巫浣宜治疗肺结节验案举隅

裴 昆 韩 啸巫浣宜#

1 北京鼓楼中医医院 北京 100009

2 北京市东城区社区卫生服务管理中心 北京 100010

目前，现代医学对肺结节的主要诊疗方法以动态观察为基础结合必要的活检等有创手段为主，多项研究结果统计手术切除肺结节活检的结果显示，恶性结节比率波动在10%～70%[1]，这一结果显示目前的诊疗方案中，延误病情和过度医疗这一矛盾仍然严重。北京市名中医巫浣宜教授行医四十载，学验俱丰，临证辨治肺结节疗效显著。现总结其诊治经验，并列举医案如下。

1 病名溯源

中医本无肺结节一病之称，先多将其归为“肺积”“肺咳”“窠囊”等范畴。肺积又名“息贲”，属五积之一，以胁下包块，大小如杯，症见咳嗽、喘息、寒热为临证常见表现。《医林绳墨》有云：“积者，阴也，五藏之气，积蓄于内以成病也……症之所因，皆因痰之所起，气之所结。”《脉经·平五脏积聚脉证》对肺积的证治进行了详细记载：“诊得肺积脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛，少气，善忘，目瞑，皮肤寒……主皮中时痛，如虱喙之状，甚者如针刺，时痒，其色白。”窠囊一词首见于宋元，朱丹溪有“痰夹瘀血，遂成窠囊”之论。《杂病广要》有载“血逆则气滞，气滞则生痰，淤血夹痰，病邪郁久，而成窠囊”。《张氏医通》云：“血肉之味，酝酿为痰为火，变动为咳为喘。其在平居无恙之时，贮积窠囊之中，或时有所触发。”由此可见其气、血、痰之病机。综上而论，中医学虽既往无肺结节一病，却可考“肺积”“窠囊”之气血痰结之病机，据施诊治。

2 病因病机

《医宗必读》有云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”由此可见，正气亏虚，邪气居结，是诸积证发病的基础。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所载“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”，说明了气机不达，痰血搏结，气、血、痰交杂为病乃其核心病机。正如朱氏所云“自气成积，自积成痰，痰夹淤血，遂成窠囊”亦可佐证。《寓意草》云“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”，可见此病其病机交杂，治疗困难。综上所述，结合临床认识，可见其病机为肺气宜降失司，气机阻滞，血行瘀停，津液不得输布，进而凝练为痰，痰凝、气滞、血瘀，三证并见，气、血、痰交结日久，形成肺部积块。气滞血瘀、痰凝积结为其核心病机。

3 验案举隅

案1 张某，女，70岁。2019年5月8日初诊。自诉1年前冷热失宜，出现咳嗽咯痰，痰色黄，痰质黏，时有胸闷，间有气短喘息，未积极就诊，自服抗生素治疗后症状减轻。后近一年反复咳嗽，时有黄痰，憋闷，反复间断应用抗生素治疗，用时症稍减，停药后症状反复。口干苦，大便干，眠艰腹胀。2019年4月胸CT：双下肺支气管扩张，尤以右侧为著；右下肺见小结节，双肺见多发微小结节，密度稍高。来诊见形体中等，面色晦黯，神疲乏力，情绪焦虑，偶有咳嗽、咯少量黄痰，偶憋闷，时有咽痛，口干苦，自觉腹胀，大便偏干，入睡困难。舌质红、苔薄白，脉沉滑。西医诊断：支气管扩张，肺结节；中医诊断：咳嗽，辨证痰热阻肺。处方：苦杏仁、太子参、石斛、丹参各10g，黄芩12g，炒枳壳、茯苓、陈皮、玄参、浙贝母、石菖蒲、牡丹皮、当归、夏枯草、瓜蒌各15g，炒莱菔子、煅磁石、桑白皮各20g，白术、酸枣仁各40g，牡蛎、芦根各30g，法半夏9g，胆南星6g。进服前方1月复诊，咳嗽憋闷减，痰渐少，且易咯出，仍时有咽痛、腹胀、大便偏干，舌质红、苔干薄，脉滑略大。前方去瓜蒌、芦根，加火麻仁12g，射干15g。继服1月复诊，诸般症减，唯余眠艰，加煅龙骨30g。继而服药3月后，复查胸部CT：双肺仅见多发微小结节，较前片数量减少，密度减低。

按：本案患老年女性，其病起于肺卫不足，继而外邪侵扰，肺卫通调宣降之功失用，气机不顺，血液难行，脾气亏虚，脾主水液运化失司，凝而化痰，痰郁娇脏，气血郁结，内热日生，进而痰热内蕴，再者，病程迁延日久，气阴亏耗，气、血、痰三邪互结，发而为病，故遣方补益肺脾，理气豁痰，化瘀散结，治以攻补兼施，阴阳并用。此方重用牡蛎以软坚消痰，为治结节之主药，以夏枯草佐牡蛎，尽散结消肿之功，更兼清肺热。玄参、浙贝益养肺阴，清肃肺金，又可佐利痰消结之功。杏仁肃肺降气，黄芩、桑皮清宣肺卫积热，芦根、半夏、瓜蒌、南星、菖蒲清肺化痰。丹皮、丹参凉血祛瘀，使气血毫无滞碍，结节自易消散也。患者脾气亏虚，故此方多用白术、太子参、茯苓等以补益肺脾，健脾化痰；枳壳、陈皮、莱菔子理降肝脾，再填石斛补益肺肾阴精。

