静脉血栓栓塞症的影像学研究进展

李松杰，徐英杰，王雁南

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院周围血管病科陈柏楠山东省名老中医药专家传承工作室，山东 济南 250014）

静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）指血液在深静脉内不正常地凝结而导致静脉回流障碍的疾病，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞［1］。近年来，VTE 已成为仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大循环系统致死性疾病，且大多死亡患者未经诊治。Zhang 等［2］研究表明，DVT 确诊经规范抗凝治疗后的第1、2、5 年，复发率分别为4.5%、7.3%、13.9%。因此，及时确诊在临床诊疗过程中尤其重要。近来年，随着超声、DSA、MSCT、MRI、放射性核素扫描的不断发展，上述检查方法均在VTE 的诊断中发挥着重要作用。本文对近几年VTE 的各类影像学检查方法综述如下。

1 超声检查

超声检查是目前诊断下肢DVT 的首选检查方法［3］。超声检查因其成本低、操作简便、快速安全、易重复等特点，在临床上得到广泛应用［3-4］，但易受肢体肿胀、肥胖等因素影响。近年来超声技术不断完善，其中彩色多普勒超声检查利用静脉管腔内回声高低、宽度、血流再通和侧支循环的情况来判断血栓所处时期［5］；超低速血流成像技术对深静脉内的低速血流信号较为敏感，能准确判断不同时期静脉再通及侧支循环的情况；压力式超声弹性成像技术可判断血栓的软硬程度［6］；剪切波成像技术可区分DVT 是否处于急性期［7］。Javad 等［8］研究指出，急性DVT 超声检查平均诊断时间为50 min，处置时间为69 min，相比放射科平均142 min 的诊断时间和260 min 的处置时间大大缩短，体现出超声在急性DVT 患者诊断中的优先选择性。

2 DSA

目前，DSA 因其特异性强、敏感度高，仍是诊断VTE 的“金标准”。DSA 既能动态反映血管形态学的变化，准确反映有无血栓形成，也能清晰呈现血栓的位置、形态、大小及侧支循环的建立情况。高度怀疑VTE，而其他检查结果为阴性时，DSA 可发挥其诊断价值。DVT 临床影像学研究中多以DSA 作为参考标准。胡可明等［9］选取56 例71 条患肢进行DSA 及超声检测，结果显示膝关节以上的DVT，超声检查的准确率可达95.8%，膝关节以下的DVT 超声准确率则不足64.8%，间接说明DSA 对小腿DVT 的诊断价值较高，但因其费用较高、操作有创、对比剂反应及X线辐射等限制了临床应用。罗俊华［10］对86 例DVT的临床资料进行回顾性分析，发现在诊断结果无差异的情况下，DSA 平均检查费用［（1 580±125）元］，明显高于超声检查［（460±66）元］。

3 MSCT 血管造影（MSCTA）

MSCTA 是基于MSCT 扫描和后期图像处理技术的检查方式，分为直接法和间接法，其特点是扫描时间短、空间分辨力高、图像后处理技术好；另外，其还具备高检出率、高特异度、高敏感度、低辐射性等特点，现已成为肺栓塞的首选检查方法。庞程等［11］对23例患者分别行MSCTA 和DSA 检查，前者检出DVT 受累血管节段131 段，后者检出136 段，一致性较高。但MSCTA 辐射剂量［（7.34±0.79）mSv］明显低于DSA［（68.16±13.84）mSv］。周文明［12］对58 例肺动脉栓塞患者CT 资料进行回顾性分析，证实该方法可明显提高肺栓塞的诊断准确性。

