谢慧教授应用中医外治法治疗变应性鼻炎经验

2020-01-10杨君谢慧

中医眼耳鼻喉杂志 2020年1期

杨君谢慧

变应性鼻炎是由特异性个体受变应原刺激后，免疫球蛋白E(IgE)介导的介质在体内释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病，临床主要表现为鼻塞反复不断、流清涕、喷嚏连连等。现代医学对于的AR治疗手段主要包括抗过敏药物或激素药物治疗、特异性免疫的治疗、相关手术治疗、患者健康教育等[1]。上述治疗方法短期效果虽然明显，但对于AR的反复发作性没有很好的疗效，并存在不良反应及风险性[2]。

AR属于中医学“鼻鼽”的范畴，最早提出“鼻鼽”一词，见于《素问·脉解篇》，其记载“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”谢慧教授总结认为[3]，中医对AR发病机制的认识主要有体质差异和天运地气的影响，并在众多治疗手段选择中遵从“有是证，用是法”的原则，根据患者具体体质及疾病所兼挟症进行辨证施治。中医外治法治疗AR方法多种多样，如普通针刺、揿针、穴位贴敷、埋线、刃针、艾灸等，通常AR急性发作期，可选用刃针、埋线、揿针解除鼻塞、流涕、喷嚏等症状，缓解期及发作期应加强自身体质调护，可选用艾灸、穴位贴敷、穴位按摩等调理气血、激发正气、扶正祛邪[4]。中医外治法治疗AR疗效显著。

1 针灸疗法

1.1温针灸

温针灸又称针柄灸，是针与灸结合在一起的一种治疗方法，在留针过程中,将艾条截取小部分，点燃后挂与针柄之上,通过针体的导热性，将温热之气传入穴位。对于肺脾气虚、卫阳不足的鼻鼽患者，多选用此法。主取足三里、下关穴，配百会，合谷等穴，并于足三里处施用艾灸。谢慧教授在用此法治疗时，尤重视下关穴的选择，下关穴对头部气血，尤其是阳明经气具有调节作用，故能疏利清阳之气以走清窍，因此深刺下关能调动面部之阳气，加强通络利窍的作用。现代研究认为[5]深刺下关穴可刺激至蝶腭神经节，可调节改善鼻部的局部血液循环，提高机体免疫能力，降低机体过敏状态。下关、合谷四个关口上下相配，以达宣肺通腑、理气通窍之功。足三里为足阳明胃经之合穴，循行走面部至额颅，与督脉相交会于发际处。故此穴施用温针灸，能温补脾肾阳气，培土生金，以养先后天之气。百会穴属于督脉，定位见于《针灸大成》，其记载“在顶中陷中，容豆许，去前发际五寸，后发际七寸。”谢慧教授认为此穴平刺0.5～0.8寸，具有醒脑开窍，升举阳气的作用，能有效缓解鼻塞引起的头部不适。以上诸穴同用，上下相配，远近相宜，针灸结合，共达“健脾益气，升阳固本”之效。

1.2揿针(埋针治疗)

揿针又称皮内针疗法，是将微小的图钉型针具刺入皮内，固定后留置约72小时，利用其持续刺激作用，来治疗疾病的一种方法。此法可以减少反复针刺的麻烦，病人亦可自行按压所埋针具以加强刺激，此法多用于年龄较小、病情轻微及惧怕针灸的患者。谢慧教授主取迎香、合谷、足三里、关元等穴，多用于AR缓解期，特别是体虚元气不足者。《素问·玉机真脏论》记载“脾为孤脏，中央土以灌四旁…….其不及则令人九窍不通。”故合谷、足三里、关元等穴共奏健脾益肺，培土生金之功。《针灸甲乙经》记载“鼻鼽不利，窒洞气塞。”迎香穴为手阳明大肠经之腧穴，阳明经多气多血，肺与大肠相表里，因此可调理鼻腔局部气血运行，宣发肺气。现代研究认为[6]人体存在着“迎香穴—三叉神经—蝶腭神经节—鼻粘膜”通路，针刺迎香穴可以调节AR鼻粘膜神经肽含量，从而缓解炎症反应。

1.3腹针疗法

腹针疗法为薄智云教授所创，主要在传统针灸与中医神阙的理论基础上，把以神阙穴为主的腹部作为一个系统来研究，而提出的一种新的针灸疗法[7]。谢慧教授认为[3]虽然AR是由于先天禀赋异常引起的，但可以通过调节脏腑功能从而达到防治AR的目的,因为腹部与全身脏腑经络均有密切关系，如足阳明经别“入于腹里”，足阳明之筋“上腹而布”，足太阴经“入腹”，足厥阴经“抵小腹”，任脉“循腹里”，任脉络“下鸠尾，散于腹”等，因此腹针疗法结合中医整体观念为AR治疗提供了新思路和新方法。

