王道坤教授自拟温中愈溃汤加减治疗胃溃疡经验*

白 敏，段永强，马 骏，巩子汉，杨晓轶，牟德海

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020)

王道坤为甘肃中医药大学教授，博士研究生导师，全国第三、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，甘肃省名老中医，临证50载，临床善用经方治疗各种内科杂病，尤以脾胃病为专长，在消化性溃疡方面更有独特的学术思想，临床疗效显著。

胃溃疡是临床常见病、多发病，主要病变是黏膜的局限性组织缺损、炎症与坏死性病变[1]，深达黏膜肌层。典型的胃溃疡临床表现具有慢性、周期性、节律性上腹痛的特点，并常伴有出血、穿孔、梗阻和癌变等并发症，严重影响人们的生活质量，甚至危及生命。西医学认为消化性溃疡发病机制复杂，发病原因众多，各种与发病有关的因素如胃蛋白酶、胃酸、遗传、感染、环境、体质、饮食、神经精神因素、生活习惯等均可通过不同途径促使溃疡发生。目前在治疗上，胃黏膜保护剂、抑酸剂等的运用使近期疗效明显提高[2-3]，但同时存在着价格昂贵、毒副作用大、易反复发作等问题。相反，临床实践证明运用中医药及中西医结合治疗缓解期胃溃疡可取得满意疗效，且有副作用小、复发率低及远期疗效好等优势。根据胃溃疡的特有症候群，中医学将其归为“胃脘痛”范畴。王教授对辨证为中焦虚寒的胃溃疡患者采用自创温中愈溃汤加减进行治疗，疗效显著。现结合“中焦虚寒”理论及温中愈溃汤探讨王教授诊疗胃溃疡遣方用药之思路，以飨同道。

1 基于“中焦虚寒”探讨胃溃疡的发病机制

胃溃疡属中医学“胃脘痛”范畴，病位主要在中焦脾胃。生理情况下，脾胃居于中焦，脾主运化，胃主受纳，化生精微，营养周身，诚如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”论述了脾胃生理功能正常则五脏得养。病理情况下，脾胃虚弱，化源不足，无以营养胃胃脘疼痛，诚如《景岳全书》云：“气血虚寒不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者乃有此病，或心脾肝肾气血本虚。”论述了脏腑失于荣养故而致痛之机制；亦如《圣济总录·虚劳心腹痛》云：“虚劳之人，气弱胃虚，饮食伤动，冷气乘之，邪正相干……故令心腹俱痛也。”同样强调气血不荣脏腑而致痛。此外，脾胃虚弱，中阳不足，无以抵抗寒邪亦是胃脘痛之重要原因之一，诚如《太平圣惠方·治脾脏冷气攻心腹疼痛诸方》曰：“夫脏腑气虚，脾胃虚弱，阳气不足，阴气有余，邪冷之气内搏于足太阴之经……正气与邪气交争，上下相击，故令心腹疼痛也。”中焦虚寒，阴阳相搏而致痛。综上所述，胃脘之痛理当责之于脾胃，中焦虚寒，无以温荣脏腑而致痛。临床上，胃溃疡多表现为慢性疾病，外邪犯胃如药物、饮酒、幽门螺旋杆菌感染等，或饮食劳倦、情志不遂、寒温失宜，或素体脾虚等，促使脾胃功能减弱，运化失司，气、血、津、液等精微物质化生无源，胃络失于温养而致中焦虚寒，虚寒日久，气不运血，则血败肉腐化生溃疡，溃疡为病，则痛不欲食，运化无源，周身无法禀受五谷之气，五脏六腑无以安，百病尤生，中焦虚寒加重，形成恶性循环。因此，谓“中焦虚寒”为溃疡病难治，反复发作之根本病机。

2 温中愈溃汤方义解析

温中愈溃汤是王教授在《金匮要略》小建中汤的基础上加减化裁而成的，药物组成为红景天、黄芪、白芍、桂枝、黄连、吴茱萸、蒲公英、海螵蛸、浙贝母、甘草片。该方以小建中汤为基础方，温中补虚，健固中焦，诚如《绛雪园古方选注》云：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝，今建中汤是桂枝佐芍药，义偏重于酸甘，专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙，胶饴为稼穑之甘，桂枝为阳木，有甲己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者，血脉中之柔阳，皆出于胃也。”详细阐释了小建中汤之用药及其建中之机制。王教授温中愈溃汤一方则在此基础上加性温味甘之黄芪，助小建中以补中虚、温脾胃、托疮疡，胃部气血运行而促进溃疡的愈合，诚如《珍珠囊药性赋》云：“其用有四，温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗。”红景天祛邪恶气，补诸不足；再合左金丸，即黄连、吴茱萸，黄连清泻肝火防其克犯胃土，吴茱萸温中下气，二药合用，清虚热、畅气机；蒲公英理气和胃；浙贝母、海螵蛸制酸止痛；甘草调和诸药，健固中焦。诸药合用，共奏温中补虚、和胃止痛之效。