MSCT 的MPR、CPR、VR、MIP 等后处理技术各有优势，MPR 和CPR 是诊断血栓常用方法，能较准确地测量血栓CT 值，对整个血栓进行全景显示，更好地评估管腔狭窄程度，为临床提供丰富信息。王军委等［13］运用MSCTA 直接法对56 例DVT 患者128 处血栓进行检测，MPR 及CPR 的准确率为96.88%，高于VR（74.22%）和MIP（67.19%）。VR 对急性期血栓形成导致的血管狭窄显示效果极佳，可立体、直观显示血栓全貌及再通情况；MIP 可获得类似DSA 图像，更好显示血管狭窄、闭塞程度及其侧支循环情况，但易受对比剂浓度不均及边流现象影响，对血栓的诊断准确率较低。刘英等［14］对38 例疑似肺栓塞患者行256 层CT 检查，结果表明MPR、MIP、VR 对主肺动脉栓塞和肺叶动脉栓塞显示差异无统计学意义，但MIP 和VR 可更好观察栓塞肺动脉与邻近血管的空间位置关系，MPR 对段及亚段肺动脉栓子的显示更好，临床检查中常将3 种技术结合使用。

4 MRI

MRI 组织分辨力高、多参数成像，可清晰直观地提供组织结构的解剖图像，其在VTE 诊断中的优势日益明显，目前常用于DVT 临床诊断的MRI 技术主要有：增强MRI 静脉血管成像技术（contrast enhanced magnetic resonance venography，CE-MRV）、MRI 直接血栓成像技术（magnetic resonance direct thrombus imaging，MRIDTI）、平衡稳态自由进动成像技术（balanced steady-state free precession，bSSFP）、迟交变章动调整激发（delay alternating with nutation for tailored excitation，DANTE）与可变翻转角快速自旋回波（variable-filp-angle turbo spin-echo，SPACE）相结合的MRI 血管壁成像技术。

CE-MRV 指在静脉内注射顺磁性对比剂来有效缩短血流的T1弛豫时间，使血液呈高信号，继而使用快速梯度回波技术采集信号，利用MIP 重建图像［15］。CE-MRV 用于判断血栓是否存在及血管分布区域，其敏感性、准确性、特异性均优于超声；优点是可快速高分辨成像、对慢血流敏感、成像范围广、多时相成像，但需准确估算靶血管循环时间及血管内对比剂达到峰值浓度的时间，操作上难以把握［16］。另外，对比剂的使用限制了严重肾功能不全和妊娠患者，增加了检查费用，在临床的展开还具有局限性［17］。

MRIDTI 是利用急性和亚急性血栓中大量存在的高铁血红蛋白特有的顺磁特性对血栓进行直接成像的技术。早在2013 年，Saha 等［18］就指出MRIDTI最有可能代替超声检测复发性DVT。在Tan 等［19］的前瞻性多中心研究中，39 例DVT 复发急性期患者和42 例病程大于6 个月的DVT 慢性期患者均采用MRIDTI 扫描，其敏感度和特异度分别为95%和100%，提示该方法可用于区别不同时期的DVT。

bSSFP 利用真稳态进动快速成像序列具有的天然亮血效果，在不使用对比剂情况下，使血管腔内的血流呈高信号，血栓呈低信号。Shin 等［20］采用速度选择反转准备模块、反转延迟时间、脂肪反转脉冲和bSSFP 拟定新的MRV 脉冲序列，对参数进行优化，得出动脉、肌肉、脂肪相对静脉的对比比率分别为0.806 0、0.756 0 和0.846 0，从而更好地使所有深静脉可视化，形成高对比度的外周静脉图像。Lindquist等［21］对64 例怀疑DVT 的患者行bSSFP 扫描，以超声结果作为参考标准，结果bSSFP 敏感度为94.7%，特异度为100.0%，且扫描时间较超声短。

