王建康治疗聚证经验探讨
2020-01-10王建康指导鲍平波
冯 慧 王建康(指导) 徐 程 鲍平波
1 宁波市鄞州区中西医结合医院 浙江 宁波 315000
2 宁波市中医院 浙江 宁波 315010
3 宁波市海曙区中医院 浙江 宁波 315010
聚证是腹腔内包块或胀或痛的一类病证,其特点是包块聚散无常,痛无定处。现代医学的胃肠功能紊乱、不全性肠梗阻等多属聚证范畴。王建康教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,浙江省名中医,浙江中医药大学教授。笔者跟师学习,受益匪浅,现将其治疗聚证经验介绍如下。
1 聚证的病因病机
“聚”之病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·五变》云“皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止积聚,乃伤脾胃之间,寒温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起”[1]。指出“积聚”的形成与外感寒邪、饮食不节、过劳、内伤七情等密切相关,且提出正气亏虚、脾胃虚弱是“积聚”形成的主要原因,但没有“聚”的单独论述,且两者无明确区分。其后《难经》对“积”“聚”的区别有了明确的阐述:“气之所聚,名曰聚。”[2]指出“聚”没有固定的部位,时聚时散,痛无定处,其性属阳,为腑病,与“积”有着明显的区别。朱丹溪认为“气不能作块成聚,块乃有形之物也,痰与食积死血而成也”[3],认为痰饮、食积、瘀血亦是聚证形成的病理因素。《黄帝素问宣明论方·积聚论》言“世传冷病,然瘕病亦有热,或阳气郁结,怫热壅滞而坚硬不消者”[4],指出聚证的形成不单是寒凝,亦有热郁。
王师认为聚证多为腹部气机病变,其病机关键为人体正气亏虚,气的功能减退,复因七情、饮食、寒温所伤,导致气机郁滞。聚证既成,进一步影响气的正常功能,或运化水液失司湿聚成痰,或运化水谷失常饮食积滞;或行血摄血失司而成瘀血,或温煦无力而致寒凝;或气机郁结化热,或防御失司而致外感六淫。如此循环,病况日深。聚证病属本虚标实,本虚在脾,标实在气,具有复杂病理和证候特点。
2 聚证的治疗
与积相比,聚证病情较轻,病程尚短,经过及时有效的治疗通常预后较好。王师在治疗聚证上以《黄帝内经》的理论为基础,参《金匮要略》中的相关论述,并结合自己的临床经验,提出如下治法。
2.1 病属本虚标实,治宜虚实兼顾:《素问·六元正纪大论》云“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”[5]。王师认为聚证属本虚标实,治疗宜虚实兼顾,临证需根据病情不同阶段,调整攻补的比重。在攻邪上亦需根据病理因素夹杂的情况灵活运用行气消滞、温阳散寒、化痰散结、行血散瘀、消食导滞、开宣泻热之法。
2.2 补虚以健脾补气为要:脾气的运化功能减退,是聚证形成的重要原因。故在聚证的治疗上要重视健脾助运。张仲景以大建中汤治疗聚证,突出健脾助运在聚证治疗上的重要作用[6]。王师临证治疗聚证亦重视健脾助运,常以补中益气汤、小柴胡汤、苓桂术甘汤为基础方,在益气健脾的基础上加用调理气机之品。
2.3 行气注重理、升、散、消:气滞不畅是聚证形成的主要病机,故治疗上应重视行气。王师指出聚证之标通常非单纯表现为气滞,往往兼见痰饮、食积、瘀血、寒凝、热郁等,在治疗上以理气为主,并结合升清、散结、消导之法。理气王师一般选用柴胡、香附、木香、乌药、佛手、枳壳等;升清多选用白芷、桂枝、防风、羌活、葛根等,一取其主升走上之功以疏畅气机;二因脾虚者多湿,风能胜湿;三则肝主疏泄,调畅气机,泄肝散郁。散结多选用威灵仙、莪术、薤白、半夏、全瓜蒌等;消导多选用莱菔子、焦山楂、槟榔、青皮等;兼寒者酌加附子、吴茱萸、干姜;兼热者酌加黄芩、黄连、红藤等。
3 病案举例
陈某,女,61岁。2017年5月21日初诊。患者2年前因劳作太过,复与邻里争吵后现胃纳不佳,胸闷,善太息,继而出现腹胀,脐周有气块攻蹿,气蹿明显时伴疼痛,大便时干时溏。服逍遥散、柴胡疏肝散等方剂加减,胸闷、善太息稍缓解,胃纳稍增,但乏力甚,形体逐渐消瘦。腹部超声提示:胆囊壁毛糙,胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂,肠镜检查无殊。诊见:舌质淡嫩、舌苔白腻,脉弦细滑。西医诊断:慢性胃炎,肠功能紊乱。中医诊断:聚证,脾虚湿阻、气机郁滞证。治法:益气健脾,理气升清,燥湿散结。方用补中益气汤加减:生晒参、升麻、炙甘草各5g,生黄芪、焦山楂各30g,白术、枳壳、木香各10g,柴胡6g,威灵仙20g,防风、白芷各15g。7剂。日1剂,水煎分2次温服。复诊:药后腹痛未作,腹胀减轻,但气块攻蹿仍作。此肝强已抑,余证依然,减防风、白芷之泄肝,加乌药10g理气,槟榔12g、青皮10g消导。14剂。药后再诊:腹部气块明显减轻,大便转调。予原方稍作加减,继服月余,诸症均消,随访1年未复发。
按:本案患者源于过劳伤脾,复因大怒伤肝,气虚与气滞合并,脾弱与肝强同现,脾湿与胃滞共存,发为聚证。疏肝之剂,肝气虽得疏畅,然脾气越疏越亏,故病久不愈。方用补中益气汤加减以益气健脾,升清助运,燥湿散结。复诊时增强理气消导之力,故能获良效。