中医药治疗心绞痛思路初探*

2020-01-10孙兴华宋欢欢

中医研究 2020年8期

孙兴华，宋欢欢

(河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加或冠状动脉张力的改变引起心肌急剧地、暂时地缺血缺氧的临床综合征[1]。其特点为阵发性的前胸区压榨性疼痛或憋闷，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷时，持续数分钟，休息或含服硝酸酯制剂可见缓解。该病属中医学“胸痹心痛”范畴[2]，但由于其独特的病理生理特点，其有异于一般胸痹病的辨治规律。笔者对中医药治疗心绞痛的诊疗思路略陈己见，恳望斧正。

1 急者中西并举，截断心肌梗死发生

心绞痛分为稳定型和不稳定型。不稳定型心绞痛胸部不适的性质与稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，在休息时也可发生。相较于稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛有如下特点：①诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持续降低；②心绞痛发作频率、严重程度和持续时间增加；③出现静息或夜间心绞痛；④胸痛放射至附近的或新的部位；⑤发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。该病主要为冠状动脉严重狭窄所致，往往有进展为心肌梗死的可能。基于这种情况，治疗给予中西药并用，优劣势互补，方能达到“既病防变”之效，杜绝心肌梗死发生。如：含化硝酸甘油以扩张冠状动脉，调整血流动力学异常；加服速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸等化瘀祛瘀开窍，改善血流动力学乖异。同时，积极处理诱作或加重疾病发作的诸多因素，可有效防止病情进一步恶化。

2 辨证论治为主，结合辨病用药

中医学对胸痹心痛分证论治，辨为心肺瘀阻证、气滞心痛证、痰浊闭阻证、寒凝血脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证7型，分别施以血府逐瘀汤、柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤、生脉散合人参养营汤、天王补心丹、参附汤合右归饮治疗。然证之临床，有的即使辨证无误、选方正确，疗效也仍乏理想，这就不得不参考辨病用药以提高疗效。西医学认为本病的主要病理改变为冠状动脉狭窄或痉挛，而狭窄之孽为痰瘀互结、滞于心肺所为，故在辨证用药的基础上酌入具有扩张冠状动脉作用的葛根、丹参、三七，以及具有解痉作用的白芍、蝉蜕、全蝎、甘草等，可明显提高临床疗效。因冠心病心绞痛多合并糖尿病、高血压、高脂血症等，故可适入葛根、鬼箭羽等控糖，钩藤、地龙等降压，山楂、决明子等调脂。如此多靶点、全方位治疗，可奏一举多得之效。

3 治疗以心为主，更应兼顾他脏

胸痹心痛受累脏腑主责于心。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论篇》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”可见胸痹心痛病虽多，无非心病。然而，五脏六腑皆能致胸痹心痛病作，非独心也。临床可见，患本病之人以中老年居多。年高之人，肾气自半，精血渐衰，肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，导致心气匮乏或心阳不振，心脉失于温运，寒邪侵其虚处，客其心脉而致胸痹心痛。治疗当以温阳益气、活血散寒、止痛为法。药物可用甘温辛润之淫羊藿、补骨脂、山萸肉、菟丝子、巴戟天配合温通心阳之黄芪、桂枝、薤白等益气温阳。本病发作多和情志波动相关。《黄帝内经》曰：“喜则气和志达，荣卫通利。”《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生。”若情志不舒、郁怒伤肝，则导致肝气郁结。肝性条达、喜疏泄，肝郁则疏泄失常，阳气开发无力，不能条达气血濡养脉络，导致心脉挛急而痛。治予柴胡、郁金、香附、枳壳、桔梗疏肝理气，配用白芍、川芎、降香、丹参等活血化瘀之品。该类患者形体肥胖者常见。胖人多痰多湿，故痰湿内蕴、浸淫脉壁是本病发病的重要机制之一。痰湿之源多因嗜食肥甘厚味、油腻之品损伤脾胃，脾运失健则痰湿内生；更有形盛气虚之人，平素脾胃虚弱，运化乏能，不能化水谷精微为气血，反酿为痰湿，遏阻心脉为患。前者多为实证，宜采用平胃二陈汤治疗；后者当以健脾益气为要，杜绝生痰之源，采用香砂六君子汤效佳。综上可知，本病治疗首重于心，疏利心脉(络)应贯穿于整个治疗过程；此外，尚需观其脉证，知犯何逆，随证治之。只有重视局部和整体的内在相关性，方可在临床上收到较好的治疗效果。

