从肝主疏泄论治慢性胃病

陈 越，陈兰玲

(1.湖南中医药大学 2017级硕士研究生，湖南 长沙 410208; 2.湖南省中医药大学附属第一医院，湖南 长沙 410007)

慢性胃病为消化系统的常见疾病，临床上常见的慢性胃病有慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃十二指肠复合溃疡、胃息肉、胃下垂、胃肿瘤，以及胃黏膜脱垂等[1]。其主要以上腹部疼痛不适、饱胀、嗳气、恶心、消化不良等症状多见，在我国人群中的患病率高达60%[2]，属于中医学“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等范畴。中医学认为，肝气疏泄，助胃腐熟水谷，“食气入胃，散精于肝”，肝胃功能互助，且通过经脉相连，虽然两者结构与功能不同，但有着密切的生理、病理联系。肝脏在慢性胃病发展过程中起着一定作用。慢性胃病的病种复杂，病程长，病情反复，临床治愈率低，复发率高。中医学对慢性胃病的治疗优势明显。针对慢性胃病的不同证型，临床上采用不同的中医治法从肝论治慢性胃病，取得了不错的效果，收获了丰富的临床辨治经验。

1 肝主疏泄的生理效能

“肝主疏泄”首见于金元四大家之一朱丹溪所著的《格致余论》，原文为“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。明代薛立斋《内科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”。古代医家以自然界树木生发特性来类比肝的疏泄作用，认为肝属木，喜条达而恶抑郁。肝像春天的树木，条达舒畅，充满生机。疏泄即疏通畅达宣泄之意。肝主疏泄是指肝脏具有保持全身气机疏通畅达、通而不滞的作用。肝主疏泄的功能反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点，是调畅全身气机，推动血和津液运行的重要环节。人体脏腑功能的正常活动均有赖于肝主疏泄功能的正常和调节。在生理上，肝气条达有利于脏腑的生理活动，对于运行气血、调节情志、协助运化、通利水道、排泄胆汁等起着至关重要的作用。肝为将军之官，疏泄是其发挥将军之官作用的基础。若肝脏失于疏泄则会出现多变、复杂之病理，不但本经有病，且旁涉诸多脏腑，致气机紊乱。古有“肝为五脏之贼”的说法，指的就是肝气郁结不能疏泄而影响了相应脏腑功能的现象。

2 肝胃密切相关

2.1 肝胃协调的生理相关

肝属木，以阴为体，藏血，主疏泄，性喜升恶降。胃属土，喜阴恶燥，主受纳腐熟，以降为顺。两者一升一降，共为气机之枢纽，即肝气疏泄畅通可助胃气和降通顺。《灵枢·平人绝谷》言：胃肠“更虚更满，故气得上下，五脏安定”。意即：胃肠气机通畅，则五脏安定。肝脏安定主要依靠肝气条达及藏血有时。《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”此外，肝主疏泄，调畅全身气机，为全身精血津液输布提供动力。胃为水谷之海，多气多血。肝气疏泄条达，为胃行其津液。肝之余气疏利胆汁，胆汁溢于胃肠，具有消化腐熟食物之功，而此功能的实现，又依赖于胃之气血滋养。由此可见，肝胃一脏一腑，相互影响，相互促进，但两者的生理功能的实现以肝为主。从经脉络属来看，足厥阴肝经“挟胃，属肝络胆”，两者通过经脉相连。肝脉通畅则胃气和降有序，反之胃气上逆则致胸满呕逆。

2.2 肝胃不和的病理特点

肝木胃土，土受木制，木土生理相生相克，协调平衡，病理则相乘相侮。七情所伤，肝气郁滞，继而侵犯其他脏腑，而其中以胃腑最易受累。《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《临床指南医案·木乘土篇》曰：“情志不遂，肝木之气，逆行犯胃，呕吐膈胀。”又曰：“肝逆犯胃，脘痛腹鸣，气撑至咽。”肝病及胃则出现胃脘当心而痛、呕吐、膈胀、腹鸣等诸多病症。肝胃失和是诸多胃病的基本病机。《杂病源流犀烛·胃病源流》指出：“胃，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”故肝气郁结，木不疏土；肝气太过，木旺乘土，横逆犯胃。此外，肝主疏泄，调畅一身之气机，胃气和降，一升一降，脏腑安定。当升者不升，当降者不降，二者相互影响，肝胃失和，气机逆乱。胃属中焦，化生气血，肝得气血滋养，藏血疏泄有度；肝病则影响后天气血生化。是以《临证指南医案》所言“木动则必犯土，胃病治肝”。

同时，从解剖学角度来看，两者同为消化系统的重要脏器，肝脏血供来源之一是胃左动脉，胃的部分血供来自肝总动脉或肝固有动脉。从功能角度来看，胃容纳、运输食物，肝脏为新陈代谢的中心，两者协同运作，维持机体的正常生理功能。