谢慧教授在临床上治疗AR时，主取引气归元(中脘、下脘、气海、关元)，配以中脘下(中脘下0.5寸)、中脘旁(中脘左右旁开0.5寸)、滑肉门、上风湿点、章门、期门等穴位，并用TDP照射腹部。笔者分析认为，鼻鼽发病之内因多责之肺脾肾三脏，在谢慧教授治疗方案中，中脘、下脘可起到理中焦、调升降的作用。《灵枢·脉度》有云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，手太阴肺经又起于中焦，故兼有调理肺气之功，且按照腹针腹部神龟图理论，中脘对应鼻，因此选用中脘下、中脘旁以加强疏通经气，通络止鼽之效。气海为一身元气集聚之所，有补调全身之气的功用。关元为“肾间动气”之处，肾又为先天元气之本，故有培肾固本，调理五脏功能。滑肉门、上风湿点位居于神阙之上，可治躯体上部疾病，具有通调气血，疏理经气之功。章门为脾经之募穴，期门为肝经之募穴，两穴相配可健脾疏肝，理气活血。上穴诸用，有益气固表，振阳理气，通利鼻窍的作用。

2 穴位贴敷疗法(伏九贴)

伏九贴是中药外治与针灸疗法相结合的一种特殊外治法，它是将刺激性药物研末，然后调和成糊状后贴敷到穴位皮肤处，从而达到刺激穴位的作用。此法一方面通过刺激性药物对穴位的刺激，调整人体阴阳平衡，达到改善体质目的。另一方面，药物的有效成分渗透过皮肤，随气血直达病所，从而发挥药物治疗作用。现代研究表明[8]，穴位贴敷主要作用人体内分泌系统、免疫系统等发挥作用。谢慧教授强调“天人合一”的整体观思想，“三伏”系指一年中气温最高的时段，“三九”则系指一年中气温最低的时段，穴位贴敷在“三伏”“三九”两个特定时令进行，是因为此时有助于协调人体阴阳与天地相应，从而达到激发脏腑功能，增强体质的作用。临床上针对肺卫不固，阳气不足，脏腑功能虚弱的患者，多在缓解期选用此法调理。贴敷药物组成为白芥子、细辛、干姜、延胡索、王不留行、桔梗，将其按比例混合后，研末蜂蜜调糊，贴敷于大椎、肺俞、膈俞、肾俞、膏肓穴、足三里处，贴4～6 h后取下。上述药物都具有辛散温通的作用，选取上述穴位进行贴敷，以达到温肺散寒，温经振阳，健脾益气的作用，对人体呼吸系统、消化系统等良好的调理和预防作用。

3 现代其他中医外治疗法

3.1穴位埋线

穴位埋线是根据针灸学理论，将可吸收羊肠线埋植于穴位内，利用羊肠线对穴位的持续性刺激作用，从而达到治疗目的的一种方法。有研究认为[9]，穴位埋线有助于改善鼻黏膜颜色、鼻分泌物以及治疗前后血清特异性 IgE 的表达情况。本法适用于肺脾气虚型鼻鼽患者，谢慧教授在应用此法时，强调局部与整体相结合，调理脾胃贯穿始终。主要取迎香、印堂、风池、合谷、足三里、血海等穴位，再根据具体兼挟症候配相应穴位。迎香为手足阳明之会穴，为治鼻病之要穴；印堂为经外奇穴，为督脉所过之处；合谷为大肠经原穴，与肺经相表里；此三穴合用具有通鼻窍之功。足三里位属胃络脾，可补养后天之本。血海为足太阴脾经腧穴，《金针梅花诗钞》血海条载“缘何血海动波澜，统血无权血妄行”，因此可以补血调血，引血归经。以上诸穴埋线后，通过长时间羊肠线刺激，从而达到治疗疾病的作用，但此法穴位刺激固定，不能随病证变化治之。

