗法、治疗性沟通、团体心理干预、聚焦解决模式等干预措施在一定程度上能改善乳腺癌病人的心理状况，提高其希望水平。希望是乳腺癌病人面对疾病时重要的保护性措施，对疾病的康复具有推动作用。医护人员应关注离异或丧偶、经济贫困、受教育程度低、采取乳腺癌根治术病人的心理状况，给予其更多的关心和爱护。同时，要密切观察乳腺癌病人希望水平随时间变化的轨迹，为病人提供连续、动态的个性化护理干预，从而在根本上提升其希望水平。目前，护理学界已将希望作为一种实用、有意义的应对机制并将其定义为多种疾病的新护理目标。如何更好地理解希望、应用希望理论、维持和提升病人的希望，以影响病人希望水平的因素为切入点，从多方面、多环节入手，加强质性研究与量性研究的结合，积极开展针对性的干预措施，以此来提高希望水平在癌症治疗、康复及预后中的积极作用，已成为护理工作者的新的目标和使命。