解析张元素的藏象观特点及其文化背景*

湖南中医药大学(长沙,410208)

刘 芸 孙相如△ 何清湖 陈小平 严暄暄

藏象理论滥觞于《内经》；张仲景在《金匮要略》中开始用脏腑辨证的方式论治杂病；《华氏中藏经》虽将脏腑虚实寒热辨证的内容充实进藏象理论以进一步指导临床，但叙述精简有余、详实不足；唐代孙思邈《千金要方》也以脏腑辨证论病，然论述宽泛而繁杂；宋代钱乙同样以脏腑辨证立论却精专于儿科。及至金代医家张元素，其在继承前人精粹的基础上进一步结合实践总结归纳，形成了更加成熟实用的脏腑辨证理论体系，也从而开启了以脏腑辨证论治为核心思想的易水学派[1]。张氏的藏象理论体系成熟、条理明晰，且补充以直接实用的脏腑用药心得，形成了其独特的理论观点。张氏观点的产生，在一定程度上与当时的社会历史文化背景息息相关。

解析张元素的藏象观特点

1.引经据典，条理纲目

《医学启源》是张元素撰以用来教授学徒的著作，该书基本可以反映张元素的主要医学思想。综观《医学启源》可知，其中较多内容并非张元素原创。如《医学启源·上卷》中，“五脏六腑，除心包络十一经脉证法”诸篇不仅辑录了《华氏中藏经》论述五脏六腑虚实寒热生死逆顺的全部内容，同时还补充以《灵枢·经脉》中关于是动病、所生病的阐述，配以《素问·脏气法时论》中各脏用药原则及钱乙《小儿药证直诀》的对证方药，其间再补充以个人用药心得。如以其中“脾之经，脾脉本在肌肉，足太阴，湿，己土”篇为例，称“经曰：脾者，土也，谏议之官，主意与智，消磨五谷，寄在胸中，养于四旁，旺于四季，正主长夏，与胃为表里，足太阴阳明，是其经也。……脾土热，则面黄目赤，季胁痛满；寒则吐涎沫而不食，四肢痛，滑泄不已，手足厥，甚则战栗如疟也。临病之时，切要明察脉证……”，取录了《华氏中藏经·论脾虚实寒热生死逆顺之法》全文；另有论述“是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，……主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，寒疟，溏瘕泄，水闭黄疸，不能卧，强立，股膝内肿厥，足大指不用”，则取自《灵枢·经脉》篇；还有论述“脾苦湿，急食苦以燥之……”，源于《素问·脏气法时论》的相关内容，等。其后的“三才治法”“三感之病”“四因之病”等篇也多取录自《华氏中藏经·论诸病治疗交错致于死候》及《素问》中的“阴阳应象大论”“至真要大论”“六元正纪大论”等篇的相关内容。再如《医学启源·内经主治备要》则全文辑录了刘完素《素问玄机原病式》的内容。《医学启源》全书几乎各个篇章均可见张元素对于前人经典内容的录述，可以说引经据典是张氏撰写《医学启源》的一大特点[2]。

总的来看，笔者认为，《医学启源》对所引经典并非机械挪用，而是医家根据个人实践心得对所引经典进行了重新编排，使得行文条理清晰、纲举目张而能彰显个人医学思想，同时也深入浅出且理据充分地阐发了张氏的医学主张及方药创制。首先，医著开篇以“天地六位脏象图”“手足阴阳”篇将五脏与六腑、经脉、运气的配比关系进行阐明，提纲挈领其脏腑系统；之后分别在各脏系统框架内详细阐发脏腑生理、病理、诊断、治法及具体方药，最后依据藏象理论创制新的制方用药原则等。可以说，张元素通过引经据典、条理纲目，不仅对藏象理论的相关内容进行了一次去粗存精的凝练总结，而且融合了个人的创新发挥，使得藏象理论日趋成熟完备且其理法方药更适用于临床实践[3]。

