沪上川籍医家刘民叔虚实观及其临床运用*

上海中医药大学（上海，201203）

刘民叔，名复，字民叔，四川成都华阳县人。1926年开始续至上海定居，凡业医四十余年。自清朝以来，江南医家根据江南的地域特点、人文特点，治病多以温病学为主，用药轻灵，如银翘荆豉之属。刘氏自四川而来，四川医家多重视《伤寒》方，且多用重剂。刘氏也喜用经方，常用麻桂姜附等辛温剂，当时在沪上被称为“川派”，与祝味菊并称“火神”。刘氏早年学术以《内经》为主，五十岁之后开始重视汉魏汤液经方。

一般的虚实是虚假和真实的意思，而在医学上有不同含义。《素问·宝命全形论》载：“天有寒暑，人有虚实。”吴昆注：“虚实，人之阴阳消长也。”[1]65《素问·通评虚实论》载：“邪气盛则实，精气夺则虚。”[1]73实是以邪气的盛衰来定，即邪气盛则实，不盛则不实，但不能认为虚，这不是非此即彼的定义。虚是以精气夺否，精气多少来定，即精气夺而余不足则虚，精气足则不虚。由此可以认为虚实是并列的、对独立的概念。

刘氏的虚实观

刘氏认为，邪气盛者为实，正气即体力衰弱者为虚。刘氏的虚实观体现在他的辨证论治理论体系中。刘氏精研《伤寒论》，总结辨证论治法，以虚实为纲，分为六法。六法即汗、吐、下、利、温中、养阴。汗、吐、下、利治疗实的方面，温中、养阴治疗虚的方面。刘氏在《肿胀九例十三方》中说：“原夫任圣伊尹撰用神农所创之《本草经》以为汤液，立六经曰太阳、曰阳明、曰少阳，曰太阴，曰少阴，曰厥阴；立三纲，曰风，曰寒，曰温；立八目曰表曰里，曰虚曰实，曰寒曰热，曰气曰血。其用六经以统百病也，即三纲以论百病之性，其用六法以治百病也，即八目以论六法之宜。”[2]22且刘氏认为治实重在攻邪，补虚重在养阳，阳化气，阳气足则有正气为驱邪之根本。刘氏辨别虚实之后，定出虚实的大致比例，用药补虚泻实都有先后侧重，而补虚又重在扶阳，常用辛温的附片等。反映了刘氏重视阳气的川派“火神”特点。

刘氏治法与用药特点

1.实证类治法与用药

根据邪气的排除途径分为在表的汗法，在里下法，在半表半里的利法、吐法。刘氏特别强调，因古字“和”“利”相似，认为是后人误把“利法”当成“和法”，从而产生少阳主和法之论。他说：“对实症之在表者（初期恶寒发热）可用汗法，在半表半里者吐法（在上）与利法，在里者可用下法，主要作用就是发散和排泄、驱除病邪。”[2]16刘氏以《本经》为基础，以《伤寒》为法度，顺势而为，务使药物与邪气性质及正邪交争的趋势环环相扣，随证用药。同一治法下又区分不同情况之所宜药物，按缓、重、峻三种层次分类，既是将药分类，也是将病证分类，可谓细致入微。具体来说，汗法的三层代表药分别是缓药葱白、重药生姜、峻药麻黄。代表方分别是缓方香豉汤发温病汗，重方桂枝汤发中风汗，峻方麻黄汤发伤寒汗。下法的三层代表药是缓药大黄、重药甘遂、峻药巴豆。代表方是承气汤、十枣汤、自拟原巴豆汤（肿胀九例十三方）。当然这三种药主治的邪气有所不同，大黄主治热结，巴豆主寒积，甘遂主水结，具体来看有寒热水的差异，但就其势能来分，可以比较出缓重峻的区别。涌吐法常用缓药瓜蒂、重药常山、峻药藜芦。三种药所主邪气不同，具体来看瓜蒂主心下停水，常山主痰结，藜芦主风涎。利法即利尿法也分三层，茯苓淡渗缓利，芍药破血痹以利尿，滑石疗积聚以利尿。这里下法与利法中有寒热气血之别，即前论刘氏体系中八目的“曰气”“曰血”“曰寒”“曰热”。