3.2自血穴位注射

自血穴位注射疗法是指通过穴位注射将患者自体静脉血注入相应穴位中，使自身组织在吸收自体血液的相关有效部分后所产生的效应，从而可以调节自身机体免疫功能的一种将穴位刺激与血液中有效物质结合为一体的现代新型中西医理论相结合的疗法，多适用于变应性鼻炎伴哮喘患者[10]。谢慧教授主取肺俞、膈俞、足三里，每穴注射约0.5 mL自体静脉血。肺俞、膈俞均为足太阴膀胱经腧穴，前者为肺之背俞穴，后者为八会穴之血会，有益气固表，调理气机，增强人体免疫力的作用；足三里为足阳明胃经之合穴，有扶正气、调理脾胃的功效；加之穴位组织吸收血液的产生的效应，更良好的保证了针刺治疗的作用。此法是治疗AR的有效方法，尤宜于伴哮喘发作的AR患者，能明显改善其临床症状，有效控制发病率。

4 典型病例

患者：女，54岁，2016年7月16日初诊。主诉：鼻痒、喷嚏、流清涕反复发作十余年，加重4天。4天前因天气突然转凉，上诉症状加重，鼻塞清涕不止，曾服用抗生素(头孢克肟分散片)、感冒灵颗粒、抗组胺药(盐酸氮卓斯汀鼻喷剂)等症状均无缓解，于外院就诊，诊断为“变应性鼻炎”，建议其用糠酸莫米松喷雾剂(内舒拿)等激素治疗，患者拒绝后，遂来寻求中医诊治。局部检查示：鼻部外观正常，双鼻腔粘膜颜色淡、肿胀，下鼻甲稍大，鼻腔内有较多水样分泌物；咽稍充血，双侧扁桃体不大，鼻咽部光滑对称；舌质淡，边有齿痕，脉沉细。刻下症：鼻塞、喷嚏、鼻痒流清涕，偶有头部昏沉感，嗅觉无明显下降，平素怕冷，动则汗出，纳差，小便正常，大便偶溏。中医诊断：鼻鼽(变应性鼻炎)，辨证为肺脾气虚，卫气不固。治法：健脾补肺，收敛止涕。处置：温针灸1次，刺百会、下关，针柄灸足三里；揿针7颗贴于迎香、印堂、合谷、足三里。并嘱患者勿贪凉，避风寒，进行自我按摩导引。

2016年7月20日二诊：治疗后鼻塞、喷嚏症状较前有很大改善，但仍有清涕，鼻痒也时有时无，甚为苦恼。局部检查示：双鼻腔黏膜颜色有所好转，鼻腔水样分泌物较前有所减少，其他同前。刻下症：头部昏沉感消失，其他同前。辩证肺卫不固，脾肾不足。治法：温肺补肾，健脾益气。处置：温针灸1次，刺印堂、迎香、下关、合谷、风池，针柄灸足三里；腹针疗法1次，取引气归元、梁门、商曲、气穴；穴位贴敷(三伏贴)1次，取肺俞、大椎、脾俞、肾俞。并嘱患者忌食生冷油腻海鲜等，进行自我按摩导引。

2016年7月25日三诊：治疗后觉清涕明显减少，鼻部症状改善，鼻通气良好。局部检查示：鼻腔黏膜淡红，仅晨起有少许清涕，鼻甲无肿大，舌淡，脉细。处置：穴位贴敷3次，取肺俞、脾俞、肾俞、足三里。并嘱患者每年伏九天时，进行穴位贴敷，此后患者病情稳定，随访过程中未有复发。

按语：本患者为老年女性，以反复鼻塞、流涕、喷嚏为主症，结合现代医学检查和中医四诊合参，此病符合中医学“鼻鼽”范畴，西医诊断为“变应性鼻炎”。谢慧教授在诊断时，通过症状结合患者禀赋特异，辨证为肺脾气虚，卫外不固，正如《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，其不及则令九窍不通”，又因其病史较长，久病及肾，故亦有肾阳不足之证。治疗此病时，谢慧教授遵从“急则治其标”的原则，取百会、下关以达到醒脑开窍，提升阳气，从而缓解鼻塞、头昏沉等症状。足三里施用针柄灸能温补脾土，以达到“培土生金”之功，因患者首诊，自述未受过针灸治疗，恐不耐受，故在温针灸后，用揿针刺激相应穴位，以缓解其他症状。当急性期症状缓解后，主要以“缓则治其本”为原则，调理患者体质，在温针灸的基础上配合腹针及穴位贴敷调理肺脾肾三脏功能。温针灸取印堂、迎香、风池使鼻部不适症状得到进一步改善，下关、合谷上下气血关口相配，以起到调理局部气血作用。腹针疗法取引气归元主要有“以后天养先天”之意。《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肾与肝”，因此具有调理肺脾，补肝肾的功能。取梁门与商曲、气穴以加强引气归元四穴调理肺气与脾肾的功效。穴位贴敷主要取对应的肺脾肾三脏的背俞穴，以加强调理体质与稳固病情的作用。