桃核承气汤异病同治验案*

黄陈招 侯 波

1 玉环市人民医院 浙江 玉环 317600

2 上海市杨浦区中医医院 上海 200090

桃核承气汤乃仲景经方，出自《伤寒论》第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。从条文可知三端：一病因：此为太阳病失治误治后的变证。二病机：此为膀胱蓄血证。三病证：精神症状“其人如狂”，病属下焦“少腹急结”。笔者临床运用此方，异病同治，涉及内外妇儿诸科，均以条文为据，但不囿于条文，亦每获效验，今录验案三则，略陈管见，一以解析对桃核承气汤条文理解的宽泛性，二以探讨桃核承气汤方剂运用的灵活性。

1 多囊卵巢综合征合并经前期紧张综合征

王某，女，35岁。美容店经理。因“月经后期20年，经前烦躁伴乳胀3年”于2019年1月5日就诊。患者自初潮始一直经行延后，3～6月一行，量少而黯，无明显痛经。婚后数年未孕，6年前以试管婴儿技术获双胞胎女儿。近3年出现经前乳胀伴烦躁，并呈进行性加重，屡治不效。一般经前一月许即开始乳胀，经至即舒。本次已停经4月余，乳房胀痛3天，不能触衣。烦躁易怒，经前更显，剧时，高声詈骂其夫，甚至殴打其女，自觉不该但无法自控，舌淡红、苔薄黄，脉弦。考虑乳房为肝经循行之处，肝气郁滞，郁热上扰，故致乳胀而烦躁。予丹栀逍遥丸主之，7剂未效。二诊：考虑气滞则血瘀，予前方合并失笑散、桂枝茯苓丸调治7天，经未下，胀未消，烦益甚。自觉辨证无误，但何以无效？乃细观之，审视之，耽虑之。患者皮肤白，但黄褐斑覆面部达2/3，即使化浓妆仍无法遮掩，视其舌下青筋瘀曲，按其左下腹不自觉发出痛吟。乃书桃核承气汤：桂枝、桃仁各20g，制大黄15g，炙甘草、芒硝（冲）各10g。5剂。嘱经下量少则续服，量多停服。10天后患者四诊，诉服3剂即经行，经行畅快，下血块较多，乳胀立消，烦躁大减，服药时稀便2～3次/日。视其面部黄褐斑，竟明显变淡，患者甚喜，首展笑颜，要求继服此“淡斑美容方”。遂减制大黄至10g，芒硝为5g，余药不变，7剂。五诊：诉大便一日一行，但觉身乏体困。考虑桃核承气究属消伐之剂，过用则耗人精气，乃改用桃红四物汤加党参。5剂。药后觉体力恢复，乳胀又现，烦躁略增，但均较前轻微，六诊：再予桃核承气汤加党参。7剂，两天一剂服完经行，本次月经周期为33天，经前乳胀显减，烦燥轻微，更喜面上色斑趋淡，乃显肤白质嫩，似减龄数岁，患者大喜。

按：此案以“经前烦燥，经后大减”为着眼点，乃“其人如狂，血自下，下者愈”的最佳阐释，“乳胀、面斑”为其兼证，左下腹压痛乃其腹证。瘀结于下，热冲于心，故见烦躁，经血若下，则瘀从下走，热从下泄，故能烦减胀消。患者多囊卵巢，卵泡发育成熟障碍，月事不行，故予桃核承气汤，釜底抽薪，下瘀结而清郁热，月事得下，故心烦减，乳胀消，面斑退，乃宗“月事以时下”之意。诚如柯氏所言“此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳”[1]。

2 剑突下剧痛

江某，男，65岁。公司门卫。因“反复剑突下剧痛半年”于2019年4月6日就诊。患者于半年前某晚无明显诱因下出现剑突下剧痛，自觉如刀剜肉，甚则痛至号叫。初始为一月一次，后约十天一次，近3月隔天或每天都有发作，一般在晚上7～8点始发，若能睡着，则醒后安然无恙，若痛至无法入眠，则一直持续至凌晨。已夜间急诊三次。查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、胸腹部CT未有阳性发现。查胃镜示“胃角溃疡、幽门螺旋杆菌阴性”，但服用耐信及麦滋林已达2月，疼痛未减轻分毫。遂试求中医治疗。刻下：患者身材高大，面色略暗，神情黯淡，饮食二便无殊，舌淡紫、苔薄黄，脉沉。考虑患者夜间发作，兼一派血瘀之象，痛苦不堪而烦，予桃核承气汤：桂枝、桃仁各25g，芒硝、制大黄、炙甘草各10g。5剂。二诊时患者诉药后大便1日2行，夜间疼痛大减，且仅发作2次。二诊时原方5剂。三诊：诉痛未发。嘱停药观察，但患者惧怕再发，守方再进5剂，以资巩固。随访3月未复发。