4 注重治病求本，防控病情再作

冠心病心绞痛在临床以气虚血瘀痰阻、痹阻心脉常见，证属本虚标实之证[3]。“急则治其标”，故本病发作时以化痰祛瘀、通络开窍为权宜之计。衡用此法，则弊多利少。若欲使其少发或不发，尚需进一步审证求因、治病求本。如痰之作祟，当辨其源自何处。因脾虚不运而痰湿内生者，当予健脾化痰之香砂六君子善其后；因嗜食油腻、肥甘厚味而聚湿生痰者，给予平胃、二陈、瓜蒌薤白半夏汤合用效佳[4]，并嘱患者饮食清淡，杜绝病从口入；因肝郁脾虚所致痰浊者，给予逍遥散加味可收不治痰而使痰无处可生之效。对于瘀血为患者，当辨气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀及痰瘀互结等不同证型，治疗在活血化瘀的前提下适入祛瘀药物。如气滞血瘀者，治予血府逐瘀汤[5]，方中有疏肝理气之四逆散[6]；寒凝血瘀者，给予当归四逆汤为佳，方中有桂枝、甘草辛甘化阳及细辛等温通之品；气虚血瘀者，方选补阳还五汤，借黄芪重剂以奏补气活血之效；痰瘀互结者，取二陈汤合丹参饮，以收宽胸化痰、行气活血之效[7]。

5 病位主责心脉(络)，当用虫类剔络

从微观辨证可知，本病病位在心之脉络，乃痰瘀互结、滞之为病。然本病之痰非肺之宣肃所生之痰，较为轻浅易除；瘀血亦非外伤所致，易于消散。络病之初，多属气机失调，尚可用草本类药物加以调理。久病则血伤入络，阳动之气无以旋动，败瘀顽痰滞于心脉(络)，胶结难解，故重症患者非一般草木之品皆能奏效，常需适入虫类药物如水蛭、地龙、全蝎、海藻、昆布等以搜风剔络、除却顽疾，方可收效。现代药物研究表明：地龙具有明显的抑制血小板聚集、抗凝、降低血液黏稠度作用[8]，其所含蚓激酶有防止血栓形成和溶解血栓的作用。水蛭所含水蛭素可抑制血小板聚集及血栓形成，降低血液黏滞性，还可增加冠脉流量，对抗垂体后叶素引起的心肌缺血[9]。全蝎可抑制血管运动中枢，扩张血管，对抗肾上腺素升压作用[10]；其所含蝎毒不仅能降低心肌收缩力，还对心率有较强的抑制作用。海藻具有降血压、调血脂、降血糖的作用；其提取物藻酸双酯钠是一种新的肝素类物质，具有肝素样的生理活性，有抗凝血、降低血黏度及改善微循环作用[11]。综上可知，上述药物在不稳定型心绞痛的治疗中有不可替代的作用。

6 凸显病证结合，精准辨证用药

辨病是对疾病整个过程变化规律的认识和概括；辨证是对疾病某一阶段的病因、病位、病性、病势等方面的辨析和归纳。运用病证结合的思维模式可以更好地发挥中西医结合的诊疗优势。如：变异型心绞痛主要病理改变是冠状动脉痉挛，可发生于心外膜面的大血管，也可发生在微血管，发生痉挛的血管壁可以有或没有粥样硬化斑块；心绞痛多发于休息时，白天的运动并不会加重胸痛，尤以后半夜、清晨多见；疼痛发作的持续时间短则数十秒，长可达20～30 min；发作时心电图暂时性ST段抬高，冠状动脉造影无严重狭窄可见。《金匮真言论篇第四》曰：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”可见该病多发生于凌晨，发病前无明显诱因，发病时间为阳虚阴盛之时。因此，辨其主要病机为肾阳不足、寒挛心脉。《素问·举痛论篇》曰：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”临床治疗当以温阳散寒、解痉通脉为主要治法，给予当归四逆汤加减治其标，右归饮加减善其后。劳力型心绞痛患者多存在冠状动脉固定性狭窄或微血管阻力增加，导致冠状动脉血流减少。当冠状动脉管腔存在严重的固定性狭窄(>50%～75%)，安静时尚能代偿，而劳累等造成心肌耗氧量增加时可导致短暂的心肌供氧和需氧之间的不平衡而导致心绞痛发作。中医学认为：“劳则气耗”“劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗也”，气耗于外，必虚于内，气虚则行血布津无力，血滞为瘀，聚湿为痰，痰瘀互结，阻于心脉，导致胸痹心痛。故对于劳力型心绞痛，治疗应重视益气活血、祛瘀通络，可采用补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

7 避免诱作因素，提倡未病先防

冠心病心绞痛是一种可防可控的疾病，即使冠状动脉严重狭窄甚或闭塞，只要有良好的侧支循环建立，就不会演变为心肌梗死或危及生命。对本病的防治力倡双向调节，在药物治疗的同时防患于未然。本病每为劳累、受寒、饱餐、情绪激动、大便秘结等因素诱作或加重，若在药物治疗的前提下指导患者养生之道，如避风寒、勿劳累、节饮食、调情志，畅二便，做到“法于阴阳，和于术数”，更能“虚邪贼风，避之有时；恬澹虚无、真气从之；精神内守，病安从来”，如此则可少药或不药，明显提高患者的生存质量和生存时间。