2.精究脏腑，立法处方

综前述，《医学启源》是反映张元素医学思想的代表医著。张元素有的放矢地引用、纲目条理地编排，使诸家经典熔于一炉，为其个人医学观点的阐发提供了说理依据和应用思维。可以说张元素将个人学术思想融入于所引经典之中，令人深感其学有渊源、功力深厚。其中，笔者认为整篇医著无论是采撷《华氏中藏经》、录取《素问玄机原病式》，还是发挥《内经》的运气、经脉学说等，均彰显了张元素“精究脏腑”的核心医学思想，恰如《医学启源·五脏六腑、除心包络十一经脉证法》开篇所提出的“夫人有五脏六腑，虚实寒热，生死逆顺，皆见形证脉气……此乃良医之大法也”。该文虽取于《华氏中藏经·五脏六腑生死寒热逆顺之法》，却是借前人之见表达个人观点，表明了张元素认为病变的决定性因素在于脏腑的虚损，也可以换句话说，即脏腑是张元素医学观点中的“病变之本”[4]。基于这一核心认识，张元素不断引借前人对于脏腑特性的阐发来指导辨证论治。而这一核心思想也为其能进一步创立新的治法方药提供了思想源泉和立论基础。

值得注意的是，张元素在《医学启源》阐发脏腑辨证的过程中结合了“五运六气”学说，以“天地六位藏象图”作为开篇立论，其后在各篇内容中均参以“脏腑运气”的相关内容。但《金史》载张元素有语：“平素治病不用古方，其说曰：‘运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也’。”[5]2812似乎显示张元素在“运气”学说的运用和认识上有矛盾。但笔者认为，“运气”学说的应用不仅是张元素“精究脏腑”的重要思维工具，同时也是张元素借以融汇各家经典学说来服务“脏腑辨证论治”的思想媒介。首先，张元素以“运气”学说为指导纲领类别脏腑系统，为其后类别药物的“性味归经”打好了理论基础；其次，以《医学启源·内经主治备要》引用刘完素《素问玄机原病式》为代表，因刘完素重视“运气”学说而以六气为致病之本阐发医学理论，张元素便巧妙地以“运气”之说类别脏腑系统而沟通了“脏腑辨证”体系与刘完素“六气致病”学说，也由此张元素能进一步在《医学启源·六气方治》中以“风、暑热、湿土、火、燥、寒水”六气类别方剂以指导临床应用[6]。但因为张元素以脏腑为本实施辨治，因此，其立法处方并不囿于“运气”学说，亦不拘泥于前人古方，而能随证化裁。正如《医学启源·治法纲要》有言：“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效。余非鄙乎前人而自用也。盖五行相制相兼，生化制承之体，一时之间，变乱无常，验脉处方，亦前人之法也。厥后通乎理者，当以余言为然。”因此，在诸家经典基础上对脏腑不断的精研探究，使得张元素的《脏腑标本寒热虚实用药式》等著作能进一步罗列各脏腑本病、标病的常见证候，并以寒热虚实温清补泻为治则指导各种方剂创制及药物使用，设立了在当时先进规范的方药治病使用模式[7]。

3.探赜药性，对脏应象

以《医学启源》为源头，张元素对于完善藏象理论的另一大贡献在于提出了药物归经及引经报使理论。张氏不仅发展了药物学理论,同时以藏象为纲领指导药物的使用让中医学藏象理论在临床应用上焕发了更大的生机。

