老年人跌倒评估工具的研究

宋 咪 皮红英 徐 月 冀帅飞

1.解放军医学院，北京 100853；2.中国人民解放军总医院护理部，北京 100853

《世界人口展望》数据显示，世界人口数预计从2019 年的77 亿增长到2050 年的97 亿人，65 岁以上人口占比将从9%增长至16%以上[1]。截至2019 年末，我国大陆人口14 亿人，65 岁以上人口占比12.6%[2]。陈艳玫等[3]预测2050 年我国65 岁以上人口达3.82 亿人。随着老龄化加剧，老年人健康问题不容忽视。作为老年人伤害死亡的首要原因[4]，跌倒意味着健康问题的出现或恶化。每年有超过1/3 的65 岁以上社区老年人发生跌倒[5]。作为医院中常见的不良事件，跌倒占韩国医院不良事件的30%，占美国因急性病就诊患者的38%[6]。且由于选择性报告的结果，跌倒实际发生率更高[7]。跌倒会导致很多严重后果，如骨折、跌倒恐惧、焦虑抑郁、住院时间延长、社会隔离，同时增加家庭及社会经济负担[8-11]，被定义为死亡的前哨事件[12]。

以往研究较多对特定评估工具的编制、汉化、信效度、计分方法进行综述。较少有研究针对评估指征、工具分类、适用范围及评估效果进行回顾，本研究以此为切入点，对跌倒评估工具进行综述，以期为医护人员区分、选择适合的跌倒评估工具提供参考，为跌倒的规范化评估及评估流程的改进提供思路。

1 跌倒评估指征及内容

鉴于跌倒危害，许多跌倒预防计划建议尽早识别高危人群，有效分配跌倒预防资源[13-14]，研究表明有78%的跌倒是可以预测的[15]。现有跌倒风险预测常基于评估，评估关系到对评估对象生理、心理及社会现状的了解程度，因此跌倒防控首要任务即为评估。

1.1 评估指征

有研究建议对65 岁以上老年人每年进行一次跌倒风险评估[16]，还有研究针对有跌倒史的人群进行评估，部分指南将跌倒史、年龄作为多因素评估的前提条件，如英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）跌倒指南建议对住院和社区有跌倒风险的65 岁以上老年人进行跌倒风险综合评估[17]。韩国老年学会指南建议对过去一年跌倒次数≥2 次或是步态、平衡功能障碍的老年人进行综合评估[18]。

综合评估跌倒风险需要评估跌倒史（跌倒发生时间、地点、次数、跌伤、诱因）、步态平衡、肌力等问题。评估的内容更全面、更具体、更能真实反映各危险因素对跌倒风险的影响，也更有利于采取有效应对措施。鉴于所需的人力、时间及金钱成本较高，多因素评估应在前期评估年龄及跌倒史的基础上，考虑评估对象的步态及平衡功能，有针对性的开展评估工作。

1.2 评估内容

跌倒评估主要是针对危险因素进行，现已知的跌倒危险因素超过400 个[19]，按照能否干预可分为：可干预危险因素和不可干预危险因素；按照类别可分为：生理因素（内在因素）、环境因素（外在因素）、行为因素、社会因素及经济因素。危险因素涵盖性别、年龄、跌倒史、步态、平衡、肌力、疾病因素、跌倒恐惧心理、认知功能、药物的使用、鞋子的选择、居家环境等。有研究指出[16]，进行跌倒评估时，应考虑到生化指标的影响，如骨密度、促甲状腺激素，维生素B12，全血细胞计数，25-羟基维生素D。而且跌倒风险存在累加效应，当一个危险因素存在时，跌倒风险为19%，两个时为32%，三个危险因素时，跌倒风险为60%[20]。跌倒的发生是各因素共同作用的结果，无论评估内容如何分类，目的均是强调跌倒发生的复杂性及不同因素之间的关联性。

