朱子文“湿不单见，脾不独虚”论治泄泻特色*

浙江中医药大学(杭州，30053) 王洁宜 陈明显 傅 睿 指 导 陆 拯

朱子文(1875—1944年)，讳学彬，湖州人氏，16岁赴余杭仓前学医，师从晚清名医葛载初(1839—1909年)，苦学五年得乃师治虚劳杂症之薪传，回湖应诊更是孜孜不倦，每遇疑难杂症必翻阅经典反躬自问，常说“为人治病，不能自文其过”“医学深渊，须集思广益，才能精进”。朱氏临床擅治内伤虚损性疾病，对内、妇、时病亦有研究，处方用药灵活而不失章法，终成一代名医。清末民初，朱氏又与数十同道创议发起湖州医药学术团体，是为吴兴医学会之发端，并历任理监事、主席。朱氏先后传授数十人，门人遍及沪、湖等地。唯忙于诊务，无暇著述，朱氏原有保存医案，然多遭散佚，幸有长子朱承汉、长兴董维波、湖州闵望歧、上海沈振元等受业门人随师门诊抄录之医案选录数十则，录于《湖州十家医案》。

陆拯教授早年师从朱承汉先生，每阅医案叹曰：“太先生(朱子文)与朱师(朱承汉)之用药何其相似，看着《湖州十家医案》中太先生的医案，就像回到了当年跟老师抄方的时光。”不可否认，中医在每一支、每一脉的传承中都有其独特的风貌，且保存了很多宝贵的医学技术和经验及理论，迄今仍值得后学挖掘整理。今笔者有幸阅其医案，择其经典案例，整理其治疗泄泻的经验，供各位同道临证借鉴。

论治特色

1.湿不单见，脾不独虚

泄泻是临床中常见的一种脾胃病证，它以排便次数增加，大便溏薄，或急或缓，甚如水样为主要特征，包括现代医学中的急性肠炎、炎症性肠炎、肠易激综合征、功能性腹泻等疾病。西医在临床上多采用控制炎症的药物或止泻药进行治疗，如抗菌药、氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、洛哌丁胺等，但是存在复发率高、副作用多等问题[1]。研究显示，中医药可通过调节脑肠互动等有效减少副作用并降低复发率[2]，在治疗泄泻上具有很大优势。

五谷、食饮为脾胃功能之所主，对此，《素问·经脉别论》详细描述了其在体内运化输布的过程：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”临床中也发现，五谷、水湿不运，易发生泄泻，说明确与脾胃密切相关。朱丹溪对此指出：“泄泻者，水湿所为也，由湿本土，土乃脾胃之气也，得此证者，或因于内伤，或感于外邪，皆能动乎脾湿。”[3]这与《素问·阴阳应象大论》中的“湿盛则濡泻”一脉相承，张景岳也认为：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[4]朱子文借鉴朱丹溪、张景岳的认识，指出湿邪偏盛、脾胃失运是水谷并走大肠的主要原因。

朱子文又注意到《丹溪心法·泄泻》中有言“泄泻，有湿、火、气虚、痰积”之不同[5]，再结合多年临床经验，认为“引起泄泻的邪气虽以湿邪最为多见，但其他风寒暑热诸邪往往与湿邪相兼侵犯人体”，正如《杂病源流犀烛·泄泻源流》所说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳？不知风寒热虚虽皆能为病。”[6]另泄泻之由，除风寒暑湿之侵外，还有长期的情志、食劳之伤，秉承张景岳“盖虚寒之泻……实因火不足……实因气不行”[4]的理论，参合四诊所得，这类泄泻不仅仅局限于单纯的脾虚证候，而是多脏腑功能的失调，故常表现出慢性虚损性疾病“迁延难愈、缠绵反复”的特征。由此，朱子文对泄泻疾病形成了自己独特的见解，提出了泄泻“湿不单见，脾不独虚”的观点。临床上，泄泻患者多呈现出“寒热交织，正虚邪恋”的复杂证候，其湿邪多兼热、郁、滞、寒，而脾虚多伴肝郁、肾虚。虽然时代变迁，但朱子文对泄泻的认识对当前仍具有重要的实用价值。

2.正邪涩利，活法应用

在泄泻治疗中，朱子文首先区分急性泄泻和慢性泄泻，认为急性泄泻宜速治，慢性泄泻难速愈。其中急性泄泻多由外邪引起，以湿盛邪实为主证，故重在祛除湿邪，兼顾素体；而慢性泄泻多见于脾虚证候，亦与肝肾密切相关，故重在调理脾胃，并治肝肾。