从《医学启源·五脏六腑，除心包络十一经脉证法》开始，张元素已宗《素问·脏气法时论》并结合个人用药心得对各脏腑用药展开了阐发，如，“肝苦急，急食甘以缓之，甘草；肝欲散者，急食辛以散之，川芎。补以细辛之辛，泻以白芍药之酸。肝虚，以陈皮、生姜之类补之”“心苦缓，以五味子之酸收之。心欲软，软以芒硝之咸，补以泽泻之咸，泻以人参、甘草、黄芪之甘。心虚则以炒盐补之”“脾苦湿，急食苦以燥之，白术，脾虚，则以甘草、大枣之类补之；实，则以枳壳泻之”等，初步依据脏腑特性提出了与各脏对应的药物运用，体现出了其对药性的初步归纳。在此基础上，张元素在《医学启源·用药备旨》的“气味厚薄寒热阴阳升降之图”“药性要旨”“用药升降浮沉补泻法”等篇中开始详细探究药性，如，“注云：味为阴，味厚为纯阴，味薄为阴中之阳；气为阳，气厚为纯阳，气薄为阳中之阴……咸味通泄为阴，淡味渗泄为阳”。该论述发挥了《素问·阴阳应象大论》的“气味”理论以探讨“四气五味”的阴阳属性。又如，“苦药平升，微寒平亦升；甘辛药平降，甘寒泻火，苦寒泻湿热，甘苦寒泻血热”。初步阐发“气味”的治病机理。“肝胆：味辛补，酸泻；气温补，凉泻。注云：肝胆之经，前后寒热不同，逆顺互换，入求责法。心小肠：味咸补，甘泻；气热补，寒泻。注云：三焦命门补泻同……”，则探讨脏腑补泻与“四气五味”关系，等。他还在“药性生熟用法”“药用根梢”篇中探讨了药物炮炙及药用部位与“气味”和治病的关系等。在不断地探讨和研究药性的过程中，张元素进一步结合实践给药物“定性定味”，在《医学启源·用药备旨》的“去脏腑之火”“各经引用”等篇中对药物“归经”及“引经”作用作出了定论。最终，张元素在“药类法象”及“法象余品”篇中以“风生升、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”及较难定性的“法象余品”作为类别对130多味药物进行了“性味归经”和对应藏象的归纳总结，使得各类药物得以对脏应象、应用明确[8]。

这一系列用药心得在张元素的另两部代表作《珍珠囊》及《脏腑标本寒热虚实用药式》中得以进一步完善贯彻，使得藏象理论指导下的临床用药得以有论可依、有律可循，也无怪乎李时珍大赞张元素说：“辨药性之气味、阴阳、厚薄、升降、浮沉、补泻、六气、十二经，及随证用药之法，立为主治、秘诀、心法、要旨，谓之《珍珠囊》，大扬医理。灵素之下，一人而已。”[9]

综上所述，“宗于历代经典阐发观点、精究脏腑指导立法处方、探赜药物性味对应藏象”是张元素藏象观的重要学术特点，也使得藏象理论发展取得了里程碑式的成就。但总起来说，笔者认为其医学思想特点有着当时社会文化背景的深刻烙印。

解析张元素藏象观的文化背景

北宋之后,北方少数民族逐鹿中原，中国北方成为政权交争的主战场而开始长期战乱。及至金代，北方部分地区暂时统一，历经长期战乱的中国北方民生困难且天灾疫病频繁暴发。在这种情况下，不仅瘟疫肆虐，同时因长期流离失所、民不聊生而致大量内科病盛行[10]，出现了具有时代特征的新疾病谱。因循守旧的医家方剂已不能解决当时的疾病问题，在此背景下，迫使金代诸多医家另辟蹊径、谋求医效，同时金代独特的时代文化背景也促使了当时医家以新的研究方式、思维模式展开医学探究。

1.旧儒重兴带动尊经学风

自北宋南迁以后，金代当政者为巩固政权，仍以儒家学说为正统，如《金史·卷一二五文艺上》有云：“世宗、章宗之世，儒风丕变，庠序日盛。”[5]2713儒家经典成为金代科考和教育的主要教材，如《金史·卷五一选举志一》说：“凡经，《易》则用王弼、韩康伯注，《书》则用孔安国注，《诗》用毛苌注、郑玄笺，《春秋左氏传》用杜预注，《礼记》用孔颖达注，《周礼》用郑玄注、贾公彦疏，《论语》用何晏集注、邢昺疏，《孟子》用赵岐注、孙奭疏，《孝经》用唐玄宗注。”[5]1131但值得注意的是，金代儒学教育多是以宋朝以前的注本为标准用书，可见金人建朝为统一思想而视北宋文化思想为异端，对于新兴理学并不推崇。这一现象在全祖望修订的《宋元学案·卷一百屏山鸣道集说略》有评述说“关、洛陷于完颜，百年不闻学统……建炎南渡，学统与之俱迁，完颜一代，遂无人焉”[11]。由此可见一般。在该体制主导下，金代多数学者学风古朴，着重关注先秦儒家经典，旧儒学由此特别兴盛。

