刘海英教授以“火郁发之”理论调治特发性癫痫经验报道

李松伟，刘海英，李 晶

目前，临床对癫痫病因、发病机制的认识仍存在盲区，现将与遗传因素相关且需用分子生物学方法才能发现病因的癫痫和目前仍不清楚病因的癫痫统称为特发性癫痫[1]。特发性癫痫另一个特征是到目前为止，人类仍然没有发现其脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或生化异常。据《山东省癫痫流行病学调查研究》[2]示：335例癫痫病人中，59例病因不详，占17.61%；145例无明显原因，占43.28%；另外诱发因素中，疲劳、生气、情绪紧张居前3位，分别占28.7%、12.8%、12.5%，无明确诱因的其他类占17.0%，提示仍有部分病人无法查明确切病因。

现阶段西医对特发性癫痫治疗仍以抗癫痫药物(AEDs)为主。而长期以来单纯西药治疗存在着副作用大、药物抵抗、认知损伤等问题，33.5%的癫痫病人接受AEDs治疗后产生各种毒副作用[3]；25.3%的成人及13.4%的儿童癫痫病人对药物产生抵抗，成为难治性癫痫[4]，同时也存在由于焦虑、抑郁等共患病或认知损伤导致不能贯序药物治疗的人群。而中药配合中医特色疗法的治疗方案可以针对病人的气血盈虚、阴阳偏盛辨证论治，标新于降低发作频率、减少毒副作用、扶助正气等方面，弥补常规AEDs治疗不足之处。刘海英教授临床以“火郁发之”之法论治特发性癫痫，并针对病人的体质辨证论治，以中药汤剂配合中医特色疗法治疗，标新于降低发作频率、减少毒副作用、扶助正气等方面，弥补了常规抗癫痫药物治疗的不足之处，临证常获得满意疗效，现报道如下。

1 “火郁证”病机与癫痫发作

叶天士《临证指南医案》中云：“邪不解散，即谓之郁。”《赤水玄珠·郁证门》论郁也：“夫郁者，结滞不通畅之谓。”说明“火郁证”的主要特征为气机运行阻滞，升降出入失常。引起气机郁滞的原因主要有三方面[5]：一是情志不舒、忧郁悲伤、思虑过度而致气机郁滞；二是瘀血、痰饮、宿食、砂石、蛔虫等病理物质阻塞，或有湿邪阻滞，或有阴寒凝滞，或有外伤阻络等，皆可致气机郁滞；三是脏器虚弱，运行乏力而气机阻滞。王继第等[6]也认为引起郁、滞的病理因素皆可导致气机闭塞不通，气血运行不畅，即无形之火为有形之邪所阻隔，不能正常发越发散，致邪伏于里而成郁而化火之证。陈无择《三因极一病证方论·癫痫叙论》中云：“癫痫病者……使脏气不平，郁而生涎”指出多种因素导致脏气不平，神乱而病；《黄帝内经素问·卷二十一·六元正纪大论篇·第七十一》中云：“木发之郁……目不识人，善暴僵仆”；《素问·至真要大论》：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”提示气机不畅及继发的火热内生皆可导致癫痫的发作。

2 “火郁发之”的临床思路

《素问·六元正纪大论篇》中云：“郁之甚者，治之奈何？岐伯对曰：木郁达之，火郁发之。”《类经》中云：“发者，发越也。”火郁发之是以“发”为法，因势利导、透邪外出，泄去导致火郁的病理因素，使气机宣畅，邪不伏留、气机调达则正气自安。杨晓[7]在一项临床调研中总结了癫痫病人体质分布情况：124例癫痫病人中湿热质占20.2%，血瘀质占17.7%，痰湿质占13.7%，气郁质占8.9%，超过半数的癫痫病人都存在郁而化火的体质基础，故对于临床上不明原因的癫痫发作而常规AEDs控制不佳的癫痫病人以中医思维辨证论治，针对不同体质基础的癫痫病人选方用药，并加用因势利导、疏散郁结、宣发郁热之品，再针对病理基础兼以逐瘀、化痰、理气、燥湿等处理，往往可以取得理想的疗效。

3 典型病例

病例[1]，男，57岁。2018年1月19日因“发作性四肢抽搐、意识丧失2年，加重10 h”入院。病人2年前无明显原因及诱因突发意识丧失、四肢抽搐、两目上视、口吐白沫，发作持续约10 min后自行好转，入院诊断为症状性癫痫。病人两年来口服药物先后调整至丙戊酸钠缓释片(德巴金)0.75 g，每日2次；左乙拉西坦(开浦兰)1 000 mg，每日2次，每年发作2次或3次。否认脑血管病史及外伤史。查体：血压116/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖6.7 mmol/L；高级智能无明显异常，神经系统查体无阳性体征。舌红，苔腻微黄，脉弦滑。辅助检查：24 h长程脑电图示：异常脑电图：额部、中央部、顶部广泛节律慢化，无明显左右差及阵发性异常波。颅脑核磁共振(MRI)+头颈部磁共振血管造影(MRA)示：①颅脑MRI平扫未见明显异常，②左侧中耳乳突炎症，③符合轻度颅脑、颈部动脉粥样硬化MRA表现。胸部正侧位示：①老年性心肺，②主动脉硬化。腹部彩超示：左肾囊肿。化验示：三大常规、血生化、心肌酶谱、凝血四项、甲功三项、血清同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甲胎蛋白、肺肿瘤标志物结果正常范围。脑脊液(CSF)排查自身免疫性脑炎系列化验结果正常。丙戊酸钠血药浓度为50.2%(在正常值范围内)。发病前无外感、劳累、情绪波动、声光刺激及睡眠不足史。西医诊断：特发性癫痫；中医诊断：痫病、风痰闭阻证。结合病史及辅助检查，除外常见的皮质发育障碍、副肿瘤综合征、颅脑外伤、中枢神经系统感染、脑血管疾病、遗传代谢性疾病、神经变性疾病、寄生虫感染及继发性脑病等常见的继发性癫痫病因[1]。