3 疏肝理气法在慢性胃病治疗中的临床运用

3.1 慢性胃炎

慢性胃炎为胃黏膜的慢性炎症，多数临床症状不明显，临床表现为上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸等[3]。中医病名可因主症不同辨为“胃脘痛”“痞满”等。情志所伤与该病的发病密切相关；且肝主疏泄，善调一身气机，肝气郁滞，横逆犯胃，则致胃病。肝胃失和为其主要病机之一，因此治疗该病时，临床常使用柴胡疏肝散[4-5]，收效较好。陈寿元认为气机不利、胃气失和为慢性胃炎的主要病机[6]，并针对病机，以疏肝理气、和胃止痛的药物为主导，自拟疏肝和胃汤治疗慢性胃炎，临床效果甚好。从肝入手治疗慢性胃炎，切合病机，标本同治，达到事半功倍的效果。

3.2 消化性溃疡

消化性溃疡发生的首要病因为幽门螺杆菌感染，而大量流行病学研究表明慢性肝病可增加患者幽门螺旋杆菌感染风险，此从现代学角度论证了肝脏与消化性溃疡发生的关系。消化性溃疡是心理、生理、社会等因素共同作用的结果，治疗、预后与情志有着密切的联系，调节情志是消化道溃疡治疗的重要环节之一。中医学在治疗消化性溃疡时从肝入手，常采用柴胡疏肝散治疗胃脘胀满、心烦每因情志不畅发作或加重者。疏肝理气在改善症状的同时可减轻患者心理负担，降低复发风险。此外，研究表明四逆散加减用于肝郁气滞、胸痞胀满、胃脘疼痛等症，对治疗肝胃不和型消化性溃疡效果显著[7]。

3.3 功能性消化不良

功能性消化不良是一种由胃十二指肠功能障碍导致的，以餐后饱胀不适、上腹痛、上腹灼热感、食欲不振、恶心等为主要临床表现，排除其他器质性、代谢性、系统性疾病的临床综合征[8]。沈凤[9]研究发现，功能性消化不良患者的病情受到精神心理因素的影响，说明该病的发生发展与情志有密切联系。潘芳[10]对功能性消化不良的中医辨证分型进行了研究，认为功能性消化不良常见的证型有肝郁气滞证、肝胃不和证；在健脾益胃的同时，从治肝入手，调节气机，疏泄有度，以助胃之正常功能发挥，并且通过调畅情志，减轻患者心理负担。李惟芳[11]认为，七情伤人，致肝气横逆，胃失和降，痞满冲逆，故临床多用半夏泻心汤、四磨饮以疏肝和胃通降。治疗功能性消化不良多使用疏肝理气方药，经方如柴胡疏肝散、小柴胡汤、四逆汤、柴胡桂枝干姜汤[12]等。疏肝理气的药物如柴胡、佛手、旋覆花、香附等，配合党参、白术、茯苓等药物健脾益胃。有研究[13]表明，肝气郁结证患者的抑郁量表及焦虑量表的证候积分显著高于其他证型，治疗此证型应与情志的调节相结合。同时还有研究[14]表明，柴胡、白芍均有抗抑郁的作用；柴胡、醋香附、枳壳、陈皮等疏肝理气之药有调节植物神经的功能。这些从另一角度说明疏肝理气对于治疗功能性消化不良是有效的。

3.4 反流性食管炎

反流性食管炎以胃失和降、胃气上逆为主要病机，而肝胃失和是影响胃失和降的主要因素，贯穿疾病始终。肝气犯胃多发生于疾病初期，此时正气未虚，情志郁怒，肝气郁结，横逆犯胃，则生嗳气、反酸、胸满胁胀，治疗时应紧扣病机疏肝理气；疾病缠绵，发展到后期多因肝气郁结日久，气机阻滞，血停成瘀，此时应疏肝活血和胃，在活血化瘀、和胃止痛的基础上予以疏肝理气。治疗时将病机串联起来，则胁肋胃脘隐痛、纳差、舌紫黯等症状迎刃而解。此外，该病病情的发展与情志关系密切，疏肝气调情志不可忽视。在反流性食管炎的用药上以疏肝和胃之品为主，调节气机升降，同时注意润燥以防疏散太过，过燥伤阴。

4 讨 论

心理压力与精神压力导致“肝失疏泄”在慢性胃病的发生发展过程中扮演着越来越重要的角色。慢性胃病病程长，缠绵难愈，严重影响人们的生活质量。治疗慢性胃病时，从肝入手，一方面是针对病机治疗，另一方面疏肝理气以助调节情志。在和胃止痛的同时疏肝理气，从疾病的根源开始施治，肝胃同治，才能达到标本同治。从肝入手治疗慢性胃病，对慢性胃病的临床治疗有着重大的意义，此体现了中医学独特的治疗思路。