张元素作为8岁应试童子举、27岁应试经义进士的科举士子[9]，显然其个人学术作风深受金代旧儒学风的影响。因此也使得其著书立说带有明显的尊敬尚典的风格，这一特点在《医学启源》中体现得格外突出，其围绕脏腑辨证所展开的立论阐发均宗以《内经》等历代经典，不仅有较大篇幅的直接引用，且创新之说也均以经典为依据作专题性发挥。

2.王道思想孕育王道医学

源于金代对于儒家学说的重视，儒学的修身观、王道意识、正统意识、民本意识等均对当时学者的思想产生了巨大的影响，儒家讲求“修身、齐家、治国、平天下”而重视个人心性修养、追求王道治国的意识成为当时主流认识[12]。因此，有学者归纳张元素的医学主张有着“王道医学”特点，认为其以“脏腑为本”论治疾病的思想与儒学的“王道意识”相近，笔者认为有一定道理[13]。这一思想观点明显体现在张元素的两点医学主张上：一是他格外重视“脏腑辨证”，在治病过程中体现“正气存内，邪不可干”的思想，认为患病主要因素在于“脏腑虚乘”，故其在化裁古方和创制新方上面格外重视补正驱邪，少用攻伐药物[4]；二是其在调补脏腑的过程中已出现了固护脾胃的思想萌芽，诚如易水学派李杲传人罗天益有云：“先师尝曰：洁古老人有云：养正积自除。犹之满坐皆君子。纵有一小人。自无容地而出。今令真气实、胃气强 、积自消矣。洁古之言。岂欺我哉。”[14]笔者认为，这一具有溯本求源、修正补偏特色的医学思想显然离不开儒学修身观、王道意识的熏陶感染，由此也就孕育出以张元素为代表的具有“王道医学”特色的易水学派。

3.理学北传触动格物穷理

学界普遍认为：相较于两宋理学的开拓精进，金代儒学因内容驳杂未成体系而未能提供新的思想元素，故该时期被视为古代思想史的低谷，因此学者在谈论文化思想时会忽略金代；而肇兴于北宋的理学在两朝对垒时，学统南传而发展为这一时期的主流思想，但此时北方理学并非完全绝迹，及至金代中后期，随着南方程朱理学北传，最终北方理学得以复兴[12]。生活于金代的张元素，在“犯庙讳下第”后潜心医学，通过20余年研习方才成为一代名医[9]，及至其收授学徒、著书立说之时，应当已近元代末期，故而其学术思想的形成则很有可能受程朱理学影响。

由前述可知，张元素结合诸家学说精究脏腑特性，将脏腑辨证理论进一步精细化、系统化；同时，张元素探赜药性，发挥了药物气味、归经、制方等学说，并根据气味厚薄、升降浮沉的药物性质结合“五运六气”之理进行与藏象相对应的分类，进一步完善了藏象理论的实际应用。笔者认为，这些医学思维、学术方法所体现出的探求事物原委、道理的精神与程朱理学所倡导的“格物穷理”不谋而合；且其中关于“象”“气”等概念的认识和推求也有诸多理学痕迹。由此可知，理学在金代中后期的北传对张元素医学思想的形成亦产生了深刻的影响。

结 语

综上可知，金代在中国文化思想史上呈现了新、旧儒学交织并存的局面，在这一文化背景的影响下，张元素格外重视脏腑辨证，因尊经学风而以引经据典、条理纲目的方式阐发观点，受理学影响而精究脏腑本质、探赜药物属性。这些元素共同构成了张元素藏象观的独特之处，也最终铸就了更为系统实用的中医学藏象理论体系，开创了藏象理论临床实践运用的新局面。