DANTE-SPACE MRI 血管壁成像技术相比单纯的SPACE 序列扫描具有更好的血流信号抑制效果，能清楚显示血管壁和血管腔内的解剖结构信息，准确分辨静态组织与血流，更好确定血栓部位［22-23］。Zhuang 等［24］对26 例255 条静脉段分别行CE-MRV 和1.5 T MRI 的DANTE-SPACE 扫描，DANTE-SPACE图像分析显示，下腔静脉血栓14 例，髂外静脉血栓18 例，股静脉血栓23 例，腘静脉血栓21 例，小腿静脉血栓18 例，与CE-MRV 检查结果无明显差异；但DANTE-SPACE 图像测得的血栓与周围组织的对比度却明显强于CE-MRV（20.51±12.96 vs.0.51±0.46，1.74±0.57 vs.0.99±0.53；均P＜0.05），因此，从DANTE-SPACE 图像中更易识别和诊断DVT；研究还发现，对无法或不愿使用对比剂的DVT 患者，MRI DANTE-SPACE 是首选的影像学检查方法。

5 放射性核素扫描

放射性核素扫描是在体内引入放射性药物，以机体脏器、组织与靶器官之间的放射性药物摄取差别作为显影基础，而获得扫描图像的一种技术，临床上应用较少，相关文献报道远较前几类方法少。常见的有：肺通气/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）联合SPECT-CT、99mTc 标记的大聚集白蛋白成像、18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET-CT。

V/Q 联合肺灌注SPECT-CT 是肺灌注SPECT 断层与同机MSCT 平扫的融合，前者避免了组织间重叠，可发现灌注稀疏缺损的肺段及亚肺段，提高肺栓塞的检出率，而同机MSCT 平扫部分可对肺灌注稀疏缺损区进行鉴别诊断，提高肺栓塞诊断的特异度，减少误诊率［25］。耿会霞等［26］对60 例疑似肺栓塞患者分别行V/Q 联合肺灌注SPECT-CT 和CTA 检查，确诊肺栓塞33 例。前者的敏感度、准确率（96.97%、95.00%）均高于CTA（81.82%、86.67%）。同时，本研究中V/Q 联合肺灌注SPECT-CT 检出不匹配的亚肺段50 个，而CTA 检出的亚肺段仅3 个，表明V/Q 联合肺灌注SPECT-CT对亚肺段水平肺栓塞的诊断更有优势。

99mTc 标记的大聚集白蛋白成像不仅能清晰显示血栓的大小及部位，还能清晰显示周围组织结构及侧支循环情况。孙广波［27］使用该方法对70 例VTE患者进行诊断性检查，结果显示DVT 和肺栓塞的诊断符合率分别为96.23%和94.12%，具有较高的诊断价值。侯学静等［28］用此法与MSCT 对90 例急性肺栓塞患者进行对比观察，检出率高达90.0%，其特异度和敏感度（80.0%、75.0%）均高于MSCT（62.5%、60.0%）。

18F-FDG PET-CT 技术把形态解剖和功能学显像合二为一，对肿瘤诊断有较高的灵敏度和准确率［29］。Sharma 等［30-31］研究指出，18F-FDG PET-CT 可呈现血管形态和周围解剖结构，较好地弥补超声、MRI、CT等检查的缺点。Rondina 等［32］在一项前瞻性研究中对12 例DVT 和24 例非DVT 患者行18F-FDG PET-CT检测。结果显示，18F-FDG PET-CT 检测急性近端DVT 的敏感度为87.5%，特异度为100.0%，且血栓活性随DVT 发作时间而降低，在发生DVT 后的84～91 d，血栓形成部位的静脉代谢将恢复到正常水平，可借此评估血栓的新旧程度。

综上所述，DSA 仍是目前诊断VTE 的金标准。但血管超声因其无创、快捷、廉价、特异性强等优势，现已成为DVT 的首选检查。MSCTA 是目前临床诊断肺栓塞的首选方法，V/Q 联合肺灌注SPECT-CT 则能更好鉴别其他肺部疾病。MRI 各项技术互补结合，临床上用于诊断VTE 也越来越多。放射性核素扫描的高敏感性、高特异性、可用于癌症筛查等优点，使其在临床上有广阔的应用前景。以上各种检查方法各有优势和局限性，多种检查手段的结合有助于VTE的早期诊断。