新冠肺炎疫情下院内会诊的防护措施及建议

2020-01-10徐宗洲

中国合理用药探索 2020年4期

魏敏，徐宗洲，李强

(1 湖北省咸丰县人民医院妇科，恩施州 445600；2 华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030)

2020年2月8日，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”。2020年2月12日，世界卫生组织(WHO)将其命名为2019冠状病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]。国家卫生健康委员会发布2020年第1号公告，将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施[2]。目前，新型冠状病毒(nCoV-19)确认的传播途径主要是飞沫传播和密切接触。最新研究表明，nCoV-19的基本传染数(R0)为3.77，显示COVID-19具有非常高的传播效率[3]。截至2月26日，我国湖北境内累计确诊COVID-19病例6万多例，累计死亡2000多例，有疑似病例4000多例，仅恩施州确诊就达251例，目前咸丰县已累计死亡3例。COVID-19的潜伏期一般为1～14天，大多为3～7天，目前发现最长潜伏期为24天[4]。来自武汉大学中南医院的流行病学调查发现[5]，院内感染COVID-19病例占该组138例确诊病例的41.3%(57/138)，其中医务人员40人，占29%(40/138)，临床医师在诊疗过程中存在巨大的职业暴露风险。

笔者从事妇科专业，疫情期间值班时常会遇到院内其他科并发妇科疾病患者要求到我科会诊的情形。2020年2月20日，1例其他科合并妇科疾病患者要求会诊的情况再次出现，本次会诊的患者家属当时为疑似病例而后转为确诊病例。笔者就会诊这一例患者时防护措施不足，导致会诊医护人员全部补救隔离的局面为例，从这一病例介绍出发，提出一些如何在院内会诊时做好防护的措施，以供参考。

1 病例介绍

患者熊某，女，53岁，因“间断便血、乏力20余年”于2020年2月18日20时49分在患者女儿陪护下入住咸丰县人民医院消化内科。入院治疗过程中，因发现会阴部有包块，于2月20日请妇科会诊，2月20日15时17分，患者女儿陪同患者(均佩戴护理口罩)自行来到住院部妇科面对面近距离(约0.5 m)咨询护士及会诊的医生，经专科检查考虑为前庭大腺囊肿，嘱其先诊治内科疾病。会诊医生和护士接诊该患者及家属过程中均未按照疑似病例做三级防护，仅仅穿戴平常的工作服、医用外科口罩及帽子。会诊医生已经从会诊病例信息上获悉患者女儿1月8日于温州返回咸丰家中，途中经停武汉站，且患者女儿已于2月19日行血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)检测以及肺部CT检查，未发现肺部病变，2月20日上午11时咽拭子排查nCoV-19核酸检测至下午会诊时结果未出。2月20日23时接到公共卫生科电话，患者陪护者(患者女儿)nCoV-19核酸检测阳性，立即将与其密切接触者(包括熊某、消化内科全体医护人员、妇科会诊医生及妇科当班护士、会诊当时妇科接诊的稽留流产患者)送至隔离病区医学隔离观察。后补充疫区接触史：患者儿子1月8日于汉阳返回咸丰家中，返回后兄妹一直与其母亲居家，至患者住院当日二人均未诉不适。同时，由县疾控中心工作人员反向调查患者儿子的身体状况，对其筛查了血常规、CRP、胸部CT未发现异常，其nCoV-19核酸检测为弱阳性，之后连续2天复测2次均为阴性，已居家隔离14天，无异常。患者陪护者(患者女儿)送至隔离病区单间隔离，观察期间仍无咳嗽、乏力、发热等症状，给予中药抗病毒治疗。2月21日对患者陪护者(患者女儿)做了第二次nCoV-19核酸检测，结果为弱阳性；2月22日做了第三次nCoV-19核酸检测，结果仍为弱阳性；2月25日第四次nCoV-19核酸检测，结果为阴性；2月26日第五次nCoV-19核酸检测，结果为阴性。目前，患者陪护者(患者女儿)仍在居家隔离观察中，与其密切接触者均未发现异常，3月6日均已开始居家隔离14天观察。