2 跌倒评估工具

2.1 评估工具的分类

根据功能不同，Matarese 等[21]、Oliver 等[22]将评估工具分为风险评估工具和风险筛查工具。风险评估工具主要评估跌倒危险因素，每个危险因素都可作为干预方向。风险筛查工具往往有量化的评分系统，可反映出已知跌倒危险因素的累积效应，常包括生理因素、心理因素、疾病状况、用药史等。也可包括健康状态及活动能力评估，常由医务人员使用，有较高的敏感性和特异性。常见的跌倒风险筛查工具有：计时起立行走测试（time up and go test，TUGT）[23]。Scott 等[24]将评估工具分为多因素评估工具 （multifactorial assessment tools，MAT） 和运动功能评估工具（functional mobility assessments，FMA）。MAT 常包括问题清单，根据已知危险因素的综合评分，分析风险的等级和性质，这些因素包括：心理状态、患病情况、用药史、跌倒史等。部分MAT 可能包括对健康状况（如血压）或活动功能的评估，如Morse 跌倒风险评估量表（Morse fall scale，MFS）[25]。FMA 侧重于运动功能评估，包括：姿势稳定、力量、平衡、步态、反应时间等。多数情况下，要求受试者完成特定活动，评估者观察并评估其功能限制。常由物理治疗师或内科医生来完成。如Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[26]。

根据评估内容的不同，可分为跌倒风险综合评估量表，如：MFS、Conley 量表[27]；跌倒心理评估量表，如：跌倒效能量表（fall efficiency scale，FES）[28]、ABC 量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）[29]；平衡功能评估量表，如：Berg 平衡量表、TUGT。

评估工具多种多样，评估者在有效的跌倒风险评估中起着关键的作用，而评估工具的合理分类，能指导评估者选择适合的评估工具，提高评估的科学性和准确性。

2.2 评估工具适用范围

评估地点或对象不同，评估工具的选择也存在差异[14]。急诊常用的量表有：Hendrich Ⅱ跌倒风险评估量表（Hendrich Ⅱfall risk model，HFRM）[30]、Conley 量表、托马斯跌倒风险评估工具（St Thomas risk assessment tool，STRATIFY）[31]及TUGT，其 中HFRM、STRATIFY只能在医院内使。社区常用的量表有BBS、TUGT、Tinetti 步态平衡量表（performance oriented mobility assessment，POMA）[32]、MFS。

选择评估工具时要考虑到评估对象。住院患者常用的量表有：HFRM、Casa Colina fall risk assessment scale（CCFRAS）[33]、约翰霍普金斯跌倒风险评估量表（Johns Hopkins fall risk assessment tool，JH-FRAT）[34]，内科住院患者可使用HFRM 量表，小于65 岁的外科住院患者可使用STRATIFY 量表。MFS 和HFRM 也被用来进行儿童跌倒风险的评估[35]。

评估角度和方法不同，对实践的指导意义也存在差别，提示我们进行评估工具选择时，不仅要考虑评估的目的，也应考虑到评估地点及对象。

2.3 评估效果

跌倒风险筛查工具的准确性受评估对象病例构成、单位实施跌倒预防措施、评估人员特点以及对筛查工具的理解程度等影响[36]，很难找到可广泛使用的筛查工具[17,21]，由于现有工具不能高效预测跌倒高危人群，Palese 等[37]不建议在没有测试的情况下对单一量表进行大规模的使用。Park[38]的meta 分析显示BBS特异性0.90，敏感度0.73，但异质性很低，Chow 等[39]将MFS 应用于香港老年人，发现MFS 特异度0.83，敏感度为0.31。而周君桂等[40]研究发现，相较于BBS，MFS 的预测效果好，但存在内部一致性较低，条目的内容效度不均衡问题。有研究指出而相比于单一量表，同时使用两种评估工具（如：BBS 和TUGT）可以提高跌倒风险预测的准确率[38]。现在使用的大部分是针对某些危险因素的评估工具，单一工具存在评估内容片面的问题，而老年人往往同时并存两种甚至多种跌倒风险。这提示研究人员可以组合不同量表提高跌倒风险评估的准确性，而如何进行量表的组合可成为下一步研究的方向。

3 小结

跌倒评估工具复杂多样，我国多数跌倒评估工具由国外引进并汉化修订，汉化修订过程是对原始量表的翻译、回译、文化调适、特定环境和人群内试用及评价过程。现有研究主要是对评估工具的内容、适用人群、信效度以及优劣势的描述，或是单个量表在某些人群、环境、地区使用情况的研究。而跌倒危险因素可能因种族不同而存在差异，目前缺乏针对我国老年人群的本土化量表，需要研究人员根据我国老年人的特点，开发有效可靠的跌倒评估工具。同时标准化我们的评估流程，形成规范的跌倒风险评估流程来指导医务工作者、患者、照护者，以便在不同情况下选择适合的跌倒评估工具。