按：此案以“剑突下剧痛，并于夜晚发作”为着眼点，其痛如刀剜，剧烈至嚎，亦可解为“如狂”。血属阴，夜亦属阴，两阴合，病乃作，故痛发于夜。其人面黯，舌紫脉沉均为血瘀见证，苔薄黄而见热象，桃核承气汤泻其瘀清其热，故收桴鼓之效。

3 顽固性湿疹

丁某，男，51岁。外来务工者。因“全身泛发性湿疹4年”于2019年7月5日就诊。患者4年前无明显诱因下出现四肢皮疹伴瘙痒，此后皮疹向全身扩散，自诉“痒得想用刀刮皮”，无法成眠。反复去皮肤科就诊，内服外搽药物（具体不详）均无效，经人介绍来诊。刻下：皮肤泛发性皮疹，头面部、颈胸部、四肢均有，或呈焮红，或呈紫色，或滋水淋漓，或苔癣样增厚，或开裂，抓痕明显，其惨状，令其他候诊病人发出惊呼，大便略干，舌淡红、苔薄白，脉细涩。拟桃核承气汤：桂枝、桃仁各25g，生大黄15g，芒硝、炙甘草各10g。5剂。二诊时发现皮疹明显减少变淡，渗液明显吸收，开裂处大多结痂，诉夜晚竟能安眠，大便1日2次。效不更方，击鼓再进，再5剂。三诊时皮肤明显光洁，仅有少许紫黯色的皮疹痕。诊毕，患者一言不发，放下数根香蕉以示感谢。自此未再就诊。

按：此案以“剧痒”为着眼点。痒极而“如狂”，致夜不成眠。皮肤焮红伴滋水淋漓其证属热，局部发紫伴苔癣样变其证属瘀，结合罹疾数年，久病成瘀，瘀热显见，蕴结肌肤，致气血失布故见诸症。予桃核承气汤，使邪热得清，瘀结得散，气血得畅，故使皮疹得消，剧痒得愈。

4 小结

笔者认为，运用桃核承气汤必须注意以下几个事项：第一，恪守条文方证。“其人如狂”为条文的核心证，若“但见一证便是，不必悉具”，则“如狂”当为不二之选。三案中，均有“如狂”之类证。第二，遵守、但不墨守条文。首先，对条文字义的理解。“其人如狂”一般被解释为精神方面的狂躁或异常，但明显过于局限,若仅以此为标准应用此方，则失之矣。笔者以为，病情较重或症状明显从而导致病人心情烦躁，极度难受的，都可以解释为“如狂”。案一的经前期紧张综合征确有精神方面的狂躁，可正解为“如狂”；案二“痛如狂状”及案三“剧痒如狂”，亦均可泛解为“如狂”。其次，对病机、病位的理解。一般后世认为桃核承气汤病机病位为“血蓄膀胱”，从而表现为“少腹急结”，也有不同的意见认为“血蓄胞宫和大肠”“血蓄下焦”等。但验之于临床，可不拘泥于其病变部位。如案一，患者为血蓄胞宫，故而“下者愈”；案二，病变位于中焦，下焦未有任何见证；案三病症泛发全身肌肤，亦无少腹急结之证。最后，对病因的理解。条文所述，“太阳病不解，热结膀胱”，提示该病为太阳病变证，但临床上桃核承气汤证未必全由太阳病传变而来，如上述三案均为杂病，无一为外感热病。因此，大多数经方学者认为《伤寒论》由于篇幅所限，虽可求其真，而不可求其全；精研条文，但不可“死于句下”。第三，谨守病机原则，忠于条文又不囿于条文。如何把握桃核承气汤的应用，关键在于掌握其病机“瘀热互结”。三案病情各异，病位有别。案一为妇科病，血结胞宫，热冲于心；案二为内科病，瘀结中焦，热并于中；案三为皮科病，热郁肌肤，瘀结全身，然均缘于“热与瘀结”的病机核心，故投予桃核承气汤，异病同治，克获全功。