是以诸药成方，见清金化痰汤及消瘰丸之意，为巫浣宜教授治疗肺结节常用组方。患者兼有罹患支扩，故未取三棱、莪术治结节癌病破血之品，用丹参一味“功同四物”之品，合入牡丹皮以养血凉血，取去宿瘀、养新血之意。患者其病在肺，兼见腑症，腹胀便干，以枳壳、陈皮、莱菔子理通腑气，兼以麻仁通腑泄热，是取脏腑表里合治之意。其遣方化裁之攻补合用，升降同调，温寒共济，组方之严谨，用药之凝练可见一斑。

案2 辛某，女，45岁。2019年6月5日初诊。自诉3个月前情绪激动后出现咳嗽，间断发作，痰黏量少，发作时气短喘促，多于情急及晚间发作，自行服用镇咳药物，仍反复发作，就诊于某三级医院完善胸部CT见右下肺散在微小结节，密度较低，遂至门诊就诊。来诊症见间断咳嗽，痰黏量少，发作时症见气短、喘促，胸胁胀满，月经不调，口干苦，大便干结，纳眠欠佳。舌质红、苔薄，脉沉弦。西医诊断：肺结节；中医诊断：咳嗽病，辨证肝气郁结，痰热阻肺。处方：太子参、焦神曲、肿节风、枳壳、郁金、玄参、贝母、鸡内金各10g，柴胡、茯苓、枇杷叶各15g，法半夏9g，黄芩12g，旋覆花、炒白术各20g，炙甘草、胆南星各6g。进服前方1月复诊，咳嗽气喘减，痰少易咳，胁腹胀满减，仍有咽干便干，舌红、苔薄，脉滑弦。前方去炒白术，加生白术、生地各30g。继服1月复诊，诸般症减，守法继发。服药3月后，复查胸部CT：胸部影像见双肺纹理增粗，未见前片所见结节影。

按：《诸病源候论》有云“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，肺胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通”。本案患者中年女性，病起于肝肾阴亏，肝失条达，气血运行，枢机不利。上气难降，肺气郁闭；肝气犯脾，脾胃失合，水液不运，凝练化痰，痰乘肝风，留宿娇脏，痰气交阻，发而为病。本案在气、血、痰三邪中尤以气痰交阻为重，故遣方梳理肝脾，条达肺气，理气和中，化痰散结为法。《临证指南医案》曰“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”。此案重在肝气郁结，处方以柴胡为君，芩、参、夏、草共成柴胡汤意，意以舒肝和脾，通达表里。郁金以佐柴胡疏肝解郁，添旋覆花、枳壳和中降气，白术、茯苓、南星健脾利湿化痰，肿节风、玄参、贝母、枇杷叶养阴清肺散结。神曲、鸡内金和中开胃，以理兼证。患者其主诉在肺，然病机在于肝、脾，而邪在于气、痰，故组方以柴胡汤方为底疏肝健脾，兼补以养阴健脾，攻以清肺散结，标本兼治，通塞共用。

案3 林某，女，55岁。2019年7月10日就诊。诉1周前因胸闷痛就诊，检查胸部CT发现左肺下叶磨玻璃结节。遂来门诊就诊。来诊症见间断胸闷痛，时伴心悸，夜间明显，左肩酸痛，左背部紧绷感，偶有短咳，气短憋闷，纳食一般，眠浅易醒，大便时偏稀。舌红、苔薄黄，脉沉细。诊断：肺结节。中医诊断：肺系病，胸痹病，辨证心肺气虚血瘀。处方：生龙骨、生牡蛎各30g，贝母、石菖蒲、茯苓各15g，玄参、桂枝、太子参、川芎、附子各10g，桃仁8g，炙甘草6g。进服前方1月复诊，胸痛心悸减，气短憋闷减，仍有眠浅易醒。舌质红、苔薄白，脉沉细。前方加酸枣仁20g，五味子6g。继服1月复诊，胸痛心悸未复发，气短憋闷症减，眠较前有所改善，患者复查胸部CT：左肺下叶磨玻璃结节较前密度浅淡。嘱随诊守法调益。

按：《类证治裁》载“夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息转舒”。可见胸阳得舒，心脉通达则上焦之气，气机条畅，肺气得以宣发，方可布息周身，吐纳得宜。若“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结”。心痹则痛，肺结则阻。本案患者中老年女性，胸闷痛日久，病起于心肺阳气不充，心气不充，心血不行，君官失荣，不荣则痛，神明不清，则心悸眠差。肺气亏虚，肺络失荣，宣发肃降失机，气郁结而血难行，气血郁结胸中，发为结节。此案重在心肺阳气亏虚，故“《金匮》《千金》均以通阳主治之”。组方以参附汤为主，补益阳气，用桂枝以通心肺胸中阳气，龙骨、牡蛎、菖蒲、茯苓更有镇气安神之功，成桂枝甘草龙骨牡蛎汤之方义。又以桃仁、川芎活血化瘀，牡蛎、玄参、贝母清肺散结，酸枣仁、五味子敛阴安神。本案来诊所治结节，然辨明病证，其症结根本在于心肺阳气不足，气虚血瘀，气血郁结而成结节之病。阳气得充，血脉得通，则气行血行，又兼活血散结，结节自减。此案可见临证辨病与辨证并重，本证与标证同查，不可一病拘于一方，需辨明脏腑病机，遣方用药，方可见效。