按：刘海英教授认为，病人自发病以来口服丙戊酸钠血药浓度达标而不能完全控制发作，现考虑到长期应用丙戊酸钠可能导致低钠血症、高氨血症[8]、血小板减少症及肝毒性[9]、影响脂代谢及增加心脑血管疾病的风险[10]等副作用，暂不考虑增加剂量或联用其他AEDs；病人起病急骤，发作时口吐涎沫、气促痰鸣，舌质红、苔腻微黄、脉弦滑，可知病人以脾虚为本，不能运化水湿而痰涎壅盛，枢机不利而痰气交结，舌质红、苔腻微黄为化热之象，证属风痰闭阻而兼内有郁热，治法当熄风涤痰、开窍定痫，方以定痫丸合升降散加减：以定痫丸为本平肝熄风、豁痰开窍；合用升降散为发其郁热，取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，升降相协，寒热并用，补泄兼行，使内外通和而杂气之流毒顿消。整方如下：天麻12 g，石菖蒲20 g，远志18 g，陈皮12 g，姜半夏9 g，茯神20 g，茯苓20 g，丹参18 g，桃仁15 g，僵蚕6 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，酒大黄12 g，红曲6 g。住院期间同时配合艾灸疗法，艾灸神阙穴益气健脾以杜生痰之源。病人出院后每2周复诊，连续服药1年，2019年2月18日复诊行脑电图检查，示大致正常脑电图。至2019年5月3日未再发作癫痫。

病例[2]，男，33岁。2018年2月首次发作，症见意识不清、四肢强直、抽搐，口吐涎沫、咬伤嘴唇并呕吐胃内容物数次，就诊于潍坊市人民医院，行长程脑电图示：异常脑电图，慢波弥漫：50～150 μV θ、δ波，呈长短波出现。治疗后现服用丙戊酸钠缓释片(德巴金)0.5 g，每日2次；拉莫三嗪片(利必通)50 mg，每日1次口服。出院1个月后再次发作，2018年4月17日来诊，见面色晦暗、口苦、舌暗红、苔薄黄、脉弦数。西医诊断：特发性癫痫；中医诊断：痫病 痰火扰神证。

按：刘海英教授指出，《三因极一病证方论》中云：气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。病人痰气交阻于中焦，血气敛束不伸，脉管失其柔和之性，故脉来强硬而为弦；郁而化热，故见脉数、苔黄，温热之邪内灼脏腑而见舌质暗红。治以温胆汤合栀子豉汤化裁化痰清热化痰、开郁泻火：方中橘皮、半夏、生姜性辛温，以温化痰饮，即谓之温胆；枳实行气导滞，取义气顺则痰消；茯苓、甘草健脾和中渗湿，竹茹、菖蒲、甘松开胃土之郁，达醒脾化痰之效；以栀子、淡豆豉相伍，宣降相使，开壅散满而泄热；加用龙骨牡蛎重镇安神。 整方如下：清半夏12 g，竹茹12 g，枳实15 g，陈皮20 g，茯苓20 g，茯神20 g，炒栀子9 g，淡豆豉15 g，石菖蒲12 g，甘松9 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草6 g。联合德巴金、利必通同时服用，住院期间配合穴位贴敷疗法(吴茱萸末敷双侧涌泉穴，每小时1次)引火下行[11]，中药汤剂间断服用6个月，2018年10月复诊行脑电图检查示：轻度异常脑电图，复诊后停中药，截至2019年4月未发作癫痫，现从事装卸工作。

4 讨 论

目前临床中对于癫痫的诊疗手段尚有待发展，或是局限于对癫痫病因病机的认识，或是受制于操作层面的进展，部分癫痫病人无法查明病因，也未能实施有效治疗方案；同时存在单纯AEDs控制不佳的病人，而西药治疗中也存在着耐药、毒副作用、情志异常及认知障碍等问题。中医学对于治疗痫病各有一家之长，如《古今医鉴·五痫》中龚廷贤云：“夫痫者有五等，以应五脏……皆是痰迷心窍……治之不须分五，俱宜清火平肝，豁痰顺气。”《张氏医通·痫》中云：“痫证……治法要以补肾为本豁痰为标，随经见证用药。”《丹溪心法·痫》中朱震亨云：“寻火寻痰……有热者以凉药清其心，有痰者必用吐药”。朱丹溪主张消痰清热治痫等等。

刘海英教授以中药汤剂配合中医特色疗法治疗，在改善体质基础、减少发作等方面已取得确切疗效；当代数位名医在中医药诊疗癫痫方面多有建树[12-13]。近年来，现代药理学研究也证实了多味中药如柴胡、石菖蒲、姜黄、白芍、黄芩、茯苓等的抗癫痫机制[14]。

中医临床贵在辨证论治，中药汤剂配伍个体化差异大，临床中医师水平良莠不齐，这都限制了中药在抗癫痫临床应用中的推广和发展，下一步可以从中医体质与癫痫发病的相关性方面开展进一步研究，而公认的中医药疗效评估体系和中药与AEDs间的相互作用尚有待探索。