浅析玄府理论在青盲诊治中的应用

游英帆 宿晓娟 黎琳娟 叶河江

青盲是指眼部外观无异常，以视盘色淡，视力渐降，甚至盲无所见为特征的内障眼病，相当于现代西医学中的视神经萎缩[1]。其病因多样，病机复杂，西医目前对此病尚无特效疗法，多从其原发疾病治疗，而祖国医学对于青盲的认识及治疗经过多年的临床摸索与实践，已取得不俗的成绩，其中玄府理论与其临床应用是关键环节，现将其探讨如下。

1 玄府的基本概念及眼科玄府论

关于玄府的认识，最早可追溯至《黄帝内经》，其曰：“所谓玄府者，汗空也”，此为玄府最初的释义，也是狭义上的玄府，随后的医家也大多遵循其“玄府即汗孔”的论述。直至金代刘完素在此认识的基础上，结合自身从医所得和对经典的理解，将玄府理论进一步拓展，认为“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”[2]，将玄府从狭义的汗孔扩展为广义的细微孔窍，赋予其“万物皆有，无处不在，为气机升降出入之门户”的属性。今人对玄府学说的认识，也大多是继承发展于刘完素的玄府学说，认为就人体而言玄府是遍布于人体的每一个器官的细微组织，且通过现代研究发现玄府在结构和功能上与离子通道具有相似性。

刘完素在其代表作《河间六书》中，将广义的玄府与眼科疾病相联系，提出眼科玄府论，初步阐释了眼科疾病的病理，为中医眼科学的不断发展和完善奠定了基础。随后楼英在继承和发展刘完素玄府学说的过程中，通过其所著的《医学纲目》进一步提出了目病与玄府的直接联系，如：“盖目主气血，气血盛则玄府得通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”[3]，说明了玄府理论在指导眼科临床运用中的重要性。目前《中国医学百科全书·中医眼科学》将“眼科玄府论”定义为：眼中玄府是人体各种精微物质，如气、血、津、液等运行和出入的道路与门户，若玄府闭塞则目无滋养而神光渐没，最终导致失明。由此可知，眼科玄府论在玄府理论体系中有着举足轻重的地位，其在眼科的广泛应用也使玄府理论得到充分论证和进一步发展。

2 玄府的功能及其病变机制

广义的玄府作为无物不有的细微孔窍，既是精、气、血等精微物质升降出入的门户，又是津液等物质的运行道路，由于其自身的生理特性，决定它具有渗灌气血、流通气液、运转神机的基本功能[4]。因此，玄府以通为用，以畅为顺，其司门户的开合通利，对气机的升降出入，津液的运化传输，神机的运转变化具有重要作用，故玄府病变离不开其开合失司。玄府开泄过度，则卫外不足，外邪易循此孔窍入侵机体，然玄府闭塞不通，则气血津液皆不得升降出入，由此引发气病、血病等各类疾病，正如楼英在其代表作《医学纲目》中提出“目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利”，说明了玄府功能失常以致运行道路不畅在疾病发生阶段的重要作用。刘完素在《素问玄机原病式》中也极为重视玄府闭塞在疾病发生阶段的作用，认为“有所闭塞者，不能为用也”，因此玄府一旦发生病变，其作为全身气血津液运行道路和出入门户的作用随之被削弱，出现玄府开阖通利失常，这也是许多眼科常见疾病发生的病理基础。且玄府虽为幽深之源，但其致病因素与许多疾病类似，均与外感六淫、内伤七情、跌扑损伤、饮食劳倦等有关，其病机不外乎虚、郁、瘀、滞，然其总病机为玄府郁闭[5]。其中外邪、气滞、血瘀、水停等所致者，为因实而闭；气血不足、真精亏损而致郁闭者，为因虚而闭[6]。

3 青盲及其病因病机

“青盲”首见于《神农本草经》，但书中仅见其名未详细描述此病，至《诸病源候论·目病诸侯》云：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳”，才对此病有较为详细的描述。明代眼科大家傅仁宇在其所著的《审视瑶函·青盲症》中更加系统的论述了青盲的临床表现，认为青盲外观和瞳神与常人并无别样，只是看不见才为此证，并明确地提出青盲发病与玄府郁闭的关系：“此症谓目内外并无障翳气色等病，只自不见者，是乃玄府幽深之源郁遏，不得发此灵明耳”，同时也将青盲与广义上的内障眼疾进行鉴别[7]。后世的医家亦多沿用其青盲的定义，认为青盲应区别于内障眼疾，并于此认识上深入探讨了青盲的病因病机，提出了以玄府理论为核心的治疗法则。

