胆管导管内乳头状黏液性肿瘤1例

李 鑫，郑庆范，孙变银，张兴旺，孟子辉，鄂长勇*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.山西白求恩医院)

胆管导管内乳头状黏液性肿瘤(B-IPMN)是一种罕见的胆道肿瘤，为胆管内乳头状瘤(IPNB)的一种特殊病理类型，其临床主要特点为：胆管内乳头状肿物和大量的黏液分泌。临床上较为罕见，本文结合文献对1例胆管导管内乳头状黏液性肿瘤进行报道。

1 临床资料

患者男性，50岁，因“皮肤及巩膜黄染，伴皮肤瘙痒和尿色深黄2周”于2016年10月来我院进行就诊。入院超声提示：阻塞性肝左叶胆管、左右肝管及胆总管扩张。为了进一步明确诊断，行 MRCP 检查提示：肝左叶肝内胆管、左右肝管、肝总管扩张，待除外先天性胆管囊肿。实验室检查结果显示：总胆红素 50.33 μmol/L(参考范围:5.00-21.00 μmol/L)，直接胆红素 21.88 μmol/L(参考范围:0.00-3.40 μmol/L)，碱性磷酸酶 345.3 6IU/L(参考范围:30-120 IU/L)，AST 49.73 IU/L(参考范围:8.00-40.00IU/L)，ALT 100.92 UI/L(参考范围:5.00-40.00 IU/L)，CA19-9<2.00 IU/L(参考范围:0.10-39.00 IU/L)，CEA4.8 μg/L(参考范围:0.5-9.6 μg/L)。既往否认肝炎病史。通过应用抗炎保肝药物和利胆护肝药治疗后，患者的症状及实验室检查指标恢复正常，而胆管扩张没有缓解，没有证据显示胆管占位性病变。患者手术指征不明确，出院定期复查。在2016年12月，患者再次出现皮肤及巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，药物治疗后无缓解，来我院就诊。入院彩超提示：左肝管及肝外胆管内条索状物，继发肝左叶胆管扩张；肝实质损害(左叶显著)，不能排除肝内寄生虫或胆管占位性病变，但患者否认居住地是肝寄生虫病的流行地区。进一步行 MRCP 检查提示：肝左管内可见结节状充盈缺损，考虑左肝管结石继发肝内胆管、左右肝管、肝总管扩张可能性大。实验室检测显示：总胆红素 39.80 μmol/L，直接胆红素 18.25 μmol/L，碱性磷酸酶 233.57 IU/L，AST 43.32 IU/L，ALT 76.97 IU/L，CA19-9<2.00 IU/L，CEA1.0 μg/L。通过经皮经肝胆道引流术(PTBD)，引流液中含大量胶冻样物质，且胆汁分泌物的肿瘤标志物中癌胚抗原(CEA)>1500 μg/L 异常增高，CA19-9正常。因为胆汁中出现果冻样物质这一直接证据，该患者诊断为 B-IPMN，但不能排除恶变。通过核磁证实病变位于肝左叶胆管后，于2016年12月，对该患者进行了左半肝切除、胆囊切除和 T 管引流术。

剖腹手术后，在左叶肝实质触及肿物，未见肝内外转移。切开胆管可见大量黄色胶冻样物质从胆管内流出，考虑为胆管导管内乳头状肿瘤。术中快速病理提示：胆管上皮部分脱落，局部呈中度不典型性增生，切缘阴性。术中胆道镜检查：右肝管和肝总管内未见异常。考虑残留肿瘤的风险，术中留置 T 管。

肉眼可见：肝内胆管充满黏液、胆管壁可见若干黄色乳头状突起、肝内胆管扩张和胆管壁增厚。显微镜下，肿瘤细胞呈胆胰型形态，由嗜酸性细胞质的柱状细胞和圆形核组成；胆管上皮部分脱落，局部呈中度不典型性增生。免疫组化：CEA(+)、CK7(局灶+)、CK19(+)、 P53(NS)、Ki67(5%+)、Vim(-)、ER(-)、PR(-)。

术后恢复顺利，T 管引流正常，未见黏液样物质，7 天后出院。术后22月随访，行腹部CT检查，未见明显异常。

2 讨论

胆管导管内乳头状黏液性肿瘤起源于胆道上皮细胞罕见肿瘤，胆道寄生虫感染、胆道结石或原发性硬化性胆管炎可能与其发病相关，其恶变率约为64%-89%[1]。B-IPMN通常无明显临床表现，其症状与肿瘤的大小及生长位置有关。

对于B-IPMN的影像学检查，通常以腹部MRCP为首选，典型表现为肿瘤所在胆管局部充盈缺损，肿瘤所在位置的近端和远端胆管扩张。B-IPMN病理特点根据组织学和黏蛋白(MUC)的特征，目前定义了四种B-IPMN 亚型：胰胆型、肠型、胃型和嗜酸细胞型[2]。胰胆型由嗜酸性细胞质的柱状细胞和圆形核组成。这种类型的MUC1通常为阳性，而MUC为阴性。肠型类似于肠绒毛状上皮，上皮细胞一致表达MUC2和MUC5AC，但不表达 MUC1。胃型由类似于胃窝的柱状细胞组成，MUC5AC 为阳性，但MUC1和MUC2呈阴性。嗜酸细胞型由大量嗜酸性细胞质组成，持续表达MUC5AC，局部表达 MUC1 和/或MUC2。

结合本文病例笔者认为，该疾病诊断困难原因可能与以下几点有关；(1)该疾病发生率低，且临床上多为散发，不为临床医生所熟悉；(2)该疾病临床症状不典型，症状与肿瘤的大小及生长部位相关；(3)该疾病需与先天性胆管扩展及胆管阴性结石鉴别，难度较大。

目前，对于B-IPMN治疗尚无统一标准，手术干预仍是治疗的首选，包括胰十二指肠切除术、半肝切除术、胆管切除术、节段性肝切除术和肝移植。在本个案中，患者除了进行左半肝切除和胆囊切除之外，独特之处在于术中留了 T 管。T 管的意义在于，可以发现术后肿瘤是否残留，肿瘤残留是因为病变体积小易遗漏；并且如果肿瘤残留，通过胆道镜可以用深层电烧灼和氩离子束凝固来破坏病变。B-IPMN 患者总体生存率优于胆管细胞癌患者，诊断后平均生存率为62个月[3]。Jung G 等发现切缘阴性比切缘阳性的有更好的生存时间。因此，术中胆管残端冰冻切片来确定手术切缘是否为阴性是十分重要的，局部淋巴结切除术也应进行。Flavio G.Rocha[4]发现与较差中位生存时间相关的因素包括肿瘤浸润的存在和深度、肿瘤是否阴性切除、MUC1 和 CEA 表达。总而言之，CEA 在 B-IPMN 的疾病管理中可能具有重要的临床价值。

总之，B-IPMN是一种罕见的胆道实体肿瘤。完整切除肿瘤与良好的生存率有关，即使是恶性B-IPMN患者也是如此。