2.虚证类治法与用药

虚证类治法分为温阳与养阴，即滋补精血津液、兴奋阳气为主。温阳也分出三种层次，代表药是附子、干姜、吴茱萸，附子如风最急，干姜为热偏守，吴茱萸苦温更守，具体到脉象上分属脉沉微之附子证，脉不沉之干姜证，脉反浮之吴茱萸证。脉浮主邪气在表，用药偏于攻邪，故以吴茱萸来温破。养阴分为养津、养液、养血，这是根据津液的稠薄程度来分的。代表药如生津之麦门冬、滋液之干地黄、养血之阿胶。

像这样的用药方法刘氏还有不少论述。又如“治眩晕一症，有合于高血压者，中国古医名之为气血厥逆，后世称为肝阳化风。其轻而缓者可用菊花来清它，其重而急者可用羚羊角来平它，其更重更急的可用大黄来下它。”[2]16他的依据是《神农本草经》所载“上品菊花味苦平，主久服利血气，中品羚羊角味咸寒，主恶血，下品大黄味苦寒，主下瘀血”[2]16。他将本经的上中下三品以缓急别之，即缓药居上、重药居中、峻药居下而有三级不同效能。

刘氏对于虚实两证，常分清标本缓急，对于实证力主攻邪。如《肿胀九例十三方》中，从汗法葱白九茎汤始到下法一物葶苈子汤（方十）止，都是攻邪之剂，其中原巴豆加大黄汤，巴豆、甘遂、大黄并用，可谓攻下之猛。对于虚证首先重视补元气。例如治疗僧惠宗[2]721胃癌吐血一案，因其元气大虚，危在旦夕，他力辟西医输血，认为血为阴物，需要元气才能推动，处以黄土汤重用姜附扶阳，并与云南白药止血救标，最后转危为安。

除上述特点外，刘氏常喜用《本经》所载药物，善用冷僻药，如云母、瘪竹、珊瑚、玛瑙、石钟乳、金蝉花、孔公孽、鬼臼、狼毒、象皮、葫芦瓢、人参叶、蟹爪、山楂核、柳枝、杏枝、桃枝、李枝，鼠妇，蜣螂等。善用峻猛药，如甘遂、巴豆、商陆、千金子、牵牛子、大戟、水蛭、虻虫、大黄等。可以说冷僻药和峻猛药是刘氏用药一大特色，但刘氏用药也有常规平淡的时候。如杨梅芳[2]737子宫癌一案，虽病如此之重，刘氏却举重若轻，仅以归脾汤加减治之。

刘氏用药或平常，或出奇，或平和，或峻猛，方无定方，药无定药，似乎不可琢磨，但其基本的理法有规律可寻。即分清虚实，顺应机体自然排邪反应，按汗、吐、下、利、温阳、养阴六法互用，把药物性能按三分法分类，以期与病症丝丝贴合。这种药物的三层分法，也对应于病的三层分法，这似乎与《伤寒论》三阴三阳的三分法类似，刘氏可能受这种三分法思维的影响而对辨证用药也进行了三分类。《伤寒论》的三阳病是着眼于实证而设，其中阳明邪气最重，正邪交争最剧烈，所以常用峻药如芒硝、大黄等。少阳邪气最轻，正邪交争较缓，所以常用缓药如柴胡黄芩等。而太阳居于其中，所以常用重药如麻黄、桂枝等。三阴病则着眼于虚证而设，阳虚方面少阴最虚，故用偏走而峻猛的附子，以挽垂绝之阳。厥阴阴结最甚，故以吴茱萸之辛温以破阴结。太阴介于其中，故以干姜之温而偏守以起寒湿之下利。刘氏在这种三分法的启发下，更进一步把药细分，把每种治法下面的药也分出三层，扩大了《伤寒论》的治法范围，并丰富了临床用药。

集成学习的两个主要工作一般可以划分到训练和检验两个阶段。训练阶段是训练形成集成模型，主要针对训练样本数据集，划分多个弱分类器按照一定的融合集成规则形成一个强分类器；检验阶段是验证调整集成模型，主要针对测试样本数据集，对多个弱分类器的预测结果按照一定的集成整合规则形成集成预测结果。其中，多分类器融合的集成模型是我们研究的重点。

医案举例

兹以刘氏治疗3例高血压中风为例，以窥刘氏虚实补泻的用药特点。

1.莫长发脑溢血案[2]767

莫长发，男，58岁，1949年12月4日突然惊呼而厥，昏倒不省人事，延医急救，诊断为脑溢血，施治无效，认为绝望。至翌日十点延刘氏出诊。症见烦躁气促、搐弱抽掣，挛急如角弓。