3 病案举例

患者，男，56岁，2018年8月14日初诊。主诉：空腹胃脘痛8年余，病发于饮食不节。症见：空腹胃脘痛，喜温喜按，自述近几年畏食凉物，稍有凉意则腹中胀痛，胃中烧灼感，反酸时作，食管嘈杂，口干欲热饮，纳差，神疲乏力，便溏时不成形，舌淡胖，苔白水滑，有齿痕，脉细。2018年4月，兰州市某医院胃镜检查示：①胃溃疡伴出血糜烂；②浅表性胃炎；③反流性食管炎(A级)。西医诊断：胃溃疡伴出血糜烂。中医诊断：胃脘痛，证属证属中焦虚寒，胃失和降。治宜温中补虚，和胃止痛。方用温中愈溃汤加减治疗，处方：红景天15 g，生黄芪15 g，白芍15 g，桂枝6 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，蒲公英15 g，海螵蛸15 g，浙贝母15 g，苏梗12 g，煅瓦楞30 g，党参12 g，白术12 g，甘草片12 g，生姜3片，大枣3枚。7剂。1 d 1剂，水煎，早晚饭后1 h温服。同时嘱患者不宜过饱，适寒温，悦情志。2018年8月20日二诊：药后效显，胃脘痛、胃中烧灼感减轻，仍觉疲乏，纳差，稍食则胃中胀，便溏时作，舌脉同前。药已对症，故继续以温补中焦为治疗大法，守方加炒山药12 g、焦三仙各15 g，继服7剂，服法医嘱同前。2018年8月28日三诊：药后效显，胃脘痛基本消失，胃中烧灼感，食道嘈杂感，反酸等症状大有缓解，仍腹胀明显，舌脉同前，故继以上方加大腹皮10 g、枳壳12 g，继服7剂，服法医嘱同前。2018年9月5日四诊：药后效大显，胃脘痛消失，烧灼感消失，反酸偶发，食纳可，腹胀减轻，唯畏食凉物，受凉则作痛，舌淡胖，苔白水滑，脉沉，故继以上方加高良姜3 g、炮姜3 g，继服21剂，服法医嘱同前。2018年9月28日五诊：药后症状基本消失，胃脘痛已止，患者精神状态佳，纳食增加，基本治愈。但舌淡胖苔水滑，偶便不成形，故嘱患者以香砂六君子丸继服之。

按 本案患者空腹胃脘痛8年余，喜温喜按，畏寒，西医镜检提示胃溃疡。中医学据其临床症状诊断为中焦虚寒，此正如秦伯未[4]所云：“胃及十二指肠溃疡病的疼痛多为久痛，发作在空腹，得食则减，并有喜温喜按等特点，倘若把这些特点联系起来，可以初步得到一个概念，溃疡病的疼痛多属于胃痛中虚寒一类。”中焦虚寒，胃络失于温养，故胃脘空痛；中阳不足，故遇寒加重；中焦虚寒，斡旋气机失常，升降无以相因，气机阻滞而发胀满；脾胃升降失司，胃气不降反升而反酸，呃逆；脾气不升，水精无以上承，故口干；清气不升，在下则发为飧泄；脾胃运化无力，气血化源不足，不能充精养神，是故神疲乏力；舌脉更是一派虚寒之象。关于胃溃疡病因、病机及整体症状的认识，王师辨证其为中焦虚寒、胃失和降，治当温中补虚、和胃止痛，故选用温中愈溃汤。该方先以小建中汤为底方，直击病症要点，功专温中补虚，和里缓急以止痛。再在其基础上加黄芪以增其益气建中之力，诚如《金匮要略心典》云：“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。”重点强调黄芪之功用；再加红景天益气活血；加党参、白术、甘草以补益脾气，脾气复而诸病康；加海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞以制酸和胃；加苏梗以理气和胃；加蒲公英清胃中郁火兼以安胃土；加黄连、吴茱萸以制酸和胃，调和肝脾。全方共奏温中补虚、和胃止痛之效。患者二诊效果明显，故守方继服，纳差不欲食，故加焦三仙以助消化；脾虚症重，故加山药以增健脾之力。患者三诊药效大显，诸症向愈，唯腹胀明显，故加大腹皮、枳壳以通行肠腑之气以消胀。四诊，患者但觉畏食凉物，凉则痛，盖因胃中阳气不足，无以制阴寒，故加炮姜、高良姜以温中土之阳气。五诊，患者诸症愈，精神状态佳，但舌象仍是脾虚之象，盖是素体脾虚所致，无法速效，故嘱其继服香砂六君丸，以丸剂缓图之。

4 小 结

王道坤教授临床数十年，涉及内、外、妇、儿各科病症[5]，尤以脾胃病为其专长，对脾胃的生理病理机制有着颇为深刻的认识。王教授认为人身元气由先天所生，但靠后天脾胃所化精微之气所养，元气是人身之根本，脾胃乃为元气之根本，故其特别强调顾护脾胃，借以养元气。在治疗过程中，王教授秉着脾以升为健，胃以降为和的基本理论，强调升清与降浊验于本案。王教授先抓主证以小建中汤温补以健固中焦，再以党参、白术、山药共用以助脾气升提，以苏梗、蒲公英、黄连、吴茱萸共用以降胃气，使其温补有径，滋化有道，最后佐以制酸类药物，临床疗效明显。