无论急性泄泻还是慢性泄泻为病，往往虚实互见，有邪之处多为正气已虚。面对这类正虚邪恋的复杂证候，朱子文扶正祛邪两者兼顾：七实三虚，绝不骤用补涩，而是先行攻邪之法；七虚三实，绝不漫投分利，首先考虑脾胃元气。朱丹溪曾警示后人：“世俗类用涩药，治痢与泻。若积久而虚者，或可行之；初得之者，必变他疾，为祸不小。”[5]朱子文在治疗急性泄泻时谨防邪气固闭，也从不胡乱投以补涩之剂，如参芪、诃子、赤石脂、罂粟壳、肉豆蔻均在禁忌之列。但在慢性泄泻的治疗过程中，朱子文又深受张景岳的影响，极度推崇其分利禁忌：对于“病久者”“阴不足者”“脉证多寒者”“形虚气弱者”[4]，从不滥用分利之法，使用茯苓等利水之品，也会加入灶心土、煨木香温中止泻。

3.祛湿分利，调畅中州

朱丹溪指出，初得泄泻者，“多因于湿，惟分利小水，最为上策”[5]，景岳亦言：“治泻不利小水，非其治也。”[4]朱子文对此十分认同，他常祛邪化湿，佐以分利治疗急性泄泻。若因湿热，则清化湿热，喜用生米仁、车前子、茯苓；若因暑湿，则清暑化湿，惯用滑石；若因寒湿，则行温化之法，焦白术、炮姜炭颇为适宜；若兼表邪，则佐疏解，杜藿香、佩兰叶每每应手；若兼伤食者，则施导滞，焦神曲、山楂肉、炒谷芽疗效颇佳。以食泻为例，食泻常伴腹痛，粪臭如败卵且常见未化之食，舌苔浊腻，脉滑沉实。《时病论·食泻》中有提及“缘于脾为湿困，不能健运，阳明胃府，失其消化，是以食积太仓，遂成便泻”[7]，指出食泻本在湿，标在滞。根据“急则治其标”的原则，朱子文先祛其邪，采用“消食导滞”之法因势利导，并指出，不除积而一味补正，有助邪之弊，若先清积食使邪有出路，则正气自复，所谓邪去而正自安也。对于热象较显者以枳实导滞丸加减，而热象不显者则以保和丸加减。

朱子文对暑湿泄泻的诊治多有阐发，指出“夏季暑湿当令，素有脾虚内湿者尤为易感”。湿邪复感暑气，浊腻更甚，致束表困脾，束表则肺气失宣，汗无所出，甚则内郁发热；困脾则加重中焦气阻，清阳无法升举，进而食欲不振，呕吐泄泻，临床常见鲜红舌质、黄腻舌苔，滑数或满数脉。针对暑湿泄泻，大多医家会采用芳香辟秽、分利渗湿之法，拟藿朴夏苓汤之类以清暑利湿。但是朱子文认为暑为阳热之邪，传变迅速，临床上观察到暑湿合侵会在脾胃化火化热，酿为热痰，或上扰于心神，蒙蔽心窍，甚至出现神识昏蒙的危急重症，故对出现此类病证，或有热陷心包倾向的患者尤为重视，治以清热解毒、芳香开窍之法，常予紫雪丹合银翘散加减，若身热汗出，烦渴欲饮，加薄荷尖、荷叶清暑泄热，若肢困体重，乏力欲呕，加杜藿香、佩兰叶等化浊达表。

4.肝脾肾泄，匡扶正气

《医碥·泄泻》云：“有肝气滞，两胁痛而泻者，名肝泄。”[8]同时张景岳指出：“关门不固，则气随泻去，气去则阳衰，阳衰则寒从中生。”“阴寒性降，下必及肾。”[4]由此可见，除脾泻之外，另有肝泻、肾泻之属。朱子文在诊治慢性泄泻患者中，并见肝脾肾三者失调颇多，或因脾阳无力，或肝木乘脾，或肾阳受累。而肝泻、肾泻多以脾虚为本，湿滞为标，肝肾并见，本虚标实，寒热错杂，基础治法仍以健脾扶正为要，兼有肝气乘脾者佐以抑肝，肾阳虚衰者助以温肾。其中肝泻常见泄前腹痛伴完谷不化，苔或黄或白，脉弦，其特点是每遇情志刺激而加重。朱子文治疗时重在柔肝体，主以痛泻要方，配用合欢花、合欢皮、绿梅花、香附等舒肝之品。至于气血暗亏、肝阴虚耗者，痛泻要方即不适宜，则另需北沙参、乌梅、甘草之品滋养肝阴。

脾阳不振，往往寒从中生。凡见慢性泄泻患者溏泻频繁，伴有脐腹冷痛，完谷不化，饥不欲食，面黄肌瘦，舌淡苔白，脉缓弱或弦滑，病情迁延反复等证候，朱子文均以理中汤作为基础方加减，且在该方的化裁上独具匠心。若辨证为寒甚于湿，易干姜为炮姜炭；若见气虚阳衰显著，重用焦白术，并加潞党参、绵黄芪；若脾寒胃热，伴泛酸作呕，则加炒黄连；如久病及肾，腰酸腿痛，出现肾摄纳无权，下注津水，则加炒萸肉、炒熟地升下焦之阳运。