刘氏诊为厥颠疾。处方：荆芥穗一两，白菊花一两，僵蚕二钱，蝉蜕二钱，蚯蚓三钱，全蝎二钱，蛴螬三钱，蜂房一钱五分，楝实三钱，柳枝一两。

二诊，抽搐势缓，人未苏。处方：荆芥穗一两，白菊花一两，僵蚕二钱，蛇蜕二钱，蚯蚓二钱，水蛭二钱，氓虫三钱，蜂房二钱，楝实三钱，柳枝一两。

三诊，抽搐渐平，略能识人，反发惊呼如狂。处方：云母一两，磁石一两，僵蚕三钱，蛇蜕二钱，蚯蚓二钱，水蛭二钱，氓虫二钱，蜂房二钱，龙胆草二钱，礞石滚痰丸一两，柳枝一两。

四诊，惊呼平，神志清，搐弱抽掣全止，不复挛急，但又四肢垂曳不能动。处方：云母一两，磁石一两，龟板一两，鼠妇二钱，水蛭二钱，氓虫二钱，蜂房二钱，全蝎二钱，龙胆草二钱，礞石滚痰丸一两。

分析：本案初诊二诊用荆芥、菊花、柳枝达一两之重，为全方特点之处。菊花、荆芥、柳在《神农本草经》分别居上品、中品、下品。《本经》论荆芥曰：“味辛，温。主治寒热，鼠瘘，瘰疬，生疮，结聚气破散之，下瘀血，除湿痹。”[3]67可以得知荆芥辛温，疏风发表，活血破瘀，可用于治疗中风抽搐之症。《本草思辨录》也说：“考古治头项风强，一切偏风中风口噤，及吐血衄血下血，多重任荆芥，是其所司，总不离血中之风。”[4]所以刘氏重用荆芥是有所本。《神农本草经》论菊花曰：“味苦，平。主治风头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹。”[3]13菊花味苦能泻火坚阴，气味芳香又有疏散之性，故能疏风止头眩，为疏风清热之品，善治中风而表实郁热者。《神农本草经》没有载柳枝，仅论柳华：“味苦寒。主风水黄疸，面热黑。一名柳絮。”[3]96可以看出柳枝的作用也是疏风清热，大体与菊花同功，而有缓急强弱之差异。柳树皮含有水杨苷（甙），从远古时代起，柳树皮就被用来治疗疼痛、发热等症。

综合此三药可以看出，刘氏处方用意在于疏风透热，用以治疗在表之实风，所以用药皆疏散。倘若以精气不足而生虚风的病机为主要矛盾是不可以用疏散法的。本案本虚标实，故二诊即增入云母、磁石以收敛熄风。迨四诊惊呼平，神志清，搐弱抽掣全止，不复挛急，但又四肢垂曳不能动时，方去柳枝之散，更加龟板以补精气、潜阳息风。如此随症增损，以归芍地胶活血养血至十三诊病愈，后以知柏地黄丸善后。由此观之，刘氏用药分实风、虚风，实风重用疏风散热药，虚风重用平肝潜阳药，后加入滋阴之品，而活血破瘀贯穿始终，可谓与本案虚实夹杂，瘀浊内盛，阴血内虚，实风虚风两相煽动的病机特点丝丝入扣。实风不可直息，虚风不可妄疏，甚者从之，微者逆之。虚实之间，至微至妙，成败在于一线。且刘氏步步为营，先后不乱，故能起此疑难危症。

2.李贤才高血压至二百二十度案[2]772

李贤才，男，55岁，经南市南洋医院诊治，血压高到二百二十度，治疗无效，遂就诊于刘氏。

初诊：脉至如湍，头痛失眠，气血有升无降，上实下虚，防其暴厥，暴厥者，不知与人言。处方：云母一两，代赭石一两，菊花一两，天麻一钱，桑叶二钱，蝉蜕二钱，蚯蚓二钱，胆南星一钱，龙胆草一钱。