2 医护人员防护措施

以上院内会诊防护及诊治流程中防护措施不到位，造成大批医务人员隔离，以致相对不足的医疗资源形势更加严峻。我们吸取经验教训，查阅文献及国家卫生健康委员会制定的防护原则，建议原则上普通会诊可待疫情过后再处理，会诊医生评估实属需要紧急处理的会诊可参照以下流程处理。

2.1 会诊前评估

因nCoV-19感染早期或者轻度感染的患者，绝大多数可能无症状或症状轻微，因此建议医护人员把所有急诊患者视为潜在的疑似患者，采取二级或三级防护。基于国家卫生健康委员会制定的防护标准和分级，患者血液、体液、分泌物(不包括汗液)、黏膜和非完整皮肤均可能含有感染性因子，医护人员必须采取措施隔离接触、飞沫和空气等，并评估暴露风险，选择不同级别的防护用品[6]。患者和家属均应提前佩戴好口罩再就诊，限制一名固定家属陪同[7]。陪护家属需常规筛查血常规、CRP、胸部CT。若检查结果异常，需请呼吸内科及时会诊协助诊疗。

会诊医师接到会诊申请后，需第一时间核查患者及家属的流行病学史、相关筛查结果是否正常。非急诊患者，待患者及家属nCoV-19排查结果出来后再行会诊，快速评估患者是否为COVID-19患者或疑似患者，对CT提示为病毒性肺炎和(或)nCoV-19核酸为阳性的患者，一旦发现阳性病例，应直接收治在感染科病房，妇产科派专人协助处理[8]。对急诊患者，做好三级防护准备，并注意询问除了妇科相关急诊病情外，尤其是流行病学问诊包括患者及家属(14天内有无密切接触者有发热或疫区个人史)，进行体格检查，胸部CT检查可疑阳性或者阳性的患者行咽拭子排查常见呼吸道感染病原体和nCoV-19核酸检测。

对于可疑阳性或者阳性的患者均应单人单间病房隔离。在科室病房条件允许的情况下，也可对所有住院患者实行单人单间病房收治。

为避免陪护人员导致的病毒扩散，患者入院后签署患者陪护人员离院告知书，告知患者家属不能留陪，如患者病情发生变化或治疗方案更改，医务人员将通过短信、电话、微信等方式和患者家属联系告知。患者住院期间护理及生活全由医护人员及医院后勤人员协调安排妥当。

2.2 会诊接诊

首先，避免患者自行到其他科会诊，减少人员流动。其次，会诊过程做到一医生对一患者的处理，避免不必要的人员接触。

医务人员会诊检查时，严格执行标准预防和分级防护，按防护用品说明书及国家卫生健康委员会要求执行防护，规范穿、脱、一次性使用等[9]。对于可疑阳性或者阳性的隔离患者做好三级防护；对于非新冠肺炎患者会诊，做好二级防护措施；对于患者刚入院(其家属暂未离院)时的急诊，医务人员需按三级防护处理，此后需严密追踪患者家属的血常规、CRP、CT检查结果及必要时的nCoV-19核酸检测结果，以便及时防控疫情。

2.3 会诊后的诊疗方案

对于会诊过程中发现会诊患者存在以下流行病学史之一：① 发病前14天内有武汉市级周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。② 发病前14天内与nCoV-19感染者(核酸检测阳性者)有接触史。③ 发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。④ 聚集性发病[14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和(或)呼吸道症状的病例]。并且，合并以下临床表现任意2条：① 发热和(或)呼吸道症状。② 胸部CT具有COVID-19特征。③ 发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

符合以上条件的患者则按疑似病例处理。应当立即进行单人间隔离治疗，院内专家会诊或主治医师会诊，仍考虑疑似病例，在2 h内进行网络直报，并采集标本进行nCoV-19核酸检测，同时确保在转运安全的前提下，立即将疑似病例转运至定点医院。与nCoV-19感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行nCoV-19病原学检测。连续2次nCoV-19核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)且发病7天后nCoV-19特异性抗体IgM和IgG仍为阴性者，可排除疑似病例诊断。疑似病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室[10]。