案例举隅

1.暑湿泄泻

许某，县下街。其素有湿热，又伤于暑，泄泻不爽，口渴少饮，身热不为汗解，神识昏蒙，舌边尖红、苔黄腻，脉滑兼数，犹恐内陷心营之变，治宜解毒开窍、辛凉达邪、芳香化浊。方药：紫雪丹四分(分冲)，银花二钱，连翘二钱，薄荷尖一钱，香豆豉三钱，大腹皮二钱，生楂肉三钱，象贝三钱，炒竹茹二钱，云苓三钱，紫背浮萍八分。

按：叶天士有云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”该患者病属急性泄泻，其人平素阳盛体质，复感暑热阳邪，暑湿合侵，由脾及肺，导致肌肤郁闭，身热甚却不为汗解。再观本案，虽其脉象尚不细数，舌色尚不红绛，可见病邪还未入心营，但已经初现神志不清的急症，须急予紫雪丹清热解毒、芳香开窍，银花、连翘辛凉达邪，以防生变，另用薄荷、竹茹清暑泻热，再伍象贝、大腹皮等祛痰化浊，以助祛邪之力。在诊治过程中，朱子文明辨预后，防患于未然，有效避免了热陷心包重症的发生。

2.脾虚久泄

秦某，湖城，腹痛腹泻久作，神疲纳钝，食欲不振，苔薄白，脉小弦滑，治以温中健脾、涩肠止泻，拟理中汤加味。方药：炒焦白术二钱，炒扁豆三钱，茯苓三钱，炮姜炭三分，环粟子三钱，猪苓一钱五分，淡甘草四分，炒谷芽三钱，炒陈皮一钱五分，煨木香五分，灶心土一块，潞党参一钱五分。

按：本例泄泻乃慢性泄泻脾阳虚证的典型案例。该患者病属慢性泄泻，观其症状乃脾阳衰弱，寒气内结，脾气不升，属虚寒腹泻。故采用正治之法，主以理中汤加味，可无疑义。惟其人脉象小弦滑，与虚寒腹泻的脉象缓弱者不同，其故为何？盖阴寒为病，亦可见弦脉，若久泻脉弦，如循刀刃，乃胃气已败，病多难治，今脉小弦而滑，胃气未伤，用理中汤治之。又因该患者寒象较著，故易干姜为炮姜炭；气虚腹满，再加入潞党参、炒谷芽、炒陈皮；恐猪苓、茯苓利水太过伤阴，又用灶心土、煨木香温脾涩肠，常中寓变，不拘一格，故疗效肯定。

3.湿热泄泻

何某，机坊巷，湿热互扰阳明，大便溏泻，兼渴、咳、衄，肌热时起吋伏，苔薄糙畔红，法拟清化湿热。方药：金石斛四钱，南花粉四钱，柔白薇三钱，白茅根六钱，银花三钱，川郁金二钱，大豆卷四钱，生米仁四钱，象贝三钱，连翘三钱五分，车前子三钱，鲜竹茹二钱，炒枯芩一钱五分。

二诊，热退泻止，咳而不爽，苔糙，舌畔红，脉弦滑，宜宣上而泄里热。方药：扁石斛三钱，生米仁四钱，经霜叶一钱五分，小川连三分，川郁金二钱，焙丹皮一钱五分，生粉草五分，通草八分，炒子芩一钱五分，橘络一钱，丝瓜子三钱，竹茹一钱五分，川贝母一钱五分(去心)。

按：脾为湿土之脏，胃为水谷之海，湿性重浊腻滞，其为病气机升降受滞，脾胃运化受碍，泄泻之证颇为常见。该患者病属急性泄泻，证见湿热合而内侵，当务之急是清化湿热，故以金石斛、银花、生米仁、连翘等为主药，但要注意到湿热已经扰阳明，进而犯肺，以致便泻、口渴、咳衄、肌热并见。此时津液已伤，再若一味苦寒，则有亡阴之危，急需清降滋润之品降火泄热，如南花粉、象贝、柔白薇等，也无滋腻留邪之虞，而病告愈。针对这种湿热变证，朱子文既谨守病机，又灵动变通，其思路值得借鉴。

总之，朱子文认为，治泄泻者，首先要区分慢性泄泻和急性泄泻，方能明晰思路，明确用药。泄泻的病因繁多，虽其关键在于湿盛脾虚，又体现“湿不单见，脾不独虚”，证候多见寒热交织，正虚邪恋，故朱子文在治疗泄泻中以扶正袪邪为法度，以祛湿、温脾为主要治法，但其用药审慎又不拘泥，如解毒开窍治暑泻，理中加减治久泻，其对于变证的理解和化裁思路值得进一步学习总结。