二诊：颇能眠，头痛眩胀均已减轻，口仍苦，鼻仍糜。处方：云母一两，代赭石一两，菊花一两，桑叶二钱，蝉蜕二钱，蚯蚓二钱，蜂房二钱。

三诊：减菊花增入陈铁落。

四诊：头脑清宁，睡眠安。

分析：此案初诊即上实下虚，虚多实少，故起手就重用代赭石、云母等平肝潜阳，仅用菊花佐桑叶疏风散热，而菊花、桑叶之疏散力较荆芥更缓，是仍虑荆芥疏散太过，而只选桑菊之缓者。《神农本草经》曰云母“味甘平。主身皮死肌，中风寒热，如在车船上，除邪气，安五脏，益子精，明目，久服轻身延年”[3]8。《名医别录》曰云母“下气坚肌，续绝补中，疗五劳七伤，虚损少气，止痢”[5]。综合看来云母有下气收敛、补中气、益精气的功效。代赭石，《神农本草经》载：“味苦，寒。主治鬼疰，贼风，蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。”[3]78《本草发挥》载其“怯则气浮，重剂所以镇之。代赭之重，以镇虚逆”[6]。《本草备要》载：“代赭石，重，镇虚逆，养阴血。”[7]纵观历代本草论述，可以看出云母、代赭石为金石一类药物，具备金石的特点，即金主收敛下潜，治疗虚风浮动，尤为合拍，以风属木，虚风则畏金克之故。三诊减菊花为五钱，增入陈铁落一两，亦是加重潜阳息风之功。《神农本草经》载铁落“主风热，恶疮，疡疽疮痂疥气在皮肤中”[3]77。而《素问》载有生铁落饮，直接用生铁落治阳气厥逆之病。

3.濮秋丞卒中风案[2]774

濮秋丞，男，83岁。1952年6月17日初诊。卒中风，口禁不能言，奄奄忽忽，神情闷乱，身体缓纵，四肢垂曳，皮肉痛痒不自知。处方：荆芥四钱，菊花四钱，防风三钱，秦艽三钱，威灵仙三钱，钩藤三钱，川芎一钱，细辛七分，麻黄六分，桂枝一钱，云母石一两。

二诊：得微汗，庆来苏，身体渐能收持。处方：同初诊方。

三诊，眠食安，肢体遂，神情舒适，知感恢复。处方：荆芥四钱，菊花四钱，秦艽三钱，威灵仙三钱，钩藤三钱，天麻二钱，刺蒺藜三钱，伸筋草二钱，生白芍二钱，云母石一两。

如此随证加减至七诊完工。

分析：此案初诊处方即一派疏风温散之剂，虽麻黄、桂枝、细辛亦不避，仅云母一味为收敛之用，颇有续命汤之风格。然毕竟患者八十高龄，精气已虚，故用疏散之药也是如履薄冰，观刘氏用麻黄细辛仅几分，荆芥防风亦只以钱记，与前两案之重用至一两有别，反映刘氏用思精微、胆大心细的特点。二诊得微汗而取效，三诊始加入白芍收敛养血，四诊增磁石，六诊增天冬、黄精等补虚收敛之品。

4.讨论

关于中风病，古代的“中风”是一个广义的疾病概念，与现在定义的脑卒中概念有所不同。中风学说最见于《黄帝内经》，《内经》所记载“中风”为病因，是中于“风”的一类外感疾病，并不包括现今所指的偏瘫、失语等症状。当然如“偏枯”“风痱”“薄厥”等疾病症状的记载与现在中风表现有相同之处。《伤寒》所论中风是外感病一种证型，也不专指肢体偏痪、失语之类疾病。而《金匮要略》对于风之为病已经有“半身不遂”等症候的论述。其中续命汤、三黄汤针对实多虚少证而设，故用药多麻桂之辛温发散；风引汤、防己地黄汤针对虚多实少而设，故用药多金石地黄等潜阳息风；侯氏黑散针对中风病虚实并重而设，故用药以菊花为君，重剂使用，发散而兼收敛。后世医家，或善于补，或工于泻，或攻补两用，要皆不出此范围。刘民叔治疗高血压中风，分清虚实标本，分别与潜阳活血、疏风清热、散寒除湿、滋阴养血为治疗方案，灵活运用补虚泻实。这与时下习惯一见高血压不问虚实即用金石之类平肝潜阳，更不敢以麻桂发散，不可同日而语。刘氏学衷《汤液》，于《伤寒》《金匮》着意尤深。而《汤液》经方与《本经》一脉相承，故刘氏亦深研《本经》，临证处方多用《本经》所载之药。从上三案可以窥见刘氏诚为善学善用《本草》《汤液》者，值得我们效仿学习。

刘氏作为川籍中医，而行医于沪上，仍沿袭四川常见处方风格，善用重剂驱邪，辛温扶阳，确有独树一帜的特点，可见虽然有地域差异的影响，但治法却是不变的，全在于医者善用诸药。刘氏处方用药遵《本经》《伤寒》法度，打破地域界限，寒温界限，明辨虚实，补泻先后，条理井然，颇有大医风范。