青盲既可以由视瞻昏渺、高风内障、青风内障、瞳神紧小等瞳神疾病演变而来，也可以因头眼部外伤、肿瘤压迫或其他全身疾病引起。青盲的病因病机根据虚实致病的不同可简要归纳为[8]：(1)肝肾两亏或禀赋不足。目为肝窍，肝肾同源，若肝肾两亏则目窍不荣，如《圣济总录》曰：“由肝肾气虚精血衰弱，不能上荣，故目盲而无所见也”，体现了肝肾两虚在青盲发病中的作用。(2)心脾两虚。心主血藏神，脾主运化升清，五脏六腑之精依赖脾气的运化升举和心气的推动运行而上注于目，心脾两虚，气血不足则目失所养而萎闭。(3)肝气郁结。肝开窍于目，肝的条达舒畅，对眼中玄府的通利有着不可忽视的影响，许多眼科大家在治疗眼疾中也重视肝郁的发病机理，如我国著名眼科学家陈达夫先生就特别强调肝郁在青盲发病中的重要性，并提出肝经玄府通畅，肝气上升，目有主宰，才能视物辨色。若肝气不畅，气机失调，玄府闭阻，神光无以发越，则目视不明。(4)脾肾阳虚。眼是反映机体有神的重要器官，而有神则依赖于脾肾功能的正常，肾为先天之源，脾是后天之本，肾气足以温脾，二者相互滋养，互为其用，才能对人体水谷精微的运化及脏腑器官的温煦起着协同作用。《审视瑶函.目为至宝论》中所言：“夫神光原于命门，通于胆，发于心，皆火之用事”，认为神光乃阳气升腾而产生，因脾肾阳虚导致目失温养，则玄府渐闭，神光遂没。(5)头眼部外伤或肿瘤压迫。外伤、肿瘤均可导致局部气血不畅，正所谓“气为血之帅，血为气之母”，气血不行则脉道瘀阻，引起玄府闭塞而神光泯灭。

总之，青盲的病因不外乎虚(肝肾亏损、心脾两虚、脾肾阳虚)、实(肝气郁结)、虚实夹杂(外伤、肿瘤)，其总病机不离玄府病变，其治疗亦多从玄府理论立足，结合临床以辨证论治。

4 基于开通玄府法论治青盲

《灵枢.大惑论》曰：“五脏六腑之精皆上注于目而为之精”，说明眼能视物辨色，维持其基本功能，是脏腑精气的作用，然五脏六腑之精能顺利到达目系，发挥其濡养作用，则有赖于玄府的畅通无阻，这也与梁凤鸣提出的：“目系有玄府，通神光入脑中，玄府通利则目视精明”的说法不谋而合[9]。若玄府闭塞，气血津液运行的道路不畅，目失脏腑之精的滋养，则神光渐没，直至盲无所见。临床上青盲的病因病机复杂多样，但玄府病变在其疾病的发生发展中占据主导地位，无论是因虚致病，还是因实致病，亦或是虚实夹杂所致，其最终发展都可导致玄府闭阻。因此，开通玄府必然成为青盲的首要治则。

王明杰教授在刘河间玄府理论的基础上结合自身临床实践和中医眼科治疗视力减退眼病的开通明目方法，提出了“眼科开通玄府明目八法”[10]。姚芳蔚、肖国士等眼科名家在谈到青盲的证治时，也强调了玄府郁闭的重要发病机制，同时也非常注重开通玄府法在青盲辨证论治中的应用[11]。因此，临床上针对青盲的不同病因采用辨证论治法予以同病异治，如因肝肾亏虚而致病者，多采用补虚开窍明目法，代表方如陈老的驻景丸加减方[12]，方中楮实子、菟丝子、枸杞子、茺蔚子既能补益肝肾，又能滋阴助阳，加之猪脊髓、木瓜疏通血脉，开玄府之通道，配合三七粉和麝香冲服，加强活血通络的作用，使血脉畅而玄府通，另此方亦可加细辛、僵蚕、地龙等直接开通玄府的药物，寓开通玄府于补益脏腑中，因此证型不仅是单纯的脏腑亏虚，仍存在玄府闭塞的因素，在治疗上需体现出补虚开窍明目的观念；因肝气郁结所致者，则以疏肝解郁明目法治之，代表方为逍遥散，临床上多用此方和间接开通玄府药物，如菊花、香附、青皮等加减以组经验方，疗效颇为显著，且方中用药多选取入肝经之品，以加强疏肝行气之效，此法也是眼科历来治法之要，是“目为肝窍学说”的具体体现；因外伤或肿瘤所致者，其病机多与气滞血瘀有关，可用活血化瘀明目法治之，代表方如《审视瑶函》的坠血明目饮，方中多用活血化瘀药，再佐以开窍通络药，体现出此法的核心用药观，即“行血为治目之纲”、“血行则脉畅”；若因气血不畅，玄府闭塞而致水湿停滞者，可于此方基础上加茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等利水渗湿以间接开通玄府的药物，玄府通畅则目中津液流通无阻，才能起到滋养目系的作用；除以上证型外，青盲亦有不少合并外感之症者，此时应以清热解郁、发散宣畅为主要治法，用药上可加防风、柴胡、决明子、夏枯草等，祛风解热以去除使玄府郁滞之外邪，为发散宣郁明目法、清热解郁明目法的具体应用。总之，开通玄府明目法应在辨证准确的基础上应用才能起到药到病除，玄府通，目系明的作用。

5 总结

青盲虽病因多样，病变机制也各有特点，但其基本病机与玄府郁闭密不可分，因而开通玄府法在青盲诊治中的运用也极为广泛，体现了玄府理论在实际运用中的指导意义，但在结合临床辨证论治的过程中，玄府理论也存在较多的局限性，特别是在眼科兼证和变证中。目前中医在不断地对玄府的病变机制进行探索、挖掘，未来玄府理论在临床的运用仍有很大的发展空间，尤其是在中医眼科学，因此对玄府理论的认识、发展和创新，还有